Prescripción más segura - Ensayo de una intervención con Educación, Informática, e incentivos financieros.

N Engl J Med, 17 de marzo de 2016

Antecedentes

La prescripción de alto riesgo y las complicaciones prevenibles relacionadas con los fármacos son comunes en atención primaria. Se evalúa si las tasas de prescripción de alto riesgo por médicos de atención primaria y los resultados clínicos relacionados se reducirían en una intervención compleja.

Métodos

En este ensayo aleatorio por conglomerados  y de diseño en cuña (stepped-wedge* ) realizado en Tayside, Escocia, se asignó al azar los centros de atención primaria a diferentes fechas de inicio de una intervención de 48 semanas que comprendía educación profesional, informática para facilitar la revisión e incentivos financieros para centros, para revisar las cartillas de pacientes que evaluar la idoneidad. La variable  primaria fue la exposición a nivel de paciente a cualquiera de las nueve medidas de prescripción de alto riesgo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o agentes antiplaquetarios seleccionados (por ejemplo, prescripción de AINE en un paciente con enfermedad renal crónica o coprescripción de un AINE y un anticoagulante oral sin gastroprotección). Los resultados secundarios preespecificados incluyeron la incidencia de ingresos hospitalarios relacionados. Los análisis de los datos se realizaron de acuerdo con el principio de intención de tratar, con el uso de modelos de efectos mixtos para tener en cuenta para el agrupamiento de los datos.

Resultados

Se aleatorizaron un total de 34 prácticas, de las cuales 33 completaron el estudio. Los datos se analizaron para 33.334 pacientes de riesgo para uno o más puntos en el período previo a la intervención y para 33.060 en riesgo para uno o más puntos en el período de intervención. La prescripción de alto riesgo se redujo significativamente, desde una tasa del 3,7% (1.102 de 29.537 pacientes en situación de riesgo) inmediatamente antes de la intervención hasta el 2,2% (674 de 30.187) al final de la intervención (OR ajustado: 0,63; 95% intervalo de confianza [IC], 0,57 a la 0,68; p menor 0,001). La tasa de ingresos hospitalarios por úlcera gastrointestinal o sangrado se redujo significativamente desde el periodo previo a la intervención para el período de intervención (de 55,7 a 37,0 admisiones por personas-10.000; razón de tasas, 0,66; IC del 95%, 0,51 a 0,86; p = 0,002) , al igual que la tasa de ingresos por insuficiencia cardíaca (de 707,7 a 513,5 admisiones por personas-10.000; razón de tasas, 0,73; IC del 95%, 0,56 a 0,95; P = 0,02), pero no los ingresos por insuficiencia renal aguda (101,9 y 86,0 ingresos por 10.000 personas-año, respectivamente; razón de tasas, 0,84; IC del 95%, 0,68 a 1,09; P = 0,19).

Conclusiones

Una intervención compleja que combina la educación profesional, la informática, y los incentivos financieros redujo la tasa de prescripción de alto riesgo de los medicamentos antiplaquetarios y antiinflamatorios no esteroideos y puede haber mejorado los resultados clínicos.

El trabajo


Dreischulte, T., P. Donnan, A. Grant, A. Hapca, C. McCowan and B. Guthrie . "Safer Prescribing - A Trial of Education, Informatics, and Financial Incentives." N Engl J Med 2016 374(11): 1053-1064.

En http://bit.ly/22ukPGG


* en este tipo de diseño los grupos reciben la intervención en diferentes momentos y hacen de grupos control cuando no la reciben

El médico competente: 12 competencias básicas para la prescripción segura

Lum E, Mitchell C, Coombes I.  
The competent prescriber: 12 core competencies for safe prescribing
Aust Prescr 2013;36:13-6



Febrero de 2013

Resumen

Los errores de prescripción siguen siendo una causa importante de daño al paciente. La prescripción segura no se trata sólo acerca de cómo escribir una receta, sino que implica muchos pasos cognitivos y de toma de decisiones.

Se necesita un conjunto de competencias de prescripción nacionales de todos los prescriptores (incluidos los no médicos) para orientar la educación y los programas de formación, la evaluación y la acreditación de los profesionales individuales.

Hemos identificado 12 competencias básicas para una prescripción segura que involucra las cuatro etapas del proceso de prescripción - recopilación de información, toma de decisiones clínicas, comunicación y seguimiento y revisión.

Estas competencias básicas, así como sus objetivos de aprendizaje y métodos de evaluación, proporcionan un punto de partida útil para la enseñanza de una prescripción segura y eficaz.


4 etapas de las prescripción ( A,B,C y D)y 12 competencias básicas para la prescripción segura


A Recopilación de información

Habilidad de reunir información adecuada y conocimiento sobre el paciente.

1. Historia clínica

2. Anamnesis farmacológica. Revisar antecedentes de tratamientos previos o concomitantes

3. Examen físico más detenido o exámenes complementarios si fuese necesario

4. Identificar factores presentes y pasados que pusieran en riesgo la adherencia



B. Toma de decisión

Decisión clínica compartida con el paciente o cuidador , para mejorar la adherencia.


5. Diagnóstico adecuado, prescripción individualizada

6. Conocimientos farmacoterapéuticos

7. Existencia de tratamientos curativos o paliativos

8. Valoración de posibles contraindicaciones, interacciones, etc

9. Selección de los medicamentos más adecuados, vía y forma de administración, dosis, pauta y duración



C. Comunicación de la prescripción
comprensible, clara, justificada y razonable para evitar el rechazo del tratamiento

10. Dirigida al paciente

11. Dirigida a otros profesionales sanitarios implicados



D. Seguimiento y revisión del tratamiento (eficacia y seguridad)
para detectar necesidades de cambios y/o ajustes de dosis

12. Signos y síntomas, adherencia al tratamiento, resultados en el paciente



Artículo completo en: http://bit.ly/V5jbrZ

Laporte JR, Bosch M. Crisis y política de medicamentos.

Laporte JR, Bosch M. Crisis y política de medicamentos. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.03.006
disponible en http://bit.ly/MAC-cris

un editorial de Joan Ramón Laporte y Montserrat Bosh a propósto de la crisis sanitaria que se vive en España y algunas medidas que podrían contribuir al uso "saludable" de los medicamentosç
alguno de los tópicos  que fueran tratados en el  Butlletti Groc  "Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis".  2011;24:5-12

compartimos algunas de las conclusiones, debidamente justificado en el texto actual y previos   

• El sistema de salud debería seleccionar los medicamentos más idóneos con procedimientos públicos y transparentes.
• Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.
• Se debe prohibir la promoción comercial en los centros del SNS, bajo cualquier forma. Sus contenidos en la que se realice fuera de los centros del SNS deberían estar sometidos a un control estricto.
• La formación continuada promovida directa o indirectamente por la industria farmacéutica no debe ser acreditada por el SNS ni por la OMC u organizaciones similares.
• El SNS debería contar con un sistema propio y autónomo de información sobre medicamentos y terapéutica.
• Las prioridades de investigación en farmacología y terapéutica del SNS no son el desarrollo de nuevos fármacos, sino la comprobación de que la eficacia se traduce en efectividad en la práctica clínica. El SNS y cada uno de sus centros deben comprobar y evaluar de manera continuada y sistemática los resultados obtenidos con los medicamentos, en términos de efectos bene.ciosos y de patología iatrogénica.
• Se deberían constituir en todas las áreas o regiones sanitarias comités farmacoterapéuticos, integrados y liderados por médicos, que establezcan protocolos terapéuticos, seleccionen los medicamentos más adecuados, organicen la formación continuada de sus profesionales, coordinen la continuidad asistencial entre atención primaria y hospitales y estimulen la evaluación de los efectos terapéuticos y la farmacovigilancia. Estas tareas de selección, seguimiento y apoyo deben promover la participación activa y la confianza con los clínicos.
• Se deben instaurar y aplicar normas para evitar los conflictos de intereses de los profesionales que trabajan para el SNS así como de las sociedades científicas.

El caso Dabigatrán como recordatorio de los riesgos de adoptar rápidamente los nuevos fármacos aprobados

Anticoagulante pierde su brillo

Las alertas de seguridad para el anticoagulante dabigatrán de Boehringer Ingelheim deben servir como un recordatorio sobre los riesgos de adoptar rápidamente los nuevos fármacos aprobados.
La aprobación de dabigatrán por la FDA para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular en octubre de 2010, fue un acontecimiento decisivo para los cardiólogos, que marcó el fin de una búsqueda por 50 años de un reemplazo para la warfarina, un fármaco ampliamente utilizado pero de difícil dosificación. Fue la promesa de una nueva era en la terapia anticoagulante.
El fármaco fue adoptado rápidamente y así se encamino para convertirse en un blockbuster, pero una serie de alertas de seguridad, incluida la reciente información que sugiere que el medicamento eleva el riesgo de ataques cardíacos, disminuyó el entusiasmo por este inhibidor directo de la trombina.
"Dado el uso generalizado del fármaco, estas señales tienen que ser tomadas en serio", dice Steven Nissen, cardiólogo de la Clínica Cleveland, EE.UU., y miembro del panel asesor de la FDA que recomendó por unanimidad la aprobación de dabigatrán. Pero por ahora, añade, se necesita un nuevo análisis riesgo/beneficio, que más que una sesión de la decisión de la cadera. " observar, esperar, estudiar y revisar es el enfoque adecuado."

El golpe más reciente proviene de un metanálisis publicado en la revista Archives of Internal Medicine, que sugiere que el fármaco se asocia con un aumento de eventos coronarios agudos. Los cardiólogos Ken Uchino y Adrian Hernandez, agruparon los resultados de siete ensayos controlados aleatorizados del fármaco versus diferentes comparadores y encontraron que los pacientes tratados con dabigatrán tenían un riesgo 27 a 33% más alto de infarto de miocardio.
 "Esto nos recuerda que tenemos que tener el riesgo de infarto de miocardio en cuenta a la hora de usar el fármco", dice Uchino. El primer informe de los datos del estudio RE-LY, publicado en 2009 en el New England Journal of Medicine, que allanó el camino para la aprobación del medicamento, sugirieron del mismo modo que el dabigatrán se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio, aunque este resultado perdió significación estadística cuando se incluyeron en el análisis datos adicionales . A pesar del nuevo recordatorio de la potencial cardiotoxicidad , Uchino añade que la diferencia en el riesgo absoluto (0.14 -0 · 17%) de infarto de miocardio sigue siendo pequeño y el balance riesgo/ beneficio global del fármaco parece seguir siendo beneficioso.
El año pasado, el fármaco enfrentó vientos en contra, con los estudios de casos que pusieron de relieve la necesidad de tomar precauciones cuando se utiliza en pacientes de edad avanzada, que se encuentran entre los más propensos a sufrir de aumento de las hemorragias asociadas con los anticoagulantes. Un revés más grande llego cuando los reguladores de Australia, Japón y Europa advirtieron a los médicos de los efectos adversos graves relacionados con el sangrado. La FDA hizo lo propio en diciembre de 2011, señalando que se está investigando la incidencia de hemorragias graves y mortales.

Mori Krantz, del Denver Health Medical Center, CO, EE.UU., señala que no afecta sus hábitos de prescripción. "La joya ha perdido su brillo, pero sigue siendo una joya", dice. Krantz que también forma parte del panel asesor de la FDA para medicamentos cardiovasculares. A pesar de estas y otras cuestiones de seguridad, los datos aún no afectaron la prescripción del fármaco.

Boehringer Ingelheim, por supuesto, está detrás de sus medicamentos. Un nuevo análisis de los datos de RE-LY se centra en el infarto de miocardio, publicado en Circulation solamente unos días antes del metanálisis de Uchino, no encontró un aumento en la incidencia de los eventos isquémicos. La compañía también dice que ha completado un metanálisis más amplio que muestra que el medicamento es seguro, que tiene previsto presentar para su revisión a finales de este año. Con respecto a los avisos regulatorios en relación al sangrado grave, la incidencia "sigue siendo inferior al que cabría esperar a partir de los resultados observados en el ensayo pivotal RE-LY ", dice Reinhard Malin, portavoz de Boehringer Ingelheim.

Mientras que Boehringer Ingelheim y los reguladores profundizan en la investigación de los datos, las cuestiones planteadas por los alertas de seguridad son un impulso para la competencia de desarrolladores de medicamentos, que poseen anticoagulantes de su propia cosecha. El año pasado, la FDA y la Agencia Europea del Medicamento aprobaron el inhibidor del factor Xa, rivaroxaban (Bayer) para prevenir ACV en pacientes con fibrilación auricular y el inhibidor el factor Xa, apixaban (Bristol-Myers Squibb y Pfizer)que también produjo resultados prometedores en los ensayos clínicos, y se ha presentado para la revisión de las agencias reguladoras, tanto en los EE.UU. y Europa.

Dada la dinámica establecida, Nissen enfatiza un llamado  general de precaución en los anticoagulantes nuevos. "He estado en este negocio el tiempo suficiente para saber que cuando sale un nuevo medicamento, hay que incorporarlo poco a poco", dice Nissen. "puede descubrir cosas nuevas sobre lo que nadie sabía cuando fue aprobada."




articulo original
Asher Mullard .Anticoagulant loses its lustre Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):301. http://bit.ly/AuadPF

Butlletí groc: Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis

Estimadas y estimados


espectacular numero doble Vol. 24, n.º 2 y 3 (abril - junio 2011 y julio - septiembre 2011)
con la siguiente introducción
“---Vivimos época de crisis, recortes, baja de moral e incertidumbre sobre el futuro profesional personal y sobre el futuro del sistema de salud.

La crisis económica determina que el estado disponga de menos recursos, también para el sistema de salud. Para paliar la situación se pueden hacer dos cosas: o bien se incrementan los ingresos (aumentando el gasto del estado en sanidad, la carga impositiva para ponerla al nivel de la media de la UE, los copagos sobre medicamentos o imponiendo nuevas tasas), o bien se reduce el gasto.

En Cataluña el gasto en medicamentos equivale a un 25 a 30% del gasto público en salud. Esta proporción es considerablemente más alta que las de los países de nuestro entorno. Por otro lado, datos recientes indican que España es el segundo o tercer consumidor mundial de medicamentos, en cantidades por habitante.

En este número nos preguntamos si un uso más saludable y prudente de los medicamentos puede producir ahorros que permitan evitar o minimizar los recortes en otros capítulos, como personal y ciertas prestaciones asistenciales….”

así el número recorre y enmarca los tópicos de la prescripción razonada, el gasto, los equivalentes farmacológicos y terapéuticos , los medicamentos genéricos, las nuevas estrategias de la IF con “ medicamentos que ni curen ni maten”, la propuesta de reorientación de la prescripción razonada a la saludable ( también en el marco de los “Principios para una prescripción más prudente de medicamentos” de Schiff, tomados como punto de partida –no de llegada- por la iniciativa de profesionales españoles) para finalmente realizar una serie de propuestas :

“...
Las autoridades sanitarias deberían crear un contexto adecuado para la prescripción saludable.
• El sistema de salud tiene que seleccionar los medicamentos más idóneos con procedimientos públicos y transparentes.
(Nos parece que el SMC escocés es el ejemplo más realista de este modelo).
• Los precios de los nuevos medicamentos y su financiación a cargo del SNS deberían tener relación con su valor terapéutico.
• La promoción comercial en los centros del sistema de salud tendría que estar prohibida. Sus contenidos fuera del sistema de salud deberían estar sometidos a un control estricto.
• La industria farmacéutica no tendría que organizar ni realizar actividades de formación continuada de los profesionales. En todo caso, la formación ofrecida por la industria no debería estar acreditada.
• El SNS debería contar con un sistema propio de información sobre medicamentos y terapéutica. El conjunto del SNS y cada uno de sus centros deberían comprobar y evaluar de manera continuada y sistemática los resultados obtenidos con los medicamentos, en términos de efectos beneficiosos y efectos indeseados.
• Se deberían constituir en todas las áreas o regiones sanitarias Comités Farmacoterapéuticos, integrados y liderados por los profesionales, que:
- elaboren protocolos terapéuticos,
- seleccionen los medicamentos más adecuados,
- organicen la formación continuada de sus profesionales,
- coordinen la continuidad asistencial entre atención primaria y hospitales (prescripción inducida y otros problemas) y
- estimulen la evaluación de los efectos terapéuticos y los efectos indeseados (farmacovigilancia).
....”

el número disponible en
http://www.icf.uab.es/es/pdf/informacio/bg/bg242-3.11e.pdf


felicidades por un excelente número que recoge el sentir de muchos de los que de una u otra forma estamos en esto.

Prescripción conservadora II

Al igual que en el articulo previo  (Ver comentario a Schiff GD, Galanter WL. Promoting more conservative prescribing. JAMA 2009;301:865-7, en “Promoviendo una prescripción más conservadora o como pensar más allá de la prescripción.” http://medicamentos-comunidad.blogspot.com/2009/03/promoviendo-una-prescripcion-mas.html se propone una serie de principios, basados en los resultados de estudios recientes en los que se han demostrado problemas con fármacos ampliamente prescritos.

Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ.

Principles of conservative prescribing.

Arch Intern Med 2011;171:1433-40. 

Published online June 13, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.256

“....En sus esfuerzos por aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, es que a menudo recurrimos a los medicamentos.

Los medicamentos son la terapéutica médica que se implementa con mayor frecuencia, más del 60% de las personas menores de 65 años reciben una receta de medicamentos cada año. 

A menudo es imposible  para pacientes y también  para médicos, imaginar el fin de una consulta, sin una receta de medicamentos .

Y tambien para gran cantidad de médicos, es igualmente inimaginable, no utilizar el medicamento más “actualizado”  tratando de  hacer lo correcto para el paciente.

Este deseo de ayudar a los pacientes con el último  y "mejor”  fármaco  es congruente con los mensajes  e intereses de la industria farmacéutica, pero hay un paradigma alternativo que representa un cambio radical en las actitudes y comportamientos prescriptivos.

Irónicamente, el término que creemos que mejor describe este paradigma es “prescripción conservadora” .

Otros han usado términos como sano escepticismo, prescripción más prudente y racional, cuidadosa o atenta. Creemos que el término prescripción conservadora implica una visión que va más allá del tan repetido “primero no hacer daño”...”

Los principios se agrupan en seis categorías:

1) Pensar más allá de los fármacos.
2) Practicar una prescripción más estratégica.
3) Aumentar la vigilancia de los efectos adversos.
4) Cautela y escepticismo con los nuevos medicamentos.
5) Compartir los objetivos con los pacientes.
6) Dar mayor peso a los efectos a largo plazo.

Categoría	principio
1) Pensar más allá de los fármacos:	1) Buscar alternativas de tratamiento no farmacológico (ejercicio, fisioterapia, modificación de la dieta, dejar de fumar, ortopedia o cirugía, por ejemplo en el tratamiento inicial de situaciones tan frecuentes como hipertensión arterial, diabetes, insomnio, dorsalgia o lumbalgia, artritis y dolor de cabeza).  2) Pensar en las posibles causas subyacentes, de problemas de salud potencialmente tratables (por ej., la hipercolesterolemia puede ser debida a hipertiroidismo, la impotencia a conflictos matrimoniales, problema de la hipófisis, diabetes o fármacos, la artralgia a osteomalacia o a un problema laboral, en ocasiones a su vez por enfermedad celíaca), en lugar de simplemente tratar los síntomas con un medicamento. 3) Considerar la prevención desde el comienzo del tratamiento en lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas o la enfermedad avanzada (por ej., aunque la metformina puede retrasar la diabetes de tipo 2, son más eficaces ello las modificaciones de hábitos y estilo de vida). 4) Siempre que sea posible, utilizar el paso del tiempo como una prueba diagnóstica y terapéutica , sobre todo frente a situaciones de salud  autolimitadas (rinosinusitis, otitis media con derrame, cáncer de próstata, recaída de cáncer de ovario, dorsalgia o varios tipos de cáncer hematológico).
2) Practicar una prescripción más estratégica	5) Usar solo un número limitado y aprender a usarlos bien. 6) Evitar el cambio frecuente de nuevos medicamentos sin razones claras y convincentes basadas en la evidencia 7) ser escéptico en la individualización del tratamiento, que  también puede ser clave ,  para fomentar un uso no científica en indicaciones no autorizadas (excepto  en determinadas circunstancias donde puede significar un plus) 8) Siempre que sea posible, comenzar el tratamiento sólo con  un fármaco a la vez.
3) Mantener una vigilancia reforzada de los efectos adversos	9) Se debe considerar siempre la posibilidad de un efecto adverso, ante la aparición de cualquier nuevo problema en un paciente que tome un medicamento. Conozca bien los efectos adversos de los fármacos que prescribe. 10) Educar a los pacientes sobre posibles efectos adversos para asegurar que se reconocen lo antes posible 11) Estar alerta ante datos que indiquen que estás tratando o promoviendo  síntomas de abstinencia  (uso crónico de analgésicos y otros fármacos que, favorece las cefaleas; los inhibidores de la bomba de protones  y la hiperacidez de rebote en personas sanas; recaída de síntomas cuando se suspenden los ISRS).
4) Cautela  y escepticismo frente a los nuevos medicamentos	12) Aprender y buscar  sobre nuevos medicamentos y nuevas indicaciones,  en  fuentes confiables e independientes (evitar los visitadores médicos, expertos con conflictos de intereses y otras fuentes de la industria farmacéutica.) 13) No precipitarse en el uso de fármacos de recientemente  comercializados. 14) Tener una actitud escéptica en relación con las variables subrogadas. Asegurarse de que el medicamento mejora variables clínicas relevantes centrados en el paciente en lugar de simplemente tratar o enmascarar una variable subrogada. 15) Evitar las  indicaciones extrapoladas de los estudios sin estar basadas en la evidencia. 16) No dejarse seducir por una elegante farmacología molecular  o fisiología del fármaco. 17) tener cuidado con la publicación selectiva de resultados de ensayos clínicos.
5)Compartir los objetivos con los pacientes	18) No sucumbir automáticamente o sin sentido a los pedidos de medicamentos de los pacientes, especialmente si los conocieron por la publicidad. 19) Evitar añadir nuevos medicamento y considerar la posibilidad de falta de adherencia al tratamiento ante problemas refractarios. 20) Evitar la repetición de tratamientos que no dieron los resultados esperados en ocasiones anteriores, o que causaron una reacción adversa 21) Suspender el tratamiento con medicamentos que ya no son necesarios o que ya no tienen eficacia. 22) Respetar las reservas de los pacientes con los medicamentos.
6) Considerar el impacto del tratamiento a largo plazo y en sentido amplio	23) Pensar más allá de los efectos beneficiosos a corto plazo de los fármacos, y tener en cuenta los beneficios y los riesgos a largo plazo. (debe considerarse que hay fármacos cuyo efecto es temporal y  que tienen una alta tasa de recurrencia, como los utilizados en la onicomicosis. 24) Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y cambios que puedan hacer más seguros tanto la prescripción, como el uso de medicamentos.

Promoviendo una prescripción más conservadora

o como pensar más allá de la prescripción


Aunque los programas curriculares y las revistas especializadas están llenas de información de medicamentos, no se ha encontrado aún, una sistemática educativa efectiva para asegurar que los prescriptores adquieran habilidades a largo plazo . La Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC, por sus siglas en inglés) recientemente publicó dos informes donde se apena por el estado actual de la enseñanza de la farmacología y muestra su preocupación por la enorme influencia de la industria en todos los niveles de la educación médica.


Este artículo publicado a fines de febrero ofrece 24 principios que deberían guiar el pensamiento sobre la terapéutica farmacológica. Los autores nos alertan que no creen que se constituya como el antídoto definitivo ni total, a los numerosos factores que contribuyen a una prescripción subóptima de medicamentos. Sin embargo, y sobre la base de su experiencia en la educación de médicos, farmacéuticos y estudiantes de medicina, piensan que estos pasos son fundamentales para enseñar a los cínicos cómo desarrollar excelentes competencias para la prescripción, a pesar de que estos fundamentos están ausentes o casi en la educación médica y farmacéutica de pregrado.


Uno de los informes de la AAMC insistía en ampliar la formación sobre los "factores que hacen que cada paciente sea único": farmacología y farmacocinética, dosificación, regulación y normativa sobre prescripción, interacciones farmacológicas y reacciones adversas a medicamentos, así como uso de fuentes de información sobre medicamentos. Sin embargo, también se debe formar a los prescriptores sobre una serie de competencias y actitudes que les ayudarán a abordar los mensajes sobre medicamentos de manera más crítica, sobre todo los que se refieren a los nuevos medicamentos.


Es necesario desarrollar en el prescriptor una actitud más escéptica sobre el uso de fármacos. este escepticismo debe basarse en ejemplos históricos y actuales, como los referentes a la talidomida, la fenfluramina-fentermina o el rofecoxib. Es necesario reconocer que los nuevos medicamentos son evaluados en números limitados de pacientes con escasa comorbididad, generalmente durante un tiempo relativamente corto. Es necesario ser consciente de las preocupantes revelaciones sobre las distorsiones informativas de la promoción de medicamentos.


Principios para una prescripción más prudente


Los 25 principios se agrupan en seis categorías:


1) Pensar más allá de los fármacos. Más que aprender a "decir no" a los medicamentos, el clínico necesita confianza, tiempo, pruebas y opciones realistas para aplicar maneras alternativas de ayudar al paciente: terapia física, ejercicio, cambios en la dieta, consejos, técnicas de reducción del estrés o incluso cirugía cuando sea adecuada. Si se pone mayor énfasis en la prevención se puede obtener un mejor retornod e la inversión de tiempo y recursos del clínico.


2) Practicar más prescripción estratégica. Son necesarias estrategias más atractivas para la toma de decisiones sobre el inicio, la selección y las modificaciones del tratamiento. Con demasiada frecuencia el clínico prescribe de manera refleja para cada síntoma descrito por el paciente.


3) Aumentar la vigilancia de los efectos adersos. Los estudios demuestran que los efectos adversos de los medicamentos son ttoalmente pasados por alto y reconocidos muy tarde.


4) Prudencia y escepticismo con los nuevos medicamentos. Los nuevos medicamentos parecen más seguros; se trata de un engaño, consecuencia de su limitada experiencia de uso. Aparte que los gestores recomiendan prescribir genéricos por ser más baratos, otra ventaja de estos últimos es que con ellos la expriencia clínica es más amplia, comparada con la de los nuevos fármacos.


5) Compartir los objetivos con los pacientes. Se atribuye una gran parte de la prescripción excesiva a las demandas de los pacientes. El prescriptor debe aprender nuevas estrategias para redirigir, más que para rechazar estas demandas.


6) Dar mayor peso a los efectos a largo plazo. Muchos fármacos tienen efecto inmediato, pero no a largo plazo (por ej., en el tratamiento de la obesidad, de la onicomicosis, etc.).


el extracto del articulo
Schiff GD, Galanter WL. Promoting more conservative prescribing. JAMA 2009;301:865-7.