La polifarmacia en el paciente anciano: Una revisión del control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2

JAMA , 8 de marzo de 2016


Importancia existe incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2.

Observaciones cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que varían en tamaño desde 1791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA que compararon control glucémico estándar vs. intensivo, excluyeron  adultos mayores de 80 años, utilizaron criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionaron datos limitados sobre que subgrupos tenían más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores durante al menos 10 años. Además, el control intensivo de la glucemia no conduce a mejores resultados microvasculares centrados en el paciente durante al menos 8 años. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia inmediatamente aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. Sobre la base de estos datos y estudios observacionales, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) objetivo inferior a 7,5% ni superior al 9% es probable que superan los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si se requieren sólo medicamentos con baja carga de tratamiento y bajo riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), un objetivo de HbA1c inferior puede ser adecuada. Si los pacientes prefieren marcadamente evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, un objetivo de HbA1c superior, que evita la necesidad de insulina, puede ser apropiado.

Conclusiones y Relevancia se carece de evidencia de alta calidad  sobre el tratamiento de la hiperglucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, incorporando la probabilidad de beneficios y daños y las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la carga del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de HbA1c entre el 7,5% y el 9% será maximizar los beneficios y minimizar los daños.


el trabajo
Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016;315(10):1034-1045. doi:10.1001/jama.2016.0299.

en  http://bit.ly/1U3ynn7

Efectos de la reducción intensiva de la presión arterial sobre los resultados cardiovasculares y renales.

ver también Control habitual o intensivo de la hipertensión arterial en personas con alto riesgo cardiovascular. Estudio SPRINT Lancet, 6 de noviembre de 2015 Antecedentes: Las recientes directrices de hipertensión han revertido las recomendaciones anteriores sobre el objetivo de la presión arterial tanto en los pacientes de alto riesgo, como en aquellos con enfermedad cardiovascular, enfermedad renal o diabetes. Este cambio representa la incertidumbre sobre si las estrategias más intensivas para reducir la presión de la sangre se asocian con una mayor reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares y renales. Objetivo: El objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de las estrategias de reducción intensiva de reducción de la presión arterial. Métodos: En esta revisión sistemática y meta-análisis, se realizaron búsquedas sistemáticas en MEDLINE, Embase, y la Biblioteca Cochrane para ensayos publicados entre 1 de enero 1950 y el 3 de noviembre de 2015. Se incluyeron ensayos controlados, ensayos con al menos 6 meses de seguimiento que asignaron al azar a participantes a un tratamiento hipotensor más intensivo versus menos intensivo, con diferentes objetivos de presión arterial o diferentes cambios en la presión arterial respecto del inicio. No hicimos uso de restricciones de edad o de idioma. Hicimos un meta-análisis de reducciones de la presión arterial sobre el riesgo relativo (RR) de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular, por separado y combinados), y no vasculares y todas las causas de mortalidad por enfermedad renal, en fase terminal, y sucesos adversos, así como la progresión de la albuminuria y de la retinopatía en los ensayos realizados en pacientes con diabetes. Resultados y Conclusiones: Se identificaron 19 ensayos que incluyeron 44.989 participantes, en los que se registraron 2.496 eventos cardiovasculares mayores durante una media de 3,8 años de seguimiento (rango 1,0-8,4 años). Nuestro meta-análisis mostró que después de la aleatorización, los pacientes en el grupo de tratamiento para bajar la presión arterial de forma más intensiva tenían niveles de presión arterial de 133/76 mm Hg, en comparación con 140/81 mm Hg en el grupo de tratamiento menos intensivo. El tratamiento intensivo para bajar la presión arterial logró reducciones del RR de eventos cardiovasculares mayores (14% [IC 95%: 4.22]), infarto de miocardio (13% [De 0-24]), accidente cerebrovascular (22% [de 10-32]), albuminuria (10% [3 a 16]), y progresión de la retinopatía (19% [0-34]). Sin embargo, un tratamiento más intensivo no tuvo efectos claros sobre la insuficiencia cardiaca (15% [IC 95%: -11 a 34]), muerte cardiovascular (9% [-11 a 26]), mortalidad total (9% [-3-19]), o enfermedad renal en etapa terminal (10% [-6-23]). La reducción de los eventos cardiovasculares mayores fue consistente en los grupos de pacientes, y la reducción de la presión arterial adicional tuvo un claro beneficio incluso en pacientes con la presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg. Los beneficios absolutos fueron mayores en los ensayos en los que todos los pacientes inscritos tenían enfermedad vascular, enfermedad renal o diabetes. Los eventos adversos graves asociados a la bajada de la presión arterial sólo fueron informados por seis ensayos y tenían una tasa de eventos de 1,2% por año en el grupo de participantes con reducción de la presión arterial intensiva, en comparación con 0,9% en el grupo de tratamiento menos intensivo (RR 1,35 [IC 95% 0,93-1,97]). La hipotensión severa fue más frecuente en el régimen de tratamiento más intensivo (RR 2,68 [1,21-5,89], p = 0,015), pero el exceso absoluto fue pequeño (0,3% vs 0,1% por persona-año para la duración del seguimiento). Interpretación: La reducción intensiva de la presión arterial proporciona una mayor protección vascular que los regímenes estándar. En pacientes de alto riesgo, hay beneficios adicionales con la reducción de la presión sanguínea más intensa, incluyendo aquellos con la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg. Las ventajas absolutas netas de la reducción intensiva de la presión arterial en individuos de alto riesgo son grandes. el trabajo Xie, X, Atkins, E, Lv, J et al. Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2015; (published online Nov 6.)http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00805-3. en http://www.thelancet.com/pb/assets/raw/Lancet/pdfs/S0140673615008053.pdf