La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

BMJ, 11 de marzo de 2015

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas para la enfermedad, centradas en objetivos específicos de la enfermedad, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.2

En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes.3 

Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

El editorial

Marengoni Alessandra, Onder Graziano.

Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity

BMJ 2015; 350 :h1059

http://bmj.co/1wyjWxn

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés).
Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos. 
Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión 
Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves  
Resultados Siguiendo las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría lugar a varias interacciones de fármacos potencialmente. Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica. Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

 

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.

El trabajo

Dumbreck Siobhan, Flynn Angela, Nairn Moray, Wilson Martin, Treweek Shaun, Mercer Stewart W et al.

Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines

BMJ 2015; 350 :h949

disponible en : http://bmj.co/1AoZnP6

Cuando las guías no se basan en la evidencia científica

Demasiado vinculadas a la industria

Cristina G. Lucio, El Mund (España) 
28/05/2014

Las guías de práctica clínica nacieron para orientar a los profesionales médicos en una era de innovaciones constantes y nuevas aplicaciones médicas. Sin embargo, en los últimos años estos documentos de consenso han recibido duras críticas por no cumplir bien con su papel o estar demasiado vinculadas a la industria.

Una de las quejas más habituales es que, con demasiada frecuencia, las guías contienen recomendaciones basadas en evidencias poco sólidas o argumentos cuestionables. Y eso puede acarrear importantes consecuencias para la salud de los pacientes.

Una investigación publicada esta semana en la revista JAMA da cuenta de las variaciones que experimentan estos textos a lo largo del tiempo y subraya la importancia de basar las recomendaciones en evidencias de peso.

En concreto, este trabajo ha repasado las guías que el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón publicaron conjuntamente desde 1998 a 2007, analizando los cambios en las recomendaciones de tipo I, las referidas a los procedimientos o tratamientos que "deben realizarse" (otras recomendaciones hacen referencia a terapias que "pueden considerarse" o que "no deben llevarse a cabo").

Al analizar la evolución de más de 600 consejos de este tipo referidos a problemas como la fibrilación auricular, la cirugía de bypass o la prevención cardiovascular, entre otros, los científicos encontraron que los consejos que no estaban apoyados por múltiples estudios randomizados y que se fundamentaban en "datos observacionales, un sólo ensayo o una opinión de consenso" tenían hasta tres veces más probabilidades de ser revertidas, revocadas u omitidas en la siguiente versión de las guías.

Los resultados del trabajo mostraron que el 80% de las recomendaciones recogidas 'soportaban el paso del tiempo' y no experimentaban modificaciones sustanciales en las nuevas ediciones, pero también pusieron de manifiesto que una de cada cinco recomendaciones se 'tambaleaba' con los años o incluso era eliminada de la lista.

"Los datos disponibles no nos permiten cuantificar las consecuencias para la salud de la adherencia a unas recomendaciones que se revirtieron", señalan los investigadores en la revista médica, quienes piden más investigaciones al respecto y subrayan que sus conclusiones "podrían tener implicaciones importantes para las políticas sanitarias y la práctica médica".

La adherencia a las guías de práctica clínica, señalan, se usa como medidor para evaluar la calidad y la eficacia de la atención, por lo que esta variabilidad puede tener consecuencias.

"Nuestros datos remarcan la necesidad de una reevaluación frecuente de las prácticas y políticas basadas en las recomendaciones de las guías, particularmente en casos donde esas recomendaciones se basan fundamentalmente en la opinión de expertos o en una evidencia clínica limitada", apuntan.

"Es más, nuestros resultados sugieren que la efectividad de las guías de práctica clínica como mecanismo para mejorar la calidad debe acompañarse sistemáticamente de una identificación y una reducción de la variabilidad de las guías", concluyen.

http://mun.do/1oxObzb


El trabajo

Neuman MD, Goldstein JN, Cirullo MA, Schwartz J. Durability of Class I American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Practice Guideline Recommendations. JAMA. 2014; 311(20):2092-2100. doi:10.1001/jama.2014.4949.

http://bit.ly/1nZMHKt

Cuándo es malo el colesterol malo?

Millones de personas podrían comenzar a tomar medicamentos contra el colesterol por cuenta de nuevas recomendaciones de la Escuela americana de cardiología.

Redacción Vivir, 14 de diciembre 2013

El consumo indiscriminado de fármacos puede generar una falsa sensación de bienestar.

“No fue una epidemia de enfermedades cardiovasculares ni los reveladores hallazgos de un estudio científico las razones para que la Asociación Americana del Corazón y la Escuela Americana de Cardiología hayan ampliado la definición de los pacientes que deben someterse a un tratamiento farmacológico para reducir los niveles de colesterol”. Así lo manifestaron Rita F. Redberg y John D. Abramson, reconocidos cardiólogos estadounidenses, en un artículo publicado en ‘The New York Times’.

Según esta polémica decisión, millones de ciudadanos  que cuentan con un buen estado de salud podrían ser medicados.

Anteriormente, dichas instituciones recomendaban medicar a las personas que presentaran entre el 10 y el 20% de posibilidades de sufrir enfermedades del corazón o accidentes cardiovasculares. Sin embargo, las nuevas directrices sugieren que las personas con un menor riesgo (del 7,5%) deberán ser tratadas con estatinas, un grupo de fármacos usados para disminuir los niveles de LDL o colesterol malo elevado.

Redberg, cardióloga de la Universidad de California y editora de la Revista de la Asociación Médica Americana (JAMA, por sus siglas en inglés), asegura que las estatinas no reducen el riesgo de muerte ni el de padecer otro tipo de enfermedades graves a aquellas personas que presenten un riesgo menor al 20% de sufrir patologías cardiacas, por lo que su consumo resultaría inútil.

“Muchas personas sanas podrían ser tratadas con estatinas para prevenir un ataque al corazón o un accidente cardiovascular al que en realidad no son proclives, sin recibir otros beneficios para su salud”, argumenta Redberg.

Para la cardióloga, el consumo indiscriminado de este tipo de medicamentos “ofrece falsas seguridades que pueden desalentar a los pacientes a tomar las medidas que efectivamente reducen las posibilidades de una enfermedad cardiaca”.

“Las estatinas dan la ilusión de protección a personas para las que 30 minutos diarios de caminata podrían resultar mucho más benéficos”, manifiesta.

John  Abramson, profesor de la Escuela de Medicina de Harvard y experto en litigios relacionados con la industria farmacéutica, dice que la expansión de los tratamientos  contra el LDL en Estados Unidos se debe a un posible conflicto de intereses que involucra a empresas farmacéuticas. “Aunque la Asociación Americana del Corazón y la Escuela Americana de Cardiología se autodefinan como entidades sin fines de lucro, están fuertemente respaldadas por diferentes compañías farmacéuticas. Varios de sus miembros tienen lazos financieros con ellas ”.

Redberg y Abramson creen que las nuevas directrices del colesterol no  se fundamentan en ensayos clínicos y estudios científicos adecuados. Es por eso que en su artículo  llaman la atención sobre la necesidad de promover otro tipo de soluciones.

“En lugar de convertir a millones de personas en clientes de estatinas, deberíamos promover hábitos saludables de vida que, sin duda alguna, reducirían el riesgo de padecer graves enfermedades”, afirman.

Andrés Buitrago, cardiólogo de la Fundación Santa Fe de Bogotá, manifiesta que si bien existen casos en los que los pacientes deben recibir un tratamiento farmacológico para reducir sus elevados niveles de LDL, los medicamentos no constituyen la única solución al problema.

“Es necesario que los médicos y los pacientes establezcan relaciones sensatas que les permitan identificar el tratamiento más adecuado”, dice Buitrago.

La identificación de dicho tratamiento corresponde a diferentes criterios genéticos y clínicos. Enla mayoría de las ocasiones resulta conveniente que el paciente cambie hábitos de vida perjudiciales como el tabaquismo, el sedentarismo y las dietas poco balanceadas, factores que según la Organización Mundial de la Salud (OMS), representan el 80% de las causas de las enfermedades cardiovasculares.

 http://bit.ly/1ipHLyA

Incorporar las preferencias de los pacientes en las Guías de Práctica Clínica, la práctica óptima de la medicina basada en la evidencia

 

 JAMA, 28/10/2013

 

Montori VM, Brito J, Murad M. The Optimal Practice of Evidence-Based Medicine: Incorporating Patient Preferences in Practice Guidelines. JAMA. 2013;():-. doi:10.1001/jama.2013.281422.

 

La evidencia científica es necesaria pero no suficiente para la toma de decisiones sobre el cuidado de pacientes. Un régimen de quimioterapia eficaz aunque tóxico es el tratamiento de un paciente con cáncer que puede y va a tomar, pero otro paciente no querrá tomarlo, y otro paciente no podría tomarlo incluso aunque quisiera. La atención cuidadosa del contexto biopsicosocial de los pacientes y de sus preferencias informadas a la hora de aplicar las directrices de los tratamientos requiere experiencia y sabiduría práctica. Esto representa la práctica óptima de la medicina basada en la evidencia. Las preferencias del paciente se refieren a las perspectivas del paciente, las creencias, expectativas y metas para la salud y la vida, y los procesos que los individuos utilizan para considerar los posibles beneficios, daños, costes e inconvenientes de las opciones de gestión en relación con uno u otro. Los pacientes pueden tener preferencias a la hora de definir el problema, identificar la gama de opciones de gestión, selección de los resultados utilizados para comparar estas opciones, y la clasificación de los resultados por orden de importancia. Los pacientes bien informados pueden optar por no seguir una pauta que no incorpora a sus preferencias. En la directriz ATP III (Adult Treatment Panel III), por ejemplo, se recomiendan las estatinas para todos los pacientes con diabetes. Los pacientes con diabetes con bajo riesgo cardiovascular son un 70% menos propensos a optar por una estatina después de recibir información sobre la pequeña reducción absoluta en el riesgo coronario que las estatinas podían permitir que los pacientes que recibieron las guías dirigidas. Cuando el uso de estatinas en pacientes con diabetes está relacionado con las medidas de calidad o incentivos de desempeño, los médicos se enfrentan al conflicto de raíz, bien la directriz o el paciente informado.

http://bit.ly/1aITzY4

La influencia de las farmacéuticas altera el diagnóstico de enfermedades

Un estudio señala los importantes nexos entre empresas y profesionales

ELMUNDO.es 16/08/2013

Los lazos demasiado estrechos que, en ocasiones, ligan a la industria farmacéutica con algunos especialistas en salud preocupan tanto a los pacientes a los propios profesionales médicos. Por eso, se han puesto en marcha varias iniciativas para garantizar la transparencia de estas relaciones y limitar la influencia de las compañías comerciales sobre los intereses médicos.

Entre otras estrategias, varios organismos han recomendado que las sociedades encargadas de elaborar guías de diagnóstico excluyan de forma general en su panel de expertos a aquellas personas que tengan cualquier conflicto de interés con la industria farmacéutica.

Sin embargo, al menos en EE.UU., el consejo no parece haber llegado a buen puerto, a juzgar por los datos de una reciente investigación. Publicado en 'PLoS Medicine', este análisis muestra que, en una muestra de 14 grupos de expertos, hasta el 75% tenía algún tipo de relación con empresas del sector farmacéutico.

Lazos

"Una media de tres cuartas partes de los miembros tenían lazos con una media de siete compañías ya fuera como consultores, consejeros o portavoces, así como como receptores de fondos para la investigación", señalan los autores de este trabajo, científicos de la Universidad de California y la Universidad Nacional Australiana, que prestaron especial interés a los grupos que en los últimos meses habían propuesto cambios en la definición de determinadas enfermedades o en los criterios de diagnóstico para detectarlas.

Aunque en sus conclusiones reconocen que tener una relación con una empresa farmacéutica no tiene por qué suponer un cambio en el criterio de los profesionales a favor de esta compañía, estos investigadores sugieren que sus datos pueden ayudar a explicar por qué determinadas enfermedades podrían estar siendo 'sobrediagnosticadas'.

"Este estudio no ha evaluado la adecuación de los cambios propuestos [en las guías]. Sin embargo, el hecho de que los umbrales de diagnóstico se hayan bajado por paneles dominados por personas con lazos financieros con múltiples compañías que podrían beneficiarse directamente de sus decisiones hace dudar sobre los procesos que actualmente se emplean para la definición de las enfermedades", subrayan.

En las páginas de la revista médica, los científicos reclaman más investigación al respecto y recuerdan que su trabajo se ha centrado en  EE.UU.  tiene limitaciones, por lo que sus conclusiones no son generalizables a otros ámbitos.

nota original 

http://bit.ly/GPC-IF

el articulo original 

Moynihan RN, Cooke GPE, Doust JA, Bero L, Hill S, et al. (2013) Expanding Disease Definitions in Guidelines and Expert Panel Ties to Industry: A Cross-sectional Study of Common Conditions in the United States. PLoS Med 10(8): e1001500. 

¿Cómo decidir si una guía de práctica clínica es confiable?

como señala el articulo, de obligada lectura en esta época de controversia

David F. Ransohoff, MD; Michael Pignone, MD, MPH; Harold C. How to Decide Whether a Clinical Practice Guideline Is Trustworthy JAMA. 2013;309(2):139-140. doi:10.1001/jama.2012.156703.

Por un lado la proliferación de guías de práctica clínica (GPC)   y por otro las  recientes  controversias  sobre las  pautas de detección del cáncer de mama   ponen de relieve la necesidad de decidir qué GPC  son dignas de confianza.  Las guías de detección de cáncer ejemplifican el desafío de la confianza del público en las directrices. Una tormenta de controversias (creada en parte por los medios de comunicación, organizaciones profesionales, grupos de pacientes,  y políticos) rodea las discusiones sobre la detección de cáncer de próstata (¿el cribado se debe recomendar de manera rutinaria, ser discutido con el paciente, o desaconsejarse?),  cáncer de mama (el screening del cáncer  debería comenzar  a los 40 años o 50 de edad?), y el cáncer de colon (debe prefirse la colonoscopia o existen varias estrategias de detección  aceptables?).

La confianza es importante porque las GPC  establecen el estándar de hecho para la práctica médica y por lo tanto pueden  influir en las decisiones clínicas sobre pacientes individuales, medidas prácticas, cobertura de seguros, y reembolsos.

disponible en http://bit.ly/SiLAe3

Médicos con vínculos con la industria farmacéutica influyen en las Guías de Práctica Clínica (GPC)

The Journal Sentinel Dec. 18, 2012


Un análisis realizado por el Milwaukee Journal Sentinel y MedPage Today encontró que los médicos integrantes de paneles de expertos que mantienen  vínculos financieros con compañías farmacéuticas, influyen en la recomendación de los tratamientos incluídos en las guías de práctica clínica  norteamericanas, orientando la incoporación de fármacos más  costosos

Las guías de práctica clínica  influyen  en como los  médicos tratan a sus pacientes en la mayor parte de los problemas de salud, desde la diabetes hasta asma, colesterol elevado , dolor crónico, depresión  e hipertension .
Publicadas por las principales asociaciones médicas e instituciones gubernamentales, las guías de práctica clínica se supone que están basadas en un anaálisis ceintífico  riguroso. Pero los comités que las escriben han estado lideradas por médicos que han trabajado como oradores pagos , consultores o asesores de las compañías que venden los medicamentos recomendados.

Los críticos dicen que las relaciones financieras han corrompido a la medicina, lo que resulta en los casos en que las directrices hacer recomendaciones peligrosos o ineficaces.
Las compañías farmacéuticas y algunos médicos que contrarrestar los conflictos son a menudo los mejores expertos en su campo.

El Journal Sentinel  evaluó  20 guías de práctica clínica para  enfermedades  tratadas con alguno de los 25 medicamentos más vendidos en el mercado estadounidense , que incluyen:  Nexium® (esomeprazol) para el reflujo y  trastornos ácidopepticos, Lipitor® (atorvastatina) para el colesterol elevado,  Cymbalta® (duloxetina)  para la depresión y OxyContin® (oxicodona) para el dolor.

En conjunto sus ventas alcanzaron  los $ 94 mil millones en 2011, lo que representa el 30% de los ingresos por medicamentos  en Estados Unidos.

El análisis sobre  293 médicos  que participaron en la formulación de estas guías de práctica clínica encontró

·         Nueve GPC  fueron elaboradas por paneles especiales, de los cuales al menos 80% poseían vínculos financieros con compañías farmacéuticas.
·         Cuatro paneles no solicitaron a los miembros que declararan sus conflictos de interés. En 16 GPC que lo hicieron, encontraron que  el 66% de los profesionales tenían vínculos  con las compañías farmacéuticas.
·         Algunas GPC elaboradas por paneles con conflictos de interés recomendaron medicamentos cuya eficacia y seguridad no habían sido probadas científicamente, conduciendo a una  prescripción inadecuada o sobreprescripción. esto fue principalmente en las guías para la anemia, dolor crónico y asma

La investigación financiada por las compañías farmacéuticas no fue contabilizada como un conflicto de interés en el análisis del Journal Sentinel,  ya que los expertos no están de acuerdo si la investigación, tiene las mismas dimensiones de un gran conflicto como ser orador , consultor y asesor.

Los hallazgos ofrecen la última mirada a cómo las compañías farmacéuticas, con miles de millones en ventas en juego, ejercen una poderosa influencia, pero con frecuencia no reconocida por la práctica de la medicina estadounidense.

Informes previos  del Journal Sentinel han documentado las  diversas formas que tiene la industria farmacéutica  para influir :  artículos en revistas médicas escritos por autores fantasma (ghostwriters) empleados por la sección de marketing de la empresa, vídeos instructivos dirigidos a médicos, con afirmaciones engañosas en relación a los fármacos, pagos a organizaciones médicas  para propender a un mayor uso de ciertos fármacos, y el pàgo de cursos de educación médica continua por  las compañías farmacéuticas que, en esencia, fueron para  la comercialización de sus productos.

Si bien es imposible medir cómo los pagos de las compañías farmacéuticas influyen en el comportamiento y las decisiones de los médicos, las relaciones  estrechas  han suscitado preocupación entre los médicos  e investigadores que afirman que los conflictos de interés ensombrecen sobre todo las guías de tratamiento altamente influyentes.

En marzo de 2011, el Instituto de Medicina (IOM) publicó un informe que señalaba  que idealmente menos del 50% de los miembros de un comité de redacción de GPC  deberían tener relaciones financieras con las compañías farmacéuticas. La presidencia de la comisión tampoco debe tener un conflicto de intereses financieros.
A lo sumo, dos paneles, en las directrices analizadas por el Journal Sentinel, cumplen dichos requisitos .

 Nota original

John Fauber and Ellen Gabler
Doctors with links to drug companies influence treatment guidelines
The Journal Sentinel Dec. 18, 2012
http://bit.ly/Uy4FH2

http://bcove.me/5l8sjjss

Nuevo BIT de Navarra: Los problemas de calidad de las guías de práctica clínica

me hizo recordar a las conclusiones inferidas en el trabajo de Douglas Manuel en el que aplican 5 guías de tratamiento con estatinas a los factores de riesgo de la población canadiense , llegando a la conclusión de que no todas las guias indican lo mismo aun disponiendo de la misma información .
 
Los problemas de calidad de las guías de práctica clínica



BIT: Volumen 20, Número 1. Enero - Febrero 2012


No todos los documentos que se autodenominan GPC lo son realmente.
Hay que evaluar con cuidado la calidad de la evidencia en la que se basan las recomendaciones.


Autores:
Idoia Gaminde Inda. Servicio de Investigación, Innovación y Formación Sanitaria. Departamento de Salud. Navarra
Teresa Hermosilla Gago. C.P.E. Dos Hermanas. Hospital Universitario Virgen de Valme. Servicio Andaluz de Salud


Objetivo: Presentar el debate en torno a la calidad de las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Material y métodos: se realizó una revisión en Medline de la literatura sobre los problemas de calidad de las GPC actualizada a fecha de 1 de enero de 2012 y se evaluó la información publicada por el Institute of Medicine sobre el tema.

Resultados: se describen problemas como el elevado número de guías para un mismo tema, variabilidad de las recomendaciones, los conflictos de interés, el lenguaje de los niveles de evidencia y fuerza de las recomendaciones y, finalmente, su aplicabilidad en la clínica.

Conclusiones: no todos los documentos que se autodenominan GPC lo son realmente. Hay que evaluar con cuidado la calidad de la evidencia en la que se basan las recomendaciones.



Disponible en:   http://bit.ly/LdRp4l