Seguridad de medicamentos: señales y alertas generadas en 2013-2014. Boletín INFAC

 Vol 23 • Nº 3 • 2015

Cevime, 3 de junio de 2015

Introducción

«El perfil de seguridad de los nuevos medicamentos en el momento de su comercialización no es bien conocido». Esta frase, que encabeza los anteriores boletines INFAC sobre seguridad de medicamentos y resume la justificación de la farmacovigilancia, sigue sin perder actualidad. De hecho, existen determinados medicamentos para los que es necesario reforzar su farmacovigilancia y priorizar la notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos (RAM). En la Unión Europea se inició en 2013 un nuevo sistema para la identificación de estos medicamentos, denominados «medicamentos sometidos a seguimiento adicional de seguridad» y que se diferencian por un triángulo negro invertido (t) en la ficha técnica, prospecto y otros materiales informativos1.

Los medicamentos sometidos a seguimiento adicional son aquellos que, por contener nuevos principios activos, ser medicamentos biológicos de reciente autorización o porque se requieren datos o estudios adicionales posteriores a la autorización, están sujetos a una vigilancia más estricta de su seguridad. El tiempo durante el cual permanecerán en seguimiento adicional será de cinco años o hasta que se cumplan las condiciones por las que se ha impuesto este distintivo. La relación de estos medicamentos se puede consultar en la web de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).

En España, hasta el 2013, un triángulo amarillo diferenciaba aquellos medicamentos con nuevos principios activos. Con la nueva normativa europea, el triángulo amarillo () desapareció, sustituyéndose en su caso por el de seguimiento adicional (t).

Por otro lado, en un estudio publicado en 2014 se observó que más de un tercio de los medicamentos aprobados en EE. UU. entre 1996 y 2012 habían recibido alguna alerta (boxed warning) y el 42% de dicha alertas se conocieron durante el periodo postcomercialización2. Por lo que se puede afirmar que el perfil de seguridad de los nuevos medicamentos es provisional. Además, los problemas de seguridad son un motivo frecuente de retirada de medicamentos del mercado. Algunos ejemplos recientes son: medicamentos que contienen tetrazepam, Tredaptive®(ácido nicotínico + laropiprant), ketoconazol de administración sistémica y calcitonina intranasal.

En este boletín queremos destacar algunas señales y alertas relacionadas con la seguridad de medicamentos que se han generado a lo largo de 2013 y 2014

Sumario

Introducción

Fármacos para la Osteoporosis

·Ranelato de estroncio (Osseor®, Protelos®): riesgo de infarto agudo de miocardio·

Denosumab (Prolia®, tXgeva®): riesgo de hipocalcemia y osteonecrosis mandibular

Anticonceptivos Hormonales

·Anticonceptivos hormonales combinados y riesgo de TEV

·Revisión del balance beneficio-riesgo de los medicamentos que contienen acetato de ciproterona en combinación con estrógenos

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

·Diclofenaco y aceclofenaco: riesgo cardiovascular

Procinéticos

·Metoclopramida: efectos neurológicos y cardiovasculares

·Domperidona y riesgo cardiaco

Fármacos del Sistema Cardiovascular

·Ivabradina (Corlentor®, Procoralan®): riesgo cardiovascular

·Uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (IECA/ARA II/aliskireno) y riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y fallo renal

Otros Fármacos

·Micofenolato mofetilo (Cellcept®) y sódico (Myfortic®): riesgo de bronquiectasias e hipogammaglobulinemia

·Codeína e intoxicación por morfina

·Zolpidem: riesgo de somnolencia al día siguiente

·Diacereína: diarrea y alteraciones hepáticas

·Agomelatina (Thymanax®, Valdoxan®) y toxicidad hepática

·Cilostazol (Ekistol®, Pletal®) y toxicidad cardiovascular

Señales Que Requieren Seguimiento Y Evaluación Adicional

· Cotrimoxazol + fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina e hiperpotasemia

· Nitrofurantoína y reacciones adversas hepáticas y pulmonares

· Nuevos anticoagulantes orales (NACO): rivaroxabán y riesgo de toxicidad hepática

Número completo en http://bit.ly/1ePmpvI

Tabla anticonceptivos sitémicos http://bit.ly/1dLCJgX

medicamentos incompatibles en crónicos: Servicio Catalán de la Salud

DIARIOFARMA 27 de abril de 2015


El Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) está incidiendo en el cuidado que los profesionales deben tener en el manejo de los pacientes crónicos complejos, especialmente los mayores, y la medicación que toman habitualmente. De este modo, ha editado una serie de documentos y procedimientos que buscan, por un lado trabajar en la conciliación de la medicación, determinar las tasas de incidencias en la prescripción e informar de los medicamentos desaconsejados para su uso en personas mayores.

Uno de los objetivos que se prioriza desde el programa de atención y prevención a la cronicidad (PPAC) es asegurar que los proveedores realicen la revisión clínica de la medicación de los pacientes. Para llevar a cabo esta actividad el PPAC ha elaborado el documento "Manejo de la medicación en el paciente crónico complejo", que establece la metodología para facilitar la consecución de una mejora en la prescripción y la adherencia a la medicación.

El objetivo final es reducir la tasa de incidencias en la prescripción en pacientes crónicos complejos o con enfermedad crónica avanzada. Estas incidencias son los casos de no adecuación de las recomendaciones de seguridad y uso racional del medicamento identificadas en la prescripción de los pacientes. Para evaluar el indicador de reducción de incidencias de prescripción, el sistema hará seguimiento de 10 incidencias:

- Pacientes mayores de 75 años con medicación inadecuada

- Pacientes con medicación evitable (VEN = valor intrínseco no elevado)

- Pacientes con dos o más benzodiacepinas o fármacos relacionados

- Pacientes con dos o más Inhibidores Sistema Renina Angiotensina (ISRA)

- Pacientes con Anticoagulantes orales + Antiagregantes plaquetarios

- Pacientes con ISRA + AINE + Diurético

- Pacientes con AINE COX

- Diclofenaco o aceclofenaco + patología cardiaca

- Pacientes con tratamiento para la demencia + antipsicóticos con duración prescripción superior a 3 meses

- Pacientes con prescripción pautada de benzodiacepinas o fármacos relacionados con duración prescripción superior a seis meses (excluido pautas si es necesario)

- Pacientes con prescripción pautada de AINE con duración prescripción superior a seis meses (excluido pautas si es necesario)



Documentos relacionados elaborados por el CatSalud:

Manejo de la medicación en el paciente crónico: conciliación, revisión, desprescripción y adherència [PDF, 1,13 MB ]
Classificación de las discrepancias [PDF, 101,94 KB ]
Fármacos diana [PDF, 120,92 KB ]
Atención al enfermo polimedicado de edad avanzada
Insuficiencia renal [PDF, 36,46 KB ]
Baja adherencia [PDF, 75,1 KB ]
Cestionario de Hamdy [PDF, 96,57 KB ]
Tabla de fármacos inadecuados en gente mayor [PDF, 203,19 KB ]
Posibles reacciones adversas causadas por la retirada y las recomendaciones para gestionarlas [PDF, 140,9 KB ]
Escala de riesgo anticolinérgico en personas mayores [PDF, 9,98 KB ]

Diclofenac en comprimidos: sólo como medicamento de venta bajo receta en el Reino Unido

MHRA, 14 enero 2015

Tal como había sido establecido ya hace un año por la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA, por su sigla en inglés), se publicó un alerta, señalando que desde el 15 de enero de 2015 las tabletas o comprimidos que contienen diclofenac sólo estarán disponibles bajo la condición de venta bajo receta médica, debido a que diclofenac se asocia a un pequeño aumento del riesgo de efectos adversos graves cardiovasculares en algunos pacientes, particularmente si se utiliza en dosis elevadas y a largo plazo. Por esta razón, la Comisión sobre Medicamentos de Uso Humano del Reino Unido concluyó que antes de tomar este medicamento, los pacientes necesitan realizarse una evaluación médica para determinar si es adecuado para ellos.


En el año 2013, una revisión a nivel europeo concluyó que el diclofenac por vía sistémica se asociaba con un pequeño aumento del riesgo de eventos tromboembólicos arteriales, de forma similar a los inhibidores de la COX-2. En la revisión se recomendó aplicar al diclofenac sistémico, las mismas precauciones para minimizar los riesgos de eventos tromboembólicos arteriales de los inhibidores selectivos de la COX-2. Se modificó la información del etiquetado de los productos para todas las formulaciones sistémicas de diclofenac, agregando una nueva contraindicación cardiovascular y reforzando la sección de advertencias y precauciones.

En el alerta también se informa que no hay necesidad que los pacientes devuelvan los productos si ya los compraron. Sin embargo, los farmacéuticos ya no están autorizados a dispensar diclofenac oral sin receta médica. Los productos que contienen diclofenac tópico (geles) siguen estando disponibles para venta sin receta médica debido a su baja absorción sistémica.


El alerta completa

MHRA. DRUG ALERT. Class 2 medicines recall (action within 48 hours): Recall of all oral diclofenac presentations with legal status ‘P’. 14 January 2015. Disponible en: bit.ly/1C2mWSJ

el anuncio previo

MHRA Press release: Diclofenac tablets now only available as a prescription medicin. 14 January 2014. Disponible en: bit.ly/1CwC0ps

Eficacia comparativa de intervenciones farmacológicas para la artrosis de rodilla: revisión sistemática y metanálisis en red

Ann Intern Med, 6 de enero de 2015

Antecedentes: debe determinarse la eficacia relativa de los tratamientos disponibles para la artrosis de rodilla (OA) para poder formular algoritmos de tratamiento racionales .

Objetivo: Examinar la eficacia de los tratamientos de la artrosis de rodilla primaria utilizando un diseño de metanálisis en red, que estima los efectos relativos de todos los tratamientos contra cada uno de los otros.

Fuentes de datos: MEDLINE, EMBASE, Web of Science, Google Scholar, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados desde su inicio hasta el 15 de agosto 2014, y datos no publicados.

Selección de estudios: ensayos aleatorios en adultos con artrosis de rodilla que compararan 2 o más de los siguientes: paracetamol, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno, celecoxib, corticosteroides vía intraarticular (IA), ácido hialurónico IA, placebo oral y placebo IA.

Extracción de datos: Dos revisores extrajeron los datos de estudio y evaluaron calidad de los estudios de forma independiente. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas para dolor, función y rigidez a los 3 meses de seguimiento.

Síntesis de datos: el meta-análisis en red fue realizado mediante un modelo de efectos aleatorios bayesiano; Se identificaron 137 estudios con 33 243 participantes. Para el dolor, todas las intervenciones superaron significativamente placebo oral, con tamaños del efecto de 0,63 (95% intervalo de credibilidad [ICr], 0,39 a 0,88) para el tratamiento más eficaz (ácido hialurónico) a 0,18 (ICr, desde 0,04 hasta 0,33) para el tratamiento menos eficaz (acetaminofeno). Para la función, todas las intervenciones, excepto los corticosteroides IA fueron significativamente superior al placebo oral. Para la rigidez, la mayoría de los tratamientos no difirieron significativamente entre sí.

Limitación: Falta de datos a largo plazo, notificación inadecuada de los datos de seguridad, posible sesgo de publicación, y pocas comparaciones de cabeza a cabeza.

Conclusión: Este método permitió la comparación de la eficacia relativa tratamientos comunes de la artrosis de rodilla. Los tratamientos intraarticulares fueron superiores a los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, posiblemente debido al efecto placebo integrado IA. Se observaron diferencias pequeñas pero robustas entre los tratamientos activos. Todos los tratamientos, excepto paracetamol (acetaminofeno) mostraron una mejoría clínicamente significativa del dolor basal. Esta información, junto con los perfiles de seguridad y los costos relativos de los tratamientos incluidos, será de gran ayuda para las decisiones individualizadas de atención al paciente.

El trabajo
Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Comparative Effectiveness of Pharmacologic Interventions for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162:46-54. doi:10.7326/M14-1231
disponible en bit.ly/17qizW6

WHO Pharmaceuticals Newsletter No.5, 2014

3 de noviembre  2014

Tabla de contenidos

Regulatory Matters

Bupropion ....................................................................................... 4

Diclofenac ...................................................................................... 4

Methylphenidate .............................................................................. 5

Omalizumab ................................................................................... 5

Topiramate ..................................................................................... 5

Valproate ....................................................................................... 6

Safety of Medicines

Azathioprine ................................................................................... 7

Bo Ying Compound ® ....................................................................... 7

Bromocriptine ................................................................................. 7

Denosumab .................................................................................... 8

Ferumoxytol ................................................................................... 8

Measles, Mumps, Rubella, Varicella vaccine (MMRV) ........................... 8

Nitrofurantoin ................................................................................. 9

Zolpidem ........................................................................................ 9

Signal

Febuxostat and Cardiac Failure ........................................................ 11

Pamidronic acid and Optic Neuritis ................................................... 18

Fingolimod and Twave Inversion...................................................... 21

Feature

Eleventh Meeting of the WHO Advisory Committee on Safety of Medicinal

Products (ACSoMP)...................................................................... 27

 

Disponible en http://bit.ly/1x31WaS

Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo cardiovascular: implicaciones para la práctica clínica.

Aten Primaria. 5 de agosto de 2014

Introducción

Los AINE son un grupo de medicamentos de elevado consumo, el cual se ha incrementado en España en un 26,5% desde el año 2000 al 2012 (de 38,7 DHD a 49 DHD respectivamente)1.

Un estudio realizado en nuestro ámbito mostró una prevalencia de consumo del 28% en la población general, pero en mayores de 65 años fue del 38% en hombres y del 48% en mujeres, disminuyendo progresivamente a partir de los 74 años 2.

Su elevado consumo junto con la cantidad de moléculas existentes, con estructuras químicas muy distintas, y la desafortunada aparición de iatrogenia renal, gastrointestinal y cardiovascular; y teniendo en cuenta que muchos pacientes presentan concomitantemente patología cardiovascular y musculoesquelética hace necesario conocer cuáles son los AINE más seguros en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

La seguridad cardiovascular sigue siendo motivo de controversia desde la introducción de los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (COX-2). La implicación de la selectividad hacia la COX-2 en el riesgo cardiovascular parece debida a un desequilibrio entre la producción de prostaciclina y de tromboxano. El exceso de tromboxano podría ser el responsable del aumento de riesgo trombótico. En el caso de los AINE no selectivos, la mayor inhibición de la COX-2 y la menor inhibición de la COX-1 parecen ser responsables de un mayor riesgo de eventos trombóticos 3.

Aunque los inhibidores de la COX-2 se desarrollaron y promovieron con el objetivo de minimizar la toxicidad gastrointestinal grave asociada al uso de los AINE no selectivos, se observó que el rofecoxib incrementaba el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) comparado con el naproxeno (0,4% vs. 0,1%), e IAM e ictus comparado con placebo (riesgo relativo 1,92; IC 95% 1,19-3,11), y conllevó su retirada del mercado farmacéutico a nivel mundial en 2004 4.

Desde entonces diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas muestran que otros AINE también incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves 5---10,12.

Por tanto, se hace necesario seleccionar aquellos AINE con menor toxicidad cardiovascular.

El articulo completo

Fernández-Liz E, Romero Suau MR.

Antiinflamatorios no esteroideos y riesgo cardiovascular: implicaciones para la práctica clínica.

Aten Primaria. 2014; 46(7):323---325

disponible en http://bit.ly/1tSluPN

WHO Pharmaceuticals Newsletter No. 4, 2013

Regulatory Matters


Almitrine-containing medicines ............................................................... 4


Codeine ........................................................................................... 4


Cyproterone and ethinylestradiol containing medicinal products ....................... 5


Diclofenac ................................................................................. 5


Hydroxyethyl starch intravenous infusion .................................................... 6


Ketoconazole ..................................................................................... 7


Olmesartan medoxomil .......................................................................... 7


Strontium ranelate ............................................................................... 7


Retigabine .......................................................................................... 8


Varenicline tartrate and bupropion hydrochloride ........................................... 8


Zolpidem containing products .................................................................... 9


Safety of medicines


Insulin glargine ..................................................................................... 10


Olanzapine Pamoate .............................................................................. 10


Renin-angiotensin-system (RAS)-acting agents ............................................... 10


Signal


Agomelatine and QT prolonged ............................................................... 12


Response from Servier .......................................................................... 18


Tapentadol and Aggressive reaction .......................................................... 19


Response from Grünenthal GmbH and Janssen Pharmaceuticals, inc. .................. 22


Feature


Tenth Meeting of the WHO Advisory Committee on Safety of Medicinal
Products (ACSoMP) ................................................................................ 24

EMA, AEMPS: restricciones de uso para diclofenac por el riesgo cardiovascular

luego de la publicación del metanálisis en el Lancet  ver (Efectos gastrointestinales y vasculares de los AINEs ) la EMA publicó el viernes las recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC)  del cual se hace eco la agencia española 

DICLOFENACO Y RIESGO CARDIOVASCULAR: RESTRICCIONES DE USO

AEMPS 17 de junio de 2013

Después de la revisión de todos los datos disponibles sobre el riesgo cardiovascular asociado al uso de diclofenaco se recomienda:

· No utilizar diclofenaco en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.

· En caso necesario, utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.

· Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

Como continuación de la nota informativa MUH(FV) 15/2012, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios informa de las conclusiones y recomendaciones del Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) después de la revisión de los datos recientemente disponibles sobre el riesgo cardiovascular de diclofenaco.

El PRAC ha revisado toda la información disponible sobre el riesgo cardiovascular de los antiinflamatorios no esteroideos tradicionales (AINEt) y en particular la procedente de nuevos estudios sobre este asunto. En este contexto se han analizado los datos procedentes del proyecto SOS1 (Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project) financiado por la Comisión Europea y los publicados por un grupo de investigadores independientes (CNT2 Coxib and traditional NSAID Trialists collaborative group).

Las conclusiones de esta revisión han sido que el balance beneficio-riesgo de diclofenaco se mantiene favorable; no obstante, los datos disponibles indican un incremento en el riesgo de tromboembolismo arterial asociado a su uso similar al observado con los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Coxib), particularmente cuando diclofenaco se utiliza a dosis altas (150 mg/día) y durante periodos prolongados de tiempo. No se han identificado dosis o duraciones de tratamiento exentos de este riesgo.

El riesgo absoluto de infarto de miocardio atribuible a diclofenaco depende del nivel de riesgo cardiovascular de cada paciente. Los datos disponibles indican que, en general, se pueden esperar 3 casos de infarto de miocardio adicionales (respecto al no tratamiento) por cada 1000 pacientes con riesgo cardiovascular moderado tratados durante un año con diclofenaco.

En base a las conclusiones antes mencionadas, el PRAC ha recomendado aplicar para diclofenaco las mismas condiciones de uso que para los Coxib:

· Diclofenaco no se debe utilizar en pacientes con patología cardiovascular grave como insuficiencia cardiaca (clasificación II-IV de New York Heart Association-NYHA), cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular.

· En pacientes con factores de riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hábito tabáquico), se debe utilizar con precaución después considerar detalladamente el balance entre beneficios esperados y el riesgo particular de cada paciente.

· Se recomienda revisar periódicamente la necesidad de continuación del tratamiento.

Esta recomendación está pendiente de ser confirmada próximamente por el Grupo Europeo de Coordinación (CMDh), del que forman parte todas las Agencias de medicamentos europeas.

Tomando como base las conclusiones de la revisión llevada a cabo, la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

· No utilizar diclofenaco en pacientes diagnosticados de las patologías mencionadas y utilizarlo con especial precaución en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, revisando periódicamente la necesidad del tratamiento y sus beneficios obtenidos.

· Para todos los pacientes, utilizar la dosis más baja posible y la duración del tratamiento más corta posible para controlar los síntomas de acuerdo con el objetivo terapéutico establecido.

· La prescripción y selección de un AINE debe seguir realizándose sobre la base de los perfiles globales de seguridad de cada uno de los medicamentos, de acuerdo con la información proporcionada en sus fichas técnicas (disponibles en www.aemps.gob.es), y en función de los factores de riesgo cardiovascular y gastrointestinal de cada paciente.

Una vez que se alcance una decisión final a nivel europeo sobre estas nuevas restricciones de uso, se incorporarán a la ficha técnica y al prospecto de los medicamentos que contienen diclofenaco de administración sistémica.

Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas a los Centros Autonómicos de Farmacovigilancia, pudiéndose notificar también a través de la web www.notificaRAM.es.



Referencias

1. Safety Of non-Steroidal anti-inflammatory drugs project: http://www.sos-nsaids-project.org

2. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials (disponible en:http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)60900-9/abstract)





Nota original http://bit.ly/11IS17R

Efectos gastrointestinales y vasculares de los AINEs

Lancet 30/5/ 2013

Antecedentes:

Los efectos vasculares y gastrointestinales de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) - incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) y a los AINEs tradicionales - no están bien caracterizados, en particular entre los pacientes con mayor riesgo de padecer enfermedad vascular.

Métodos

Se realizó un metanálisis que incluyo 754 ensayos: 280 ensayos de AINE versus placebo (124.513 participantes, 68.342 personas-año) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229.296 participantes, 165.456 personas-año). Los resultados evaluados fueron: eventos vasculares mayores (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte vascular), eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria), accidente cerebrovascular, mortalidad, insuficiencia cardíaca y complicaciones gastrointestinales del tracto superior (perforación, obstrucción o sangrado).

Resultados: El riesgo de eventos vasculares mayores se incrementó en alrededor de un tercio por el uso de un coxib (razón de tasas [RR] 1,37, IC del 95% 1,14 -1, 66, p = 0,0009) o de diclofenac (1,41, 1,12 - 1,78, p = 0,0036), principalmente debido a un aumento de los eventos coronarios mayores (coxibs 1,76, 1,31 -2,37, p = 0,0001; diclofenac 1,70, 1,19 -2, 41, p = 0,0032). El ibuprofeno también aumentó significativamente los eventos coronarios mayores (2,22, 1,10 -4, 48, p = 0,0253), pero no los eventos vasculares mayores (1,44, 0,89 -2,33). En comparación con placebo, de 1.000 pacientes asignados a un coxib o diclofenac durante un año, tres más tuvieron eventos vasculares mayores, uno de ellos mortal. El naproxeno no aumentó significativamente los eventos vasculares mayores (0,93, 0,69 -1,27). La muerte vascular fue significativamente mayor en los coxibs (1,58, IC 1,00 -2,49 99%, p = 0,0103) y el diclofenac (1,65, 0,95 -2,85, p = 0,0187), no fue estadísticamente significativa con ibuprofeno (1,90, 0,56 -6, 41, p = 0,17), y no ase asocio con el naproxeno (1,08, 0,48 -2,47, p = 0,80). Los efectos proporcionales de eventos vasculares mayores fuero independientes de las características iniciales, incluyendo el riesgo vascular. El riesgo de insuficiencia cardiaca se duplica más o menos con todos los AINEs. Todos los regímenes de AINE aumentan las complicaciones gastrointestinales superiores (coxibs 1,81, 1,17 -2, 81, p = 0,0070; diclofenac 1,89, 1,16 -3,09, p = 0,0106; ibuprofeno 3,97 , 2,22 -7,10, p <0 -6="" 2="" 4="" 56="" br="" el="" naproxeno="" p="" y="">
Interpretación:

A dosis altas, los riesgos vasculares del diclofenac, y, posiblemente, el ibuprofeno, son comparables a los coxibs, mientras que el naproxeno a dosis altas se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE. Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, la magnitud de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

El artículo

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. The Lancet - 30 May 2013 . DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9

Disponible en http://bit.ly/19Jeidf

Diclofenac, etoricoxib y uso de AINEs que elevan el riesgo cardiovascular: estudio de ventas e inclusion en listas de medicamentos esenciales en países de bajo, mediano y alto ingreso

McGettigan P, Henry D (2013) Use of Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs That Elevate Cardiovascular Risk: An Examination of Sales and Essential Medicines Lists in Low-, Middle-, and High-Income Countries. PLoS Med 10(2): e1001388. doi:10.1371/journal.pmed.1001388


PLoS Med, 12 de febrero 2013

Antecedentes

Algunos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (por ejemplo, rofecoxib [Vioxx]) aumentan el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular y deben evitarse en pacientes con riesgo elevado de padecer de eventos cardiovasculares. En muchos países de bajos y medianos ingresos, las tasas de enfermedad cardiovascular son elevadas y van en aumento. Se estudió como el grado de evidencias sobre el riesgo cardiovascular de los AINE se ha traducido en acciones orientativas y en las ventas en 15 países.



Métodos y Hallazgos

Los datos sobre el riesgo relativo (RR) de s eventos cardiovasculares con cada AINE individual se obtuvieron a partir de metanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados y estudios observacionales. Listado de AINE individuales en las listas de medicamentos esenciales (LME) se obtuvo de la Organización Mundial de la Salud. Las ventas de AINE o los datos de prescripción para 15 países de bajos, medios y altos ingresos se obtuvieron a partir de Intercontinental Medical Statistics Health (IMS Health) o de una auditora nacional de precios prescripción (en los casos de Inglaterra y Canadá). Tres fármacos (rofecoxib, diclofenac, etoricoxib) estuvieron consistentemente más altos en términos de riesgo cardiovascular en comparación con el no uso. El naproxeno se asoció con un riesgo bajo. Diclofenac estaba incluido en 74 LME nacionales, naproxeno en sólo 27. El uso de rofecoxib no se documentó en ningún país. Diclofenac y etoricoxib representaron un tercio del total de uso de AINE en los 15 países (mediana 33,2%, rango 14,7-58,7%). Esta proporción no varió entre países de bajos y altos ingresos. El diclofenac fue por lejos el AINE más utilizado, con una cuota de mercado cercana a la de los siguientes tres medicamentos más populares combinados. Naproxeno tuvó una cuota de mercado promedio de menos de 10%.



Conclusiones

La inclusión de AINEs en los LME nacionales debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular, dando preferencia a los fármacos de bajo riesgo. Diclofenac tiene un riesgo muy similar al rofecoxib, que fue retirado de los mercados en todo el mundo debido a la toxicidad cardiovascular. Diclofenac debe ser removido de las LME.


disponible en http://bit.ly/133ZAr2


editorial
Reddy KS, Roy A (2013) Cardiovascular Risk of NSAIDs: Time to Translate Knowledge into Practice. PLoS Med 10(2): e1001389. doi:10.1371/journal.pmed.1001389


http://bit.ly/15q1lTs

Uso antiinflamatorios no esteroideos, diferentes a aspirina, durante el embarazo y riesgo de aborto espontáneo

Antecedentes:
La asociación entre el uso antiinflamatorios no esteroideos (AINE), diferentes a aspirina, durante el embarazo y el riesgo de aborto espontáneo sigue siendo poco clara debido a los resultados inconsistentes de investigaciones y la falta de pruebas de un efecto debido a determinados tipos o dosis de AINE sin aspirina. El objetivo fue cuantificar la asociación aborto espontáneo y los tipos y dosis de AINE sin aspirina en una cohorte de mujeres embarazadas.

Métodos:
Se llevo a cabo un estudio de casos y controles anidado a partir del Registro de Embarazo de Quebec (Quebec Pregnancy Registry) con 4.705 mujeres que tuvieron un aborto espontáneo. Para cada caso se seleccionaron al azar 10 controles del resto de las mujeres en el registro, que fueron emparejadas por día índice (día del aborto espontáneo) y edad gestacional. Se compararon uso y no uso de AINE, no aspirina (identificados por las recetas), y se analizaron las asociaciones entre los diferentes tipos y dosis de AINE y el riesgo de sufrir un aborto espontáneo. Los análisis de las asociaciones y el ajuste por factores de confusión se realizó mediante regresión logística condicional.

Resultados:
Se identificaron 4.705 casos de aborto espontáneo (352 expuestos [7,5%]); 47 050 controles (1.213 expuestas [2,6%]).
Hubo algunas diferencias potencialmente significativas entre las mujeres que tuvieron un aborto espontáneo y las que no: tenían más comorbilidades y utilizaron los servicios de salud con mayor frecuencia en el año anterior, también tuvieron menos visitas prenatales, y estuvieron más predispuestas a estar tomando antidepresivos, antiinfecciosos sistémicos, y otros medicamentos durante el embarazo.

Luego del ajuste para potenciales factores de confusión, el uso de AINE sin aspirina durante el embarazo se asoció significativamente con el riesgo de aborto espontáneo (odds ratio [OR] 2,43, intervalo de confianza del 95% [IC]: 2,12 a 2,79). En concreto, se observó un aumento del riesgo aborto espontáneo asociado con el uso de diclofenac (OR 3.09, IC 95% 1.96-4.87), naproxeno (OR 2.64, IC 95%: 2,13 a 3.28), celecoxib (OR 2.21, IC 95% 1,42-3,45), ibuprofeno (OR 2.19, IC del 95% CI 1,61-2,96) y rofecoxib (OR 1.83, IC 95% 1.24-2.70), como así también con los productos que los tuvieran en combinación (OR 2.64, IC 95% 1.59-4.39).

Interpretación y comentarios:
La exposición gestacional a cualquier tipo o dosis de AINE sin aspirina puede aumentar el riesgo de aborto espontáneo. La asociación estuvo presente con todos los medicamentos examinados individualmente y con combinaciones, lo que sugiere un efecto de clase. Aunque mencionan las posibles limitaciones del estudio, sugieren un mecanismo biológicamente posible a través de efectos sobre la síntesis de prostaglandinas.
Estos medicamentos deben usarse con precaución durante el embarazo.


El trabajo
Nakhai-Pour HR, Broy P, Sheehy O, Bérard A. Use of nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs during pregnancy and the risk of spontaneous abortion. CMAJ. 2011 doi: 10.1503/cmaj. Sep 6.
disponible en:
http://www.cmaj.ca/content/early/2011/09/06/cmaj.110454.long