Revisando la medicación en el anciano: ¿Qué necesito saber? Boletín INFAC

I nfac  Volumen 23,  No 2
4 de mayo de  2015

INTRODUCCIÓN
La medicación es la intervención médica más utilizada para mejorar la salud1.  Sin embargo, al mismo tiempo, la polifarmacia se asocia a un incremento del  riesgo de efectos adversos, interacciones, menor adherencia al tratamiento,  más hospitalizaciones, mayor mortalidad e incremento de los costes. La polimedicación adquiere especial relevancia en el paciente anciano, población  con un mayor riesgo de reacciones adversas, debido a cambios fisiológicos,  fragilidad y comorbilidad2.
Se estima que los efectos adversos asociados a los fármacos producen en  torno al 6,5% de los ingresos hospitalarios, de los cuales más de la mitad son  prevenibles3,4. Los medicamentos que con mayor frecuencia son responsables de las hospitalizaciones y de los efectos adversos graves o mortales son:  antiagregantes, diuréticos, AINE, anticoagulantes, beta bloqueantes, opioides, metotrexato, digoxina e IECA/ARA II3-5.
En el caso de los ancianos, es necesario añadir a la lista de «fármacos de  riesgo» otros que se señalan con menor frecuencia, posiblemente debido a  que sus efectos adversos tienden a confundirse con los síntomas de la propia  comorbilidad: benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, fármacos con propiedades anticolinérgicas, antipsicóticos, antagonistas del calcio e insulinas5,6.
Existen diversas intervenciones dirigidas a optimizar la terapia farmacológica  y evitar los riesgos derivados del uso de fármacos7.
En pacientes ancianos  polimedicados, la atención farmacéutica, que incluye revisión de la medicación en colaboración con profesionales clínicos de distintos ámbitos (atención  primaria, centros socio-sanitarios, consultas externas, hospital) o los sistemas  electrónicos de ayuda a la toma de decisiones han demostrado reducir la prescripción inapropiada y los problemas relacionados con medicamentos8. En el  ámbito hospitalario, la revisión de la medicación puede disminuir las consultas  a urgencias7. No está claro si estas intervenciones mejoran otros resultados
clínicamente relevantes, como los ingresos hospitalarios o la mortalidad7,8.
Para facilitar la revisión de la medicación se han diseñado múltiples herramientas. En nuestro contexto, los criterios STOPP- START propuestos por la Sociedad Europea de Geriatría son los más utilizados para detectar prescripciones potencialmente  inapropiadas en personas mayores de 65 años. Incluyen 87 criterios de sobreutilización de fármacos (STOPP o fármacos/ indicaciones a evitar) y 34 criterios de infrautilización (START o fármacos/indicaciones a iniciar)6. Existen además otras herramientas para facilitar la revisión de fármacos en ancianos, como los criterios de Beers o los ACOVE, entre otros9.
En base a una selección de los criterios STOPP-START6 y guías sobre el manejo de la polimedicación 1,10,11, en este boletín  INFAC trataremos de proporcionar recomendaciones concretas sobre los fármacos que más problemas de seguridad generan  en los pacientes ancianos, de cara a facilitar la revisión de la medicación.

Sumario
•     introducción
•     criterios stopp generales
•     fármacos del área  cardiovascular
•     anticoagulantes y  antiagregantes
•     antidiabéticos
•     sistema nervioso central
•     sistema urogenital
•     sistema gastrointestinal
•     sistema respiratorio
•     analgésicos y aine
•     fármacos con efectos  anticolinérgicos
•     fármacos que aumentan  el riesgo de caídas


número  completo disponible en http://bit.ly/1KGOi3u

medicamentos incompatibles en crónicos: Servicio Catalán de la Salud

DIARIOFARMA 27 de abril de 2015


El Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) está incidiendo en el cuidado que los profesionales deben tener en el manejo de los pacientes crónicos complejos, especialmente los mayores, y la medicación que toman habitualmente. De este modo, ha editado una serie de documentos y procedimientos que buscan, por un lado trabajar en la conciliación de la medicación, determinar las tasas de incidencias en la prescripción e informar de los medicamentos desaconsejados para su uso en personas mayores.

Uno de los objetivos que se prioriza desde el programa de atención y prevención a la cronicidad (PPAC) es asegurar que los proveedores realicen la revisión clínica de la medicación de los pacientes. Para llevar a cabo esta actividad el PPAC ha elaborado el documento "Manejo de la medicación en el paciente crónico complejo", que establece la metodología para facilitar la consecución de una mejora en la prescripción y la adherencia a la medicación.

El objetivo final es reducir la tasa de incidencias en la prescripción en pacientes crónicos complejos o con enfermedad crónica avanzada. Estas incidencias son los casos de no adecuación de las recomendaciones de seguridad y uso racional del medicamento identificadas en la prescripción de los pacientes. Para evaluar el indicador de reducción de incidencias de prescripción, el sistema hará seguimiento de 10 incidencias:

- Pacientes mayores de 75 años con medicación inadecuada

- Pacientes con medicación evitable (VEN = valor intrínseco no elevado)

- Pacientes con dos o más benzodiacepinas o fármacos relacionados

- Pacientes con dos o más Inhibidores Sistema Renina Angiotensina (ISRA)

- Pacientes con Anticoagulantes orales + Antiagregantes plaquetarios

- Pacientes con ISRA + AINE + Diurético

- Pacientes con AINE COX

- Diclofenaco o aceclofenaco + patología cardiaca

- Pacientes con tratamiento para la demencia + antipsicóticos con duración prescripción superior a 3 meses

- Pacientes con prescripción pautada de benzodiacepinas o fármacos relacionados con duración prescripción superior a seis meses (excluido pautas si es necesario)

- Pacientes con prescripción pautada de AINE con duración prescripción superior a seis meses (excluido pautas si es necesario)



Documentos relacionados elaborados por el CatSalud:

Manejo de la medicación en el paciente crónico: conciliación, revisión, desprescripción y adherència [PDF, 1,13 MB ]
Classificación de las discrepancias [PDF, 101,94 KB ]
Fármacos diana [PDF, 120,92 KB ]
Atención al enfermo polimedicado de edad avanzada
Insuficiencia renal [PDF, 36,46 KB ]
Baja adherencia [PDF, 75,1 KB ]
Cestionario de Hamdy [PDF, 96,57 KB ]
Tabla de fármacos inadecuados en gente mayor [PDF, 203,19 KB ]
Posibles reacciones adversas causadas por la retirada y las recomendaciones para gestionarlas [PDF, 140,9 KB ]
Escala de riesgo anticolinérgico en personas mayores [PDF, 9,98 KB ]

Condiciones clínicas y terapéuticas que requieren gastroprotección

Formación Médica Continuada, 4 de noviembre de 2014

• El tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregante, anticoagulante, corticoide sistémico o antidepresivo (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) debe limitarse a aquellos que presenten factores de riesgo gastrointestinal.
• Los factores que más influyen en el riesgo gastrointestinal es la edad avanzada, antecedentes de patología gastrointestinal y el uso concomitante de fármacos gastrolesivos.
• Antes de pautar un antiulceroso como gastroprotector, se debe considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento de base (evitar el uso concomitante de fármacos gastrolesivos) o los estilos de vida (evitar el tabaco y el alcohol) para disminuir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• Los AINE y el ácido acetilsalicílico deben prescribirse a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible para disminuir su riesgo de hemorragia gastrointestinal. El ibuprofeno es el AINE menos gastrolesivo. Se recomienda tomar los AINE y el ácido acetilsalicílico después de las comidas.
• El IBP de elección es el omeprazol.
• Se recomienda tomar el IBP por la mañana y en ayunas.
• El uso continuado de los IBP aumenta la probabilidad de aparición de efectos adversos y algunos potencialmente graves.
• Los problemas más relevantes descritos con el uso crónico de los IBP son el incremento de incidencia de osteoporosis, osteopenia y fracturas por fragilidad, de neumonía, de infección por Clostridium difficile , de déficit en la absorción de determinados nutrientes, de hipersecreción ácida de rebote y de nefritis intersticial aguda.
• No hay suficiente evidencia científica para afirmar que la interacción de los IBP con clopidogrel sea clínicamente relevante. El omeprazol puede administrarse con inhibidores de la vitamina K siempre y cuando se ajusten las dosis a los niveles del International Normalized Ratio

El trabajo completo

Roser Vallès Fernández, Alícia Franzi Sisó, Juan José Ferro Rivera Condiciones clínicas y terapéuticas que requieren gastroprotección FMC. 2014;21(9):528-33

disponible en http://bit.ly/13RwdQv

Riesgo de hemorragia en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa que toman antiinflamatorios no esteroides o aspirina

JAMA Intern Med. 16 de junio 2014 Importancia el tratamiento combinado de anticoagulantes y aspirina se asocia con un mayor riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular, pero el riesgo de sangrado del uso combinado de anticoagulantes y medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) posee escasa documentación. Objetivo Para estimar el riesgo de hemorragia del uso combinado de anticoagulantes (rivaroxaban o enoxaparina antagonista de la vitamina [AVK]) con AINE o aspirina en pacientes con tromboembolismo venoso. Diseño, ámbito y participantes Análisis prospectivo de los datos observacionales del ensayo EINSTEIN sobre trombosis venosa profunda y embolia pulmonar que comparan rivaroxaban con enoxaparina-tratamiento AVK, ensayos llevados a cabo en los hospitales y clínicas en 8.246 pacientes inscritos entre 2007-2009. Exposición Se comparó las tasas de eventos de sangrado durante la exposición a AINE y aspirina, con el tiempo sin exposición. Variables Principales y medidas Días de de uso y no uso de AINE o aspirina , evento de hemorragia clínicamente relevante y tasas de episodios de sangrado mayor por paciente-año, y las proporciones de riesgo ( hazard ratios). Resultados Durante el tratamiento concomitante de AINE-anticoagulante, se produjeron hemorragias clínicamente relevantes con una tasa de eventos de 37,5 por cada 100 pacientes-año frente a 16,6 por cada 100 pacientes-año durante el uso del anticoagulante solo (hazard ratio [HR], 1,77; IC [95%, 1,46-2,14 ]). Se produjo sangrado mayor durante el tratamiento con AINE+ anticoagulante con una tasa de eventos del 6,5 por 100 pacientes-año, frente al 2,0 por 100 pacientes-año con el no uso (HR, [IC 95%, 1,51-3,75] 2,37). Para el tratamiento concomitante de aspirina con anticoagulantes, se produjo hemorragia clínicamente relevante con una tasa de eventos de 36,6 por cada 100 pacientes-año, frente al 16,9 por 100 pacientes-año con el no uso de aspirina (HR, [IC 95%, 1,38-2,11] 1,70). Se produjeron eventos de sangrado mayor en pacientes tratados con aspirina + anticoagulantes, con una tasa de eventos del 4,8 por 100 pacientes-año, frente al 2,2 por 100 pacientes-año con el no uso de aspirina (HR, [IC 95%, 0,86-2,62] 1,50). Los aumentos en el riesgo de hemorragias clínicamente relevantes y hemorragias mayores fueron similares para rivaroxaban y anticoagulación con enoxaparina-AVK. Conclusiones y relevancia Entre los pacientes con tromboembolismo venoso que reciben terapia anticoagulante, el uso concomitante de un AINE o aspirina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia mayor o clínicamente relevante. El trabajo Davidson BL, Verheijen S, Lensing AA, et al. Bleeding Risk of Patients With Acute Venous Thromboembolism Taking Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs or Aspirin. JAMA Intern Med. 2014;174(6):947-953. doi:10.1001/jamainternmed.2014.946. Disponible en http://bit.ly/1p8NISR

Nuevos anticoagulante orales ( inhibidores de la trombina) frente a los antagonistas de la vitamina K para el tratamiento de la fibrilación auricular

Sumarios Cochrane, Rev Cochram, 27/03/2014

Pregunta: Se quizo comparar la eficacia y seguridad de los inhibidores directos de la trombina (IDT) con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular (FA) para prevenir la apoplejía.

Antecedentes: La fibrilación auricular no valvular es un tipo de latido irregular del corazón que surge en un corazón con las válvulas normales. Aumenta el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en el corazón que puede entonces viajar al cerebro, dando lugar a un derrame cerebral, y a otras partes del cuerpo. La warfarina (un antagonista de la vitamina K) es un medicamento que previene la formación de dichos coágulos, reduciendo así el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, la necesidad de análisis de sangre frecuentes para ajustar la dosis y el riesgo de sangrado limita el uso de la warfarina. Los DTI orales representan una alternativa potencial. El objetivo fue establecer la efectividad comparativa y la seguridad de estos nuevos fármacos en comparación con el tratamiento estándar (warfarina) que se utiliza para la anticoagulación a largo plazo en personas con FA.

Características del estudio: Se incluyeron ocho estudios, identificados hasta octubre de 2013, que evaluaron el efecto de los IDT contra warfarina en pacientes con FA no valvular. Los IDT incluidos fueron etexilato 110 mg o 150 mg dos veces al día (tres estudios, 12.355 participantes), AZD0837 300 mg una vez al día (dos estudios, 233 participantes) y el ximelagatrán 36 mg dos veces al día (tres estudios, 3.726 participantes). Del total de participantes incluidos en esta revisión el 61% eran hombres, y la edad media de los participantes en todos los estudios fue de 70 años. Los períodos de seguimiento después del final de la medicación del estudio variaron de cero a cuatro semanas.

Principales resultados: Se realizó el análisis con exclusión de ximelagatrán porque este medicamento fue retirado del mercado debido a los efectos tóxicos en el hígado. Se evaluó la eficacia del tratamiento por el número de muertes vasculares y eventos isquémicos. Se evaluó la seguridad por el número de eventos hemorrágicos mayores (1) fatales y no fatales, incluyendo accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, (2) los eventos adversos distintos de sangrado y eventos isquémicos que llevaron a la interrupción del tratamiento, y (3) la muerte por todas las causas. No hubo diferencias en el número de muertes vasculares y eventos isquémicos entre todos los IDT combinados y la warfarina, aunque el etexilato 150 mg dos veces al día fue superior a la warfarina para este resultado. Las hemorragias mayores fueron menos frecuentes con los IDT, por lo que son una alternativa potencialmente más segura para la anticoagulación en personas con alto riesgo. Los eventos adversos que llevaron a los participantes a interrumpir el tratamiento fueron más frecuentes con los IDT. La muerte por todas las causas fue similar entre los IDT y la warfarina.

Calidad de la evidencia: Se juzgó la calidad de los ocho estudios incluidos como adecuada para hacer frente a los principales objetivos de la revisión .

Salazar CA, del Aguila D, Cordova EG. Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009893. DOI: 10.1002/14651858.CD009893.pub2 -

http://bit.ly/PFAKyd

CEVIME : Apixabán «Con el INR bien controlado, seguir con acenocumarol»

CEVIME: Nuevo medicamentos a examen, Nº 210 · 2013

13/1/2014

Resumen

Apixabán es un anticoagulante oral autorizado recientemente para la prevención del ictus y embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo.

En el ensayo clínico ARISTOTLE, apixabán mostró una eficacia superior a warfarina en la variable principal compuesta de ictus o embolia sistémica: 1,27%/año con apixabán vs 1,60%/año con warfarina (HR=0,79; IC95%: 0,66 a 0,95).

Apixabán se mostró superior a warfarina en la variable principal de seguridad: hemorragia grave (2,13%/año apixabán vs 3,09%/año warfarina (HR=0,69; IC95%: 0,60 a 0,80). Entre las variables secundarias, el índice de muerte por cualquier causa fue inferior con apixabán que con warfarina: 3,52%/año vs 3,94%/año (HR=0,89; IC95%: 0,80 a 0,998). Sin embargo, no se observó esta superioridad en aquellos pacientes que estaban bien controlados con warfarina. No hubo diferencias significativas en el índice de infarto de miocardio entre apixabán y warfarina. Apixabán produjo significativamente menos hemorragias intracraneales y hemorragias en otras localizaciones que warfarina. No hubo diferencias

significativas en las hemorragias gastrointestinales.

No se dispone de estudios comparativos frente a acenocumarol, dabigatrán ni rivaroxabán.

Al igual que dabigatrán y rivaroxabán, apixabán tiene menor probabilidad de interacciones con otros fármacos y con alimentos y no precisa monitorización y ajuste posológico periódico; sin embargo, sus desventajas son: no disponer de un antídoto específico que revierta su acción, su perfil de seguridad no es suficientemente conocido, la posible influencia de la no monitorización sobre la adherencia al tratamiento y su coste.

Apixabán, al igual que rivaroxabán y dabigatrán, aporta en situaciones concretas, como alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en los mismos casos que los nuevos anticoagulantes orales, considerando cada caso, de forma individualizada. Estas situaciones concretas se refieren a pacientes que presentan: hipersensibilidad a AVK; cuando no se pueda vigilar adecuadamente el INR; antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) no aguda; alto riesgo establecido de HIC; tratados con AVK que sufren episodios tromboembólicos graves a pesar del buen control del INR; y, tratados con AVK en los que no es posible un control adecuado del INR a pesar del buen cumplimiento del tratamiento. Los pacientes en tratamiento con un AVK y con control adecuado del INR no se beneficiarían del cambio a apixabán.

Informe completo disponible en:

http://bit.ly/1j5qrzr

Papel de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricularBit Navarra podcast y video

 ha sido publicado el podcast titulado ¿Cuál puede ser el papel de los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular.? 
En este programa se entrevista a Miguel Ángel Imízcoz (cardiólogo del Complejo Hospitalario de Navarra) y a Antonio López (farmacéutico del Servicio de Prestaciones Farmacéuticas del SNS-O).

Como novedad, se ha editado el programa en formato video. . La idea es que pueda utilizarse como material para sesiones docentes. 


disponible en

http://bit.ly/A2Ujc3

Australian Prescriber - octubre 2011

estimadas y estimados


esta disponible un nuevo numero del Australian Prescriber

en
http://www.australianprescriber.com/upload/pdf/issues/160.pdf


el editorial versa sobre la situacion de la prescripcion por profesionales no medicos en Australia,. sin duda para un debate que excede las fronteras

Contenido


The right to prescribe: towards core prescribing competencies for all prescribers (editorial) Morris S, Coombes I


Letters
Managing low back pain in primary care. Maher CG, Williams C, Lin C, Latimer J
Cautions with codeine. Iedema J

Dental notes: Cautions with codeine


Medicines labelling. Lalor D
Consumer stories about labelling

Antiplatelet drugs, anticoagulants and surgery. Merriman E, Tran H
Dental notes: Antiplatelet drugs, anticoagulants and surgery


Medical management of mesothelioma. Bowman R, Relan V, Hughes B


Medicines Safety Update
http://www.australianprescriber.com/upload/pdf/articles/1220.pdf


Oral contraceptives containing drospirenone and venous thromboembolism
Pioglitazone and risk of bladder cancer
Modafinil safety update


Medicinal mishap: Hypersensitivity skin reaction to enoxaparin
Book review. Handbook of extemporaneous preparation


New drugs reviews
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