The Lancet Neurology, 6 de enero de 2015
Antecedentes: Los nuevos medicamentos, ensayos clínicos, y estándares de calidad para la evaluación de las evidencias, justifican una actualización de las recomendaciones basadas en pruebas para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Utilizando la clasificación Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), revisamos las recomendaciones del Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en base a los resultados de una revisión sistemática y metanálisis.
Métodos: Entre abril de 2013 y enero de 2014, el NeuPSIG de la International Association for the Study of Pain realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, de la farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, incluyendo estudios publicados en revistas con revisión por pares, desde enero de 1966, y ensayos no publicados recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. Como variable principal utilizamos el número necesario a tratar (NNT) para el alivio del dolor del 50%, y se evaluó el sesgo de publicación; el NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos.
Hallazgos: fueron incluidos 229 estudios en el metanálisis. El análisis del sesgo de publicación sugirió una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas arbitradas informaron mayores efectos respecto de los estudios no publicados (r2 9,3%, p = 0,009). Los resultados de los ensayos fueron en general modestos: en particular, los NNT combinados fueron 6,4 (IC del 95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (6,5-9,4) para la pregabalina; 7,2 (5,9-9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10,6 (7,4-19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. Los NNT fueron menores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol, y la toxina botulínica A, e indeterminados para los parches de lidocaína. Sobre la base de la evaluación GRADE, la calidad final de las evidencias fue moderada o alta para todos los tratamientos, aparte de los parches de lidocaína; la tolerabilidad y la seguridad, y los valores y preferencias fueron mayores para los fármacos tópicos; y el costo fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. Estos hallazgos permiten una recomendación fuerte para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático de los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina; una recomendación débil para el uso y propuesta como de segunda línea de los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina, y tramadol; y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomiendan sólo para el dolor neuropático periférico.
Interpretación: Nuestros resultados apoyan la revisión de las recomendaciones NeuPSIG para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Una respuesta inadecuada a los tratamientos farmacológicos constituye una necesidad insatisfecha en pacientes con dolor neuropático. Una eficacia modesta, importantes respuestas al placebo, criterios diagnósticos heterogéneos, y los pobres perfiles fenotípicos, probablemente representan resultados moderados de los ensayos y deben ser tomados en cuenta para futuros estudios.
el estudio
Finnerup, Nanna B et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology , Volume 14 , Issue 2 , 162 - 173
disponible en : bit.ly/1y796Pi
