Anticoagulantes orales directos en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Butlletí d’Informació Terapèutica

Butlletí d’Informació Terapèutica Vol. 26, núm. 9, 2015

Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, 3 de febrero 2016.

Resumen

La fibrilación auricular (FA) de origen no valvular es la causa más frecuente de ictus y embolismo sistémico y representa un importante problema de salud pública. El pilar fundamental de profilaxis, es un tratamiento anticoagulante oral eficaz. El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) con un margen terapéutico óptimo se asocia a un menor riesgo trombótico y hemorrágico.

Sin embargo, estos fármacos tienen importantes limitaciones prácticas, como la gran variabilidad en la respuesta, el estrecho margen terapéutico, las múltiples interacciones farmacológicas y dietéticas, así como la necesidad de un ajuste de la dosis mediante controles periódicos de la ratio internacional normalizada (INR, por sus siglas en inglés). En comparación, los anticoagulantes orales directos (ACOD) son inhibidores del factor II activado (dabigatrán) o del factor X activado (rivaroxabán, apixabán o edoxabán) y tienen un efecto predecible rápido, escasas interacciones farmacológicas y no necesitan control de laboratorio. Los ensayos clínicos han demostrado que son igual de eficaces o superiores a warfarina en la profilaxis de eventos tromboembólicos, reducen el riesgo de sangrado intracerebral, pero incrementan el riesgo de hemorragia gastrointestinal. En nuestro entorno se recomienda el uso de AVK, y si hay un mal control de INR (margen terapéutico menor 65 porciento)  durante al menos 6 meses, a pesar de un buen cumplimiento, se aconseja la utilización de un ACOD. Es importante valorar la edad, el peso, la función renal y hepática, además de los antecedentes y la medicación concomitante para establecer el ACOD más adecuado para un determinado paciente. Un seguimiento para valorar el cumplimiento, las posibles interacciones medicamentosas, la función renal y las posibles complicaciones derivadas del tratamiento es esencial en estos pacientes

Número completo disponible en http://bit.ly/1ouwbby

Anticoagulación puente perioperatoria en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular

N Eng J Med, 27 de agosto de 2015 No está claro si es necesaria la reducción de la anticoagulación para los pacientes con fibrilación auricular que necesitan una interrupción en el tratamiento con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo electivo. La hipótesis de que la renuncia a la anticoagulación puente sería no inferior al tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular para la prevención de tromboembolismo arterial perioperatorio y sería superior respecto a la hemorragia mayor. Métodos: Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que, después de la interrupción perioperatoria de la terapia con warfarina, los pacientes fueron asignados al azar a recibir tratamiento anticoagulante puente con heparina de bajo peso molecular (100 UI de dalteparina por kilogramo de peso corporal) o administración de placebo por vía subcutánea dos veces al día, desde 3 días antes del procedimiento, hasta 24 horas antes del procedimiento y después de 5 a 10 días después del procedimiento. El tratamiento con warfarina se detuvo 5 días antes del procedimiento y se reanudó el plazo de 24 horas después del procedimiento. El seguimiento de los pacientes continuó durante 30 días después del procedimiento. Los resultados primarios fueron tromboembolismo arterial (ictus, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio) y hemorragia mayor. Resultados: En total, 1.884 pacientes fueron incluidos, con 950 asignados a no recibir ninguna terapia puente y 934 asignados a recibir terapia puente. La incidencia de tromboembolismo arterial fue del 0,4% en el grupo sin puente y un 0,3% en el grupo de puente (diferencia de riesgo, 0,1 puntos porcentuales, 95% intervalo de confianza [IC]: -0,6 a 0,8; P = 0,01 para no inferioridad). La incidencia de hemorragias graves fue del 1,3% en el grupo sin puente y el 3,2% en el grupo de puente (riesgo relativo: 0,41; IC 95%, 0,20-0,78; p = 0,005 para la superioridad). Conclusiones: En los pacientes con fibrilación auricular que seguían tratamiento con warfarina interrumpida durante una operación electiva u otro procedimiento invasivo electivo, la renuncia a reducir la coagulación fue no inferior al tratamiento perioperatorio puente con heparina de bajo peso molecular, para la prevención del tromboembolismo arterial y disminución del riesgo de hemorragia mayor. el trabajo Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AG, Hasselblad V, Ortel TL; BRIDGE Investigators. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-833. Epub 2015 Jun 22. http://bit.ly/1U4WWPa

Riesgos de los anticonceptivos orales: tromboembolismo venoso

Ver también 

• Los riesgos de los anticonceptivos de 3ra generación

BMJ, 26 de mayo de 2015

Objetivo: Investigar la asociación entre el uso de anticonceptivos orales combinados y el riesgo de tromboembolia venosa, tomando en cuenta el tipo de progestágeno.

Diseño Dos estudios de casos y controles anidados.

Escenario centros de salud en el Reino Unido que contribuye al Clinical Practice Research Datalink (CPRD; 618 centros) y a la base de datos de atención primaria QRESEARCH (722 centos).

Métodos Mujeres de edades entre 15-49 años con un primer diagnóstico de tromboembolismo venoso en 2001-13, cada uno emparejado con hasta cinco controles por edad, centro de salud, y año calendario.

Variables Principales Odds ratio para tromboembolismo venoso incidente y uso de anticonceptivos orales combinados en el año anterior, ajustados por tabaquismo, consumo de alcohol, grupo étnico, índice de masa corporal, comorbilidades, y otros fármacos anticonceptivas. Los resultados se combinaron entre los dos conjuntos de datos.

Resultados Se analizaron 5.062 casos de tromboembolismo venoso de CPRD y 5500 de QRESEARCH. La exposición actual a cualquier anticonceptivo oral combinado se asoció con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso (odds ratio ajustada 2,97, 95% intervalo de confianza 2,78 a 3,17) en comparación con ninguna exposición en el año anterior. Los riesgos asociados con la exposición actual a desogestrel (4,28, 3,66 a 5,01), gestodeno (3,64, 3,00 a 4,43), drospirenona (4,12, 3,43 a 4,96), y de ciproterona (4,27, 3,57 a 5,11) fueron significativamente superiores a los de los anticonceptivos de segunda generación, levonorgestrel (2,38, 2,18 a 2,59) y noretisterona (2.56, 2.15 a 3.6), y para norgestimato (2,53, 2,17 a 2,96). El número de casos adicionales de tromboembolismo venoso al año por 10 000 mujeres tratadas fue más bajo para el levonorgestrel (6, intervalo de confianza 95% de 5 a 7) y norgestimato (6, 5-8), y el más alto para desogestrel (14, IC 95%: 11 a 17 ) y ciproterona (IC 95%:14, 11 a 17).

Conclusiones En estos studios de casos y controles anidados de base poblacional utilizando dos grandes bases de datos de atención primaria, el riesgoo de tromboembolismo venoso asociado con los anticonceptivos orales combinados fue, con excepción de norgestimato, mayor para preparaciones de fármacos más nuevos que para los medicamentos de segunda generación.

El trabajo
Vinogradova Yana, Coupland Carol, Hippisley-Cox Julia. Use of combined oral contraceptives and risk of venous thromboembolism: nested case-control studies using the QResearch and CPRD databases
BMJ 2015; 350 :h2135
disponible en: http://bit.ly/1J16C9F

Marcas de anticonceptivos  de 2da generación en venta en la Argentina
 
levonorgestrel combinado con 0,02 miligramos de etinilestradiol: Femexin, April, Miranova, Norgestrel Minor y Norfen. 

levonorgestrel combinado con 0,03 miligramos de etinilestradiol: Evelea, Microvlar, Afrodita, Nordette, Microgynon, Norgestrel Plus y Anubis. 

levonorgestrel combinado con 0,05 miligramos de etinilestradiol: Neogynon.



Marcas de anticonceptivos  de 3ra y 4ta generación en venta en la Argentina

gestodeno,: Ginelea, Gynovin, Biofem, Cuidafem, Femiane, Harmonet, Livianne, Mercilon, Secret 28, Aleli, Mirelle, Minesse y Venisse.

desogestrel: Marvelon, Cerazette,  Carmin, Camelia, Mercilon, Pink y Lumilac.

drospirenona: Divina, Kala, Yasmin, Kirum, Máxima, Isis, Damsel, Umma, Diva, Yasminelle, Damsella, Isis Mini, Kirumelle y Yaz.

ciproterona: Mileva, Diane 35 y Zinnia.

Diclofenac en comprimidos: sólo como medicamento de venta bajo receta en el Reino Unido

MHRA, 14 enero 2015

Tal como había sido establecido ya hace un año por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA, por su sigla en inglés), se publicó un alerta, señalando que desde el 15 de enero de 2015 las tabletas o comprimidos que contienen diclofenac sólo estarán disponibles bajo la condición de venta bajo receta médica, debido a que diclofenac se asocia a un pequeño aumento del riesgo de efectos adversos graves cardiovasculares en algunos pacientes, particularmente si se utiliza en dosis elevadas y a largo plazo. Por esta razón, la Comisión sobre Medicamentos de Uso Humano del Reino Unido concluyó que antes de tomar este medicamento, los pacientes necesitan realizarse una evaluación médica para determinar si es adecuado para ellos.


En el año 2013, una revisión a nivel europeo concluyó que el diclofenac por vía sistémica se asociaba con un pequeño aumento del riesgo de eventos tromboembólicos arteriales, de forma similar a los inhibidores de la COX-2. En la revisión se recomendó aplicar al diclofenac sistémico, las mismas precauciones para minimizar los riesgos de eventos tromboembólicos arteriales de los inhibidores selectivos de la COX-2. Se modificó la información del etiquetado de los productos para todas las formulaciones sistémicas de diclofenac, agregando una nueva contraindicación cardiovascular y reforzando la sección de advertencias y precauciones.

En el alerta también se informa que no hay necesidad que los pacientes devuelvan los productos si ya los compraron. Sin embargo, los farmacéuticos ya no están autorizados a dispensar diclofenac oral sin receta médica. Los productos que contienen diclofenac tópico (geles) siguen estando disponibles para venta sin receta médica debido a su baja absorción sistémica.


El alerta completa

MHRA. DRUG ALERT. Class 2 medicines recall (action within 48 hours): Recall of all oral diclofenac presentations with legal status ‘P’. 14 January 2015. Disponible en: bit.ly/1C2mWSJ

el anuncio previo

MHRA Press release: Diclofenac tablets now only available as a prescription medicin. 14 January 2014. Disponible en: bit.ly/1CwC0ps

Ranelato de estroncio (▼Osseor®, ▼Protelos®): la revisión europea concluye que el balance beneficio-riesgo es desfavorable

AEMPS, 10 de enero de 2014



Tras finalizar la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC), ha recomendado suspender su autorización de comercialización.
Las conclusiones se basan en los datos referentes a su riesgo cardiovascular en el contexto de su limitada eficacia en la prevención de fracturas graves.
Esta recomendación deberá ser valorada en las próximas semanas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa a los profesionales sanitarios sobre las recomendaciones del Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) tras la revisión del balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio, autorizado para el tratamiento de la osteoporosis severa en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas y de la osteoporosis severa en hombres adultos con riesgo elevado de fractura.
En abril de 2013, la evaluación periódica de los datos de seguridad constató un mayor riesgo de infarto de miocardio en pacientes tratados con ranelato de estroncio en ensayos clínicos en comparación con los tratados con placebo. Como consecuencia, se restringieron las condiciones de uso con objeto de minimizar el riesgo cardiovascular y se inició una revisión detallada del balance beneficio-riesgo, que es la que el PRAC acaba de finalizar. (ver Nota informativa de la AEMPS MUH (FV) 11/2013).
Además, la seguridad de este medicamento ya había sido previamente evaluada en relación con el riesgo de tromboembolismo venoso y de reacciones cutáneas graves (ver Nota informativa MUH (FV) 04/2012).
Riesgo cardiovascular y tromboembólico de ranelato de estroncio
En esta revisión se han analizado los datos de acontecimientos tromboembólicos y cardíacos procedentes de los ensayos clínicos (3.803 pacientes tratados con ranelato de estroncio y 3.769 con placebo, correspondientes a 11.270 y 11.250 pacientes-año respectivamente).
Estos datos muestran, en comparación con placebo, un incremento de 4 casos de acontecimientos cardiacos graves por cada 1.000 pacientes tratados durante un año (1.000 pacientes-año), de estos casos adicionales, 2 serían de infarto de miocardio. Se encontró un incremento similar para el tromboembolismo, con 4 casos adicionales por cada 1.000 pacientes-año en pacientes tratados con ranelato de estroncio en comparación con los pacientes que recibieron placebo.
Adicionalmente se ha llevado a cabo un análisis retrospectivo restringido al subgrupo de pacientes con menor riesgo cardiovascular, sin que los resultados ofrezcan garantías de que la limitación de la utilización del uso de ranelato de estroncio a estos pacientes tenga un impacto en los riesgos observados, debido, entre otros aspectos, a la incertidumbre asociada al menor tamaño de la muestra.
Además el PRAC ha considerado muy cuestionable el impacto de las restricciones de uso introducidas en abril de 2013 sobre la reducción del riesgo cardiovascular en la población que utiliza ranelato de estroncio. Esto es debido a que se trata de un uso prolongado y en pacientes de edad avanzada, cuyo riesgo cardiovascular puede aumentar a lo largo del tiempo, lo que dificulta el cumplimento de las restricciones en el contexto clínico y asistencial.
Beneficios de ranelato de estroncio sobre la prevención de fracturas osteoporóticas
Los referidos riesgos se han considerado en el contexto de un beneficio modesto del ranelato de estroncio en la prevención de fracturas, particularmente sobre las fracturas consideradas mas graves. La reducción de fracturas observada por 1.000 pacientes-año es de 0,4 fracturas de cadera; 5,1 fracturas no vertebrales (fundamentalmente de costillas/esternón, pelvis/sacro y húmero) y de 15,4 en nuevas fracturas vertebrales.
Además, los datos de eficacia una vez excluidos los pacientes con mayor riesgo cardiovascular (de acuerdo con las restricciones de uso establecidas en 2013) no son concluyentes, de modo que no es posible afirmar que se mantienen los referidos efectos en la prevención de fracturas con las restricciones actuales.
Conclusiones del PRAC sobre la revisión del balance beneficio-riesgo
Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, otros riesgos importantes que se pueden asociar al uso de ranelato de estroncio (reacciones adversas cutáneas graves, alteraciones de la conciencia, convulsiones, hepatitis y citopenias) y las dudas sobre la utilidad de las restricciones de uso actuales en la reducción de riesgos importantes a largo plazo, el PRAC ha concluido que actualmente el balance beneficio-riesgo de ranelato de estroncio es desfavorable, por lo que ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización.
Protelos® y Osseor® están autorizados mediante un procedimiento de registro centralizado europeo, por lo que esta recomendación deberá ser valorada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y posteriormente hacerse efectiva mediante la correspondiente Decisión de la Comisión Europea.
En espera de que se produzca la decisión final europea sobre ranelato de estroncio, la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios:

• No iniciar nuevos tratamientos con Protelos®/Osseor®.
• En cuanto a los tratamientos actualmente en curso, valorar que las condiciones de uso actualmente autorizadas se cumplen, particularmente la limitación de la indicación a osteoporosis severa con alto riesgo de fracturas, y no administrarlo a pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular, o aquellos con hipertensión arterial no controlada.
  

Nota original en formato pdf

Anticonceptivos no orales y riesgo de tromboembolismo

Los riesgos de los anticonceptivos no orales



S. Gutiérrez ABC ( España) 11 de mayo de 2012
http://www.abc.es/salud/noticias/riesgo-anticonceptivos-orales-11967.html

 El uso de los anticonceptivos no orales podría aumentar el riesgo de trombosis venosa. La disyuntiva entre tomar la píldora anticonceptiva o utilizar anticonceptivos no orales, como parches, implantes o anillos vaginales, podría estar muy clara para algunas mujeres en las que el uso de los anticonceptivos no orales podría aumentar el riesgo de trombosis venosa.


Una investigación realizada en Dinamarca y publicada en British Medical Journal (BMJ) sugiere que algunas mujeres deben cambiar a la píldora anticonceptiva para reducir este riesgo y se suma a las evidencias obtenidas por algunos trabajos que asociaban a los anticonceptivos hormonales no orales con un mayor riesgo de tromboembolismo venoso. La trombosis venosa es un problema sanitario de primer orden, no soló por su elevada incidencia (en nuestro país aproximadamente 600.000 casos anuales de trombosis venosa), sino por el importante número de bajas laborales como consecuencia de las secuelas relacionadas con la trombosis.


Aunque han sido muchos estudios que han evaluado el riesgo de trombosis venosa (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar) en mujeres que usan la píldora anticonceptiva, han sido pocos los que han analizado dicho riesgo en las usuarias de anticonceptivos hormonales no orales, productos que actúan mediante la continua liberación de hormonas en el organismo para prevenir el embarazo.


Más de 9 millones de mujeres


Un equipo, dirigido por Øjvind Lidegaard, de la Universidad de Copenhague, revisó los datos sobre los anticonceptivos no orales y su relación con la trombosis venosa en todas los mujeres daneses no embarazadas de edades comprendidas entre 15 y 49 años entre 2001 a 2010. Ninguna de ellas tenía antecedentes de trombos sanguíneos o cáncer. Los expertos observaron a más de 9 millones de mujeres durante este periodo y encontraron 3.434 diagnósticos confirmados de trombosis venosa.

Los resultados muestran que el riesgo de trombosis venosa en las mujeres que no usaban ningún tipo de anticoncepción hormonal, y tenían entre 15-49 años de edad, era de dos casos por cada 10.000. En el caso de aquellas que tomaron una píldora anticonceptiva oral que contiene la hormona el riesgo era tres veces mayor (6,2 casos por 10.000).

Las cifras, sin embargo, eran mayores en aquellas que usaban anticonceptivos no orales: las que usaron un parche cutáneo tenía un riesgo ocho veces mayor (9,7 casos por 10.000), mientras que aquellas que utilizaron un anillo vaginal tenían un riesgo 6,5 veces mayor (7,8 por 10.000).


En cuanto al implante subcutáneo de progestágeno, apenas había un ligero incremento en el riesgo, mientras que el uso de un dispositivo intrauterino de progestágeno no solo no confiere ningún riesgo, sino que incluso puede tener un efecto protector, dicen los autores.


Basándose en estos hallazgos, los expertos calcularon que cerca de 2.000 mujeres que usan un anillo vaginal y de 1.250 que usan un parche de piel se deberían cambiar a una píldora combinada que contiene levonorgestrel para prevenir un evento de trombosis venosa.