Estatinas: la otra cara de la moneda

Butlletí groc, Vol. 26, n.o 4 octubre - diciembre 2013


Conclusiones

La magnitud del efecto beneficioso de las estatinas depende del RCV de cada paciente. En cambio, la incidencia de miopatía, hepatotoxicidad y otros efectos indeseados es independiente del RCV. Por tanto, la relación beneficio-riesgo de las estatinas depende del RCV de cada paciente y es más favorable en pacientes con RCV elevado.

Las estatinas incrementan el riesgo de diabetes en un 9 a 13% en términos relativos. El riesgo tiene relación con la dosis y con la potencia de cada estatina. En pacientes con RCV elevado, sobre todo en los que tienen un riesgo elevado de cardiopatía isquémica, se dice que este riesgo es compensado por el efecto beneficioso del fármaco.

Simvastatina y atorvastatina son las dos estatinas más utilizadas. Su metabolización por el CYP3A4 puede ser inhibida por otros fármacos de uso común en pacientes cardíacos, como amlodipina, diltiacem o verapamilo, claritromicina y eritromicina, antifúngicos imidazólicos o antirretrovirales inhibidores de la proteasa, de manera que aumenta la toxicidad muscular (y en consecuencia la renal) de la estatina.


Aproximadamente un 18% de los pacientes presentará algún efecto adverso, que puede ser desde leve y reversible a grave e irreversible.

Prescribir una estatina a una persona de bajo riesgo, por ejemplo, con hipercolestolemia aislada, incrementa innecesariamente la probabilidad de efectos adversos sin aportar ningún efecto preventivo.


Número completo en http://bit.ly/1xs8WOy

Ketoconazol de administración sistémica (comprimidos): suspensión de comercializació

AEMPS, 29 de julio de 2013


El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha recomendado la suspensión de comercialización de los medicamentos de administración sistémica que contienen ketoconazol. Esta recomendación se hará efectiva mediante la correspondiente Decisión de la Comisión Europea y no afecta a ketoconazol de administración tópica.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda no iniciar nuevos tratamientos con ketoconazol sistémico y revisar los tratamientos actualmente en curso.

El uso de ketoconazol sistémico podrá seguir utilizándose para el tratamiento del síndrome de Cushing a través de los procedimientos establecidos para el uso de medicamentos en situaciones especiales.

Ketoconazol es un medicamento antifúngico derivado de imidazol autorizado por primera vez en España en 1982 que se encuentra disponible para administración sistémica (comprimidos) o local (gel, crema, óvulos). Actualmente se encuentran autorizados y comercializados en forma de comprimidos los medicamentos Fungarest® y Ketoconazol Ratiopharm®, indicados para el tratamiento de infecciones por dermatofitos y levaduras, tanto locales como sistémicas y para profilaxis de estas infecciones en pacientes inmunodeprimidos (ver fichas técnicas de estos medicamentos enwww.aemps.gob.es).

El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha llevado a cabo la revisión del balance beneficio-riesgo de ketoconazol de administración sistémica. El motivo de esta revisión ha sido el riesgo ya conocido de alteraciones hepáticas en relación a su eficacia y a otras alternativas terapéuticas disponibles. Para ello se ha revisado la información disponible procedente de estudios clínicos y preclínicos, estudios epidemiológicos y notificación espontánea de sospechas de reacciones adversas.

Las conclusiones de esta revisión han sido que, si bien las reacciones hepáticas asociadas al uso de antifúngicos de tipo azólico son reacciones adversas conocidas, la incidencia y gravedad del daño hepático son mayores con ketoconazol respecto a otros antifúngicos disponibles1. Se han notificado casos de daño hepático de aparición temprana tras el inicio del tratamiento sin que se hayan podido identificar medidas preventivas o que permitan reducir este riesgo. Por otra parte, los datos disponibles sobre su eficacia son limitados en relación con las exigencias actuales2, existiendo alternativas terapéuticas disponibles.
En consecuencia, el balance beneficio-riesgo de ketoconazol de administración sistémica se considera desfavorable, recomendándose la suspensión de comercialización de estos medicamentos. Esta conclusión no es de aplicación para la administración tópica o local de ketoconazol, mediante la cual la absorción sistémica es muy pequeña.

La toxicidad hepática de ketoconazol puede producir hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática, habiéndose notificado casos con desenlace mortal o que han requerido transplante. El inicio de estas alteraciones generalmente ocurre entre 1 y 6 meses desde el inicio del tratamiento, aunque también se han notificado casos que se han presentado en el primer mes de tratamiento a las dosis recomendadas. Algunos estudios indican una mayor incidencia y gravedad de estas alteraciones asociadas con ketoconazol en relación a otros antifúngicos disponibles1.
No obstante, además de sus indicaciones como antifúngico, ketoconazol se utiliza también en el tratamiento del síndrome de Cushing. Se considera que ketoconazol debe continuar como alternativa para estos pacientes para aquellos casos en los que no existan otras alternativas.

Hasta la publicación de la Decisión de la Comisión Europea, que haga efectiva la suspensión de comercialización de los medicamentos de administración sistémica con ketoconazol, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios:

· No iniciar nuevos tratamientos con ketoconazol de administración sistémica y revisar los actualmente en curso, sustituyendo ketoconazol por otra alternativa terapéutica en caso necesario.

· Una vez suspendida la comercialización de ketoconazol sistémico, su uso para el tratamiento del síndrome de Cushing podrá seguir llevándose a cabo mediante los requisitos y condiciones establecidas para el uso de medicamentos en situaciones especiales.

· Informar a los pacientes que acudan a la oficina de farmacia por una dispensación de ketoconazol de administración sistémica de su próxima suspensión de comercialización y de que deben acudir a su médico para valorar la necesidad de continuar el tratamiento con otra alternativa terapéutica.

Los medicamentos con ketoconazol de administración tópica pueden continuarse utilizando de acuerdo a las condiciones de uso establecidas en su ficha técnica.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente, pudiéndose notificar también a través de la web https://www.notificaram.es.


Referencias

· Garcia Rodriguez et al. A cohort study on the risk of acute liver injury among users of ketoconazole and other antifungal drugs. Br J Clin Pharmacol 1999; 48(6):847-852.

· Guideline on the clinical evaluation of antifungal agents for the treatment and prophylaxis of invasive fungal diseaseCHMP/EWP/1343/01 Rev. 1, Apr 2010.




Enlace a nota original http://bit.ly/11qdkzp

Ketoconazol: advertencias y restricción en EE.UU, retiro en Europa.

Lesión hepática potencialmente mortal, riesgo de interacciones medicamentosas y problemas de la glándula suprarrenal

FDA, EMA 26/7/2013

La restricción para su uso como segunda línea en circunstancias especiales, es uno de los numerosos cambios en la etiqueta que la FDA impuso a la formulación oral. No se aplican a las formulaciones tópicas de ketoconazol en cremas, champús, espumas y geles.¹
La acción de la agencia coincide con la recomendación, el mismo día la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para retirar ketoconazol  comprimidos de los mercados nacionales de la Unión Europea (UE).  La EMA, declaró en un comunicado de prensa que "el riesgo de lesión hepática es mayor que los beneficios en el tratamiento de las infecciones por hongos."2

Se transcribe en español la nota de la FDA ¹

La FDA está tomando varias medidas relacionadas con ketoconazol comprimidos orales (Nizoral), incluyendo la limitación del uso del fármaco, y advirtió de que puede causar lesiones hepáticas severas y problemas en la glándula suprarrenal, e informó que puede conducir a interacciones medicamentosas perjudiciales con otros medicamentos.

La FDA ha aprobado cambios en el etiquetado y se añade una nueva guía de la medicación para tratar estos problemas de seguridad. Como resultado, las tabletas orales de ketoconazol no debería ser un tratamiento de primera línea para cualquier infección por hongos. Ketoconazol se debe utilizar para el tratamiento de ciertas infecciones fúngicas, conocidos como micosis endémicas, sólo cuando las terapias antifúngicas alternativos no están disponibles o son toleradas.

Lesión hepática (hepatotoxicidad)

Ketoconazol  (Nizoral) comprimidos puede causar lesión hepática, que puede potencialmente conducir a trasplante de hígado o la muerte. FDA ha revisado el recuadro de advertencia y añadió una recomendación en contra de su uso (contraindicaciones) en pacientes con enfermedad hepática, e incluyo nuevas recomendaciones para la evaluación y seguimiento de los pacientes por la potencial  toxicidad hepática.

Insuficiencia suprarrenal

Ketoconazol  (Nizoral)  comprimidos puede causar insuficiencia suprarrenal al disminuir la producción corporal de corticosteroides.

Interacciones medicamentosas

Ketoconazol  (Nizoral) comprimidos pueden interactuar con otros medicamentos y puede resultar en consecuencias graves y potencialmente peligrosa para la vida, como problemas del ritmo cardiaco.

ANTECEDENTES: Nizoral (ketoconazol) está indicado para el tratamiento de las infecciones por hongos cuando las alternativas no están disponibles o no se toleran. Las formulaciones tópicas de Nizoral no se han asociado con daño en el hígado, problemas suprarrenales, o las interacciones de drogas. Estas formulaciones incluyen cremas, champús, espumas y geles aplicados a la piel, a diferencia de las tabletas de Nizoral, que se toman por vía oral.

RECOMENDACIÓN: Ketoconazol  (Nizoral)  comprimidos sólo deben usarse para el tratamiento de ciertas micosis que amenazan la vida cuando los beneficios potenciales superan a los riesgos y las opciones terapéuticas alternativas no están disponibles o son mal toleradas. Los profesionales sanitarios deben evaluar el estado del hígado del paciente antes de iniciar el tratamiento con ketoconazol oral, y deben controlar los niveles séricos de ALT durante el tratamiento. La función adrenal debe vigilarse en pacientes con insuficiencia adrenal o con función adrenal límite y en pacientes bajo períodos prolongados de estrés (cirugía mayor, cuidados intensivos, etc.). Deben revisarse todos los medicamentos concomitantes para evaluar el potencial desarrollo de interacciones medicamentosas con ketoconazol comprimidos.¹

Referencias

1.    FDA Drug Safety Communication: FDA limits usage of Nizoral (ketoconazole) oral tablets due to potentially fatal liver injury and risk of drug interactions and adrenal gland problems. 26 July 2013 http://1.usa.gov/13pgalH

2.    European Medicines Agency recommends suspension of  marketing authorisations for oral ketoconazole. EMA/458028/2013. 26 July 2013  http://bit.ly/13TAwXD

EMA: Recomendación de limitar el uso de medicamentos con flupirtina

EMA. 14 /6/2013


El Comité de Evaluación del Riesgo en Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos (PRAC) ha concluido su revisión de los medicamentos que contienen flupirtina y recomendó restricciones en su uso.

El Comité recomienda que los medicamentos que contienen flupirtina ya sea en formulaciones orales o supositorios, sólo deben ser utilizados para tratar el dolor agudo (a corto plazo) en adultos que no puedan utilizar otros analgésicos (como AINES y opioides débiles) y que el tratamiento no debe sobrepasar dos semanas.

Además, debe vigilarse la función hepática los pacientes cada semana de tratamiento y si se detectan signos de trastornos hepáticos, debe interrumpirse su uso. El PRAC también recomendó que la flupirtina no sea utilizada en pacientes con enfermedad hepática preexistente o que abusen del alcohol, así como también en aquellos que estén tomando medicamentos que pueden producir problemas hepáticos.

Las recomendaciones del Comité son consecuencia de las preocupaciones planteadas por la agencia reguladora de medicamentos alemana, el Instituto Federal de Medicamentos y Productos Sanitarios (BfArM), debido a notificaciones de problemas hepáticos en los pacientes que toman flupirtina.

Los problemas variaron desde casos de niveles de enzimas hepáticas en sangre elevados hastas casos de insuficiencia hepática, algunos de los cuales fueron fatales o terminaron con trasplante de hígado. El BfArM también estaba preocupado por la falta de datos sobre el uso del medicamento en el tratamiento del dolor crónico (a largo plazo).


El PRAC acordó que no existen datos suficientes sobre los beneficios de flupirtina cuando se utiliza durante más de cuatro semanas. Con respecto a la seguridad hepática, el PRAC tuvo en cuenta que la duración del tratamiento pareció ser relevante para la aparición de problemas hepáticos y que no se notificaron casos de insuficiencia hepática o trasplante de hígado en los pacientes que tomaron el medicamento durante 2 semanas o menos.

Teniendo en cuenta los datos sobre los beneficios en el dolor agudo, así como los datos sobre la aparición de problemas en el hígado, el PRAC concluyó que las restricciones propuestas y el monitoreo regular, son necesarias para asegurar que los beneficios del fármaco sean mayores que los riesgos.




Fuente: EMA Press release. PRAC recommends restricting the use of flupirtine-containing medicines. 14/06/2013. http://bit.ly/1cdJ8sN

LiverTox: base de datos de toxicidad hepática por medicamentos

17-10-2012

La Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) se complace en anunciar el lanzamiento de LiverTox, un nuevo recurso para los profesionales de la salud e investigadores que estudian el daño hepático asociado con los medicamentos de prescripción y de venta libre, hierbas y suplementos dietéticos. http://livertox.nih.gov/

LiverTox es un esfuerzo conjunto de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de la Subdivisión de Investigación de las Enfermedades Hepáticas del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) y la División de Servicios Especializados de Información (SIS) de la NLM.

LiverTox proporciona una base de datos de aproximadamente 700 medicamentos disponibles en los Estados Unidos. El daño hepático inducido por medicamentos es la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos. Algunos medicamentos directamente dañar el hígado, mientras que otros causan daño indirectamente o por reacciones alérgicas.

LiverTox ofrece:

- Una visión general del daño hepático inducido por fármacos, incluyendo criterios de diagnóstico, el papel de la biopsia de hígado, descripciones de diferentes patrones clínicos y definiciones estándar

- Un informe detallado de cada medicamento, incluyendo los antecedentes, estudio de casos, el etiquetado del producto, composición química y estructura, dosis recomendadas y referencias con enlaces

- Una característica interactiva que permite a los usuarios realizar denuncias de casos de daño hepático inducidos por fármacos a la página web LiverTox.

Los desarrolladores de LiverTox trabajaron con expertos externos en enfermedad hepática inducida por fármacos, así como con especialistas en la artrosis, cáncer, diabetes, enfermedades infecciosas, y otros trastornos. La base de datos se actualiza regularmente con información acerca de lesiones hepáticas inducidas por fármacos, así como también con nuevos medicamentos y conceptos.

LiverTox agradece los comentarios y observaciones de los usuarios. http://livertox.nih.gov/Contactus.html