Aten
Primaria, 9 de marzo de 2016
Extracto
María
es una mujer de 86 años, con hipertensión, diabetes mellitus, obesa
y una gonartrosis severa bilateral, a la que recientemente le han
diagnosticado una fibrilación auricular tras una descompensación
cardíaca que requirió ingreso hospitalario. Acude a revisión a la
consulta de enfermería, donde plantea una duda sobre la medicación
para el dolor de rodillas. La enfermera pasa a la consulta médica y
pregunta si María podría tomar más dosis de su antiinflamatorio no
esteroideo habitual tras el alta hospitalaria. La médico, sin
consultar la historia, le indica que mejor pruebe con otro fármaco
como metamizol, ya que no interfiere con su hipertensión, ni con el
nuevo anticoagulante que le han prescrito para la fibrilación. Sin
embargo, María es alérgica al metamizol y la médico no lo recordó
en ese momento. La paciente presenta un cuadro anafiláctico por el
que es ingresada de nuevo en el hospital. Una vez dada de alta,
vuelve a la consulta a la semana siguiente. La médico de familia
conoce el desenlace de la prescripción realizada en ese momento. Se
siente abrumada y le dice cuánto siente lo que le ha pasado, iba
deprisa, estaba atendiendo a otro paciente y no consultó la historia
clínica antes de hacerle la recomendación.
El deseo de cualquier profesional
sanitario es mejorar la vida de sus pacientes y paliar o minimizar el
sufrimiento cuando lo primero ya no es posible. Cuando un paciente
padece un daño accidental en el proceso de atención, la confianza
en el profesional se deteriora. Es una experiencia traumática y
dolorosa pero no solo para el paciente y su familia, sino también
para los profesionales sanitarios que se ven involucrados y que se
convierten así en segundas víctimas de dicho evento adverso (EA).
Este hecho puede acarrear para ellos serias consecuencias laborales,
familiares y personales1,2
y para las instituciones sanitarias (terceras víctimas) donde estos
EA ocurren una pérdida de prestigio entre ciudadanos y pacientes3.
el
editorial
María
Luisa Torijano-Casalenguaa, Pilar Astier-Peñab, José Joaquín
Mira-Solvesc,En nombre del grupo de seguridad del paciente de la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, semFYC, y del
Grupo de Investigación en Segundas y Terceras Víctimas1,
El
impacto que tienen los eventos adversos sobre los profesionales
sanitarios de atención primaria y sus instituciones
Aten
Primaria. 2016; 48(3):143---146
