Incertidumbres sobre los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular. Irregularidades y lagunas en su autorización. BIT: Volumen 24, número 1

BIT, 25 de mayo de 2016

Los ensayos clínicos pivotales que dieron pie a la comercialización de dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán en fibrilación auricular cuentan con numerosas irregularidades, incluidas la ocultación y falsificación de datos.
 
Las agencias reguladoras han mostrado tener una falta de rigor preocupante al aprobar estos medicamentos, haciendo caso omiso a distintas deficiencias graves en los ensayos pivotales, detectadas por las propias agencias reguladoras. 

No tenemos información fiable de la relación beneficio-riesgo de estos fármacos frente a warfarina en fibrilación auricular. 

Las agencias reguladoras deberían hacer públicos los datos completos de los ensayos clínicos para garantizar la transparencia y así ofrecer información veraz. De este modo se podrá facilitar a los pacientes el mejor tratamiento para su enfermedad.



autor:  Juan Erviti López. Sección de Evaluación, Asesoría de Medicamentos e Investigación. SNS-O
 
disponible en http://bit.ly/1VjTWjH

Danish Pharmacovigilance Update No. 9 • Volume 6 • October 2015

Danish Medicines Agency, 13 de noviembre de 2015

Contenido

News from the EU

New warning regarding cardiac failure caused by Xalkori (crizotinib) use

EU's list of recommendations on safety signals

News from the Danish Medicines Agency

Interaction between miconazole and warfarin

Short news

Most recent Direct Healthcare Professional Communications (DHPCs)

Danish Medicines Agency and Danish Health Authority at  Medical Days in Novembe

Número completo disponible en  http://bit.ly/1kAmnef

Anticoagulación puente perioperatoria en pacientes anticoagulados con fibrilación auricular

N Eng J Med, 27 de agosto de 2015 No está claro si es necesaria la reducción de la anticoagulación para los pacientes con fibrilación auricular que necesitan una interrupción en el tratamiento con warfarina para una operación electiva u otro procedimiento invasivo electivo. La hipótesis de que la renuncia a la anticoagulación puente sería no inferior al tratamiento puente con heparina de bajo peso molecular para la prevención de tromboembolismo arterial perioperatorio y sería superior respecto a la hemorragia mayor. Métodos: Se realizó un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que, después de la interrupción perioperatoria de la terapia con warfarina, los pacientes fueron asignados al azar a recibir tratamiento anticoagulante puente con heparina de bajo peso molecular (100 UI de dalteparina por kilogramo de peso corporal) o administración de placebo por vía subcutánea dos veces al día, desde 3 días antes del procedimiento, hasta 24 horas antes del procedimiento y después de 5 a 10 días después del procedimiento. El tratamiento con warfarina se detuvo 5 días antes del procedimiento y se reanudó el plazo de 24 horas después del procedimiento. El seguimiento de los pacientes continuó durante 30 días después del procedimiento. Los resultados primarios fueron tromboembolismo arterial (ictus, embolia sistémica, o ataque isquémico transitorio) y hemorragia mayor. Resultados: En total, 1.884 pacientes fueron incluidos, con 950 asignados a no recibir ninguna terapia puente y 934 asignados a recibir terapia puente. La incidencia de tromboembolismo arterial fue del 0,4% en el grupo sin puente y un 0,3% en el grupo de puente (diferencia de riesgo, 0,1 puntos porcentuales, 95% intervalo de confianza [IC]: -0,6 a 0,8; P = 0,01 para no inferioridad). La incidencia de hemorragias graves fue del 1,3% en el grupo sin puente y el 3,2% en el grupo de puente (riesgo relativo: 0,41; IC 95%, 0,20-0,78; p = 0,005 para la superioridad). Conclusiones: En los pacientes con fibrilación auricular que seguían tratamiento con warfarina interrumpida durante una operación electiva u otro procedimiento invasivo electivo, la renuncia a reducir la coagulación fue no inferior al tratamiento perioperatorio puente con heparina de bajo peso molecular, para la prevención del tromboembolismo arterial y disminución del riesgo de hemorragia mayor. el trabajo Douketis JD, Spyropoulos AC, Kaatz S, Becker RC, Caprini JA, Dunn AS, Garcia DA, Jacobson A, Jaffer AK, Kong DF, Schulman S, Turpie AG, Hasselblad V, Ortel TL; BRIDGE Investigators. Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-833. Epub 2015 Jun 22. http://bit.ly/1U4WWPa

Anticoagulantes orales y riesgo de nefropatía

Drug Safety, 26 abril de 2015

La nefropatía relacionada con anticoagulantes, una entidad recientemente reconocida, se manifiesta como una lesión renal aguda inexplicable en el contexto de una anticoagulación excesiva con agentes orales. Los hallazgos histológicos de nefropatía relacionada con warfarina incluyen hemorragia glomerular y obstrucción tubular renal de células rojas de la sangre. Los pacientes afectados tienen un mayor riesgo de mortalidad, así como de lesión renal irreversible. Los pacientes con enfermedad renal crónica son particularmente vulnerables a esta complicación.

Informes de casos similares de nefropatía relacionada con anticoagulantes se han relacionado con el anticoagulante oral más nuevo, dabigatrán. La nefropatía relacionada con anticoagulantes se ha reproducido con éxito en modelos de rata. Estos modelos animales arrojan luz sobre la patogénesis de la enfermedad, incluyendo el papel potencial de la trombina directa y la inhibición de receptor-1 activado por proteasa. Warfarina y dabigatrán también causan aumento de la presión arterial sistólica en ratas, un factor de riesgo para el desarrollo de la nefropatía. Este artículo revisa la evidencia actual para la nefropatía relacionada con anticoagulantes y proporciona datos para los posibles mecanismos subyacentes sugeridos este efecto adverso.

Vinay Narasimha Krishna, David G. Warnock, Nakshatra Saxena,Dana V. Rizk

Oral Anticoagulants and Risk of Nephropathy

Drug Safety, DOI: 10.1007/s40264-015-0290-z

http://bit.ly/1KnfG6k

Identificando medicación de alto riesgo: revisión sistemática de la literatura

Eur J Clin Pharmacol. 29 de mayo 2014

Propósito: Un error de medicación (EM ) es un error que causa daño o una amenaza de daño a un paciente. Varios estudios han demostrado que sólo una minoría de los EM en realidad hace daño, y esto podría explicar por qué las revisiones de medicación al ingreso hospitalario reducen el número EM sin mostrar un efecto sobre la duración de la estancia hospitalaria, los reingresos, o la muerte. El propósito de este estudio fue definir los fármacos que causan realmente EM graves. Se realizó una búsqueda bibliográfica de revisiones de la medicación y otros esfuerzos de prevención.

Métodos Se realizó una búsqueda sistemática en PubMed , Embase, Cochrane Reviews , PsycINFO y Swemed + . También se realizaron búsquedas en bases de datos danesas que contienen publicadas quejas de los pacientes, compensaciones a los paciente , y reportes de s errores de medicación.

Se incluyeron artículos e informes de casos, si contenían información de un EM que haya causado una reacción adversa grave (RAM ) en un paciente. Para su inclusión se requirio que incluyera información relativa a la gravedad de la RAM, causalidad y evitabilidad.

Resultados

Esta revisión sistemática reveló que el 47 % de todos los EM graves se deben a siete fármacos o clases de fármacos : metotrexato , warfarina , fármacos anti- inflamatorios no esteroideos (AINES) , digoxina, opioides, ácido acetilsalicílico, y beta- bloqueantes ; 30 fármacos o clases de fármacos causaron el 82% de todos los EM graves. Los diez principales fármacos implicados en los eventos fatales representaron el 73 % de todos los medicamentos identificados.

Conclusión
Centrar la atención en siete medicamentos /clases de fármacos posiblemente pueda reducir las hospitalizaciones, prolongación de las hospitalizaciones , discapacidad, situaciones que ponen en riesgo la vida y la muerte en casi un 50 %.

Saedder EA1, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M.

Identifying high-risk medication: a systematic literature review.

Eur J Clin Pharmacol. 2014 Jun;70(6):637-45. doi: 10.1007/s00228-014-1668-z. 

http://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00228-014-1668-z

 

Nuevos anticoagulante orales ( inhibidores de la trombina) frente a los antagonistas de la vitamina K para el tratamiento de la fibrilación auricular

Sumarios Cochrane, Rev Cochram, 27/03/2014

Pregunta: Se quizo comparar la eficacia y seguridad de los inhibidores directos de la trombina (IDT) con antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular (FA) para prevenir la apoplejía.

Antecedentes: La fibrilación auricular no valvular es un tipo de latido irregular del corazón que surge en un corazón con las válvulas normales. Aumenta el riesgo de desarrollar coágulos de sangre en el corazón que puede entonces viajar al cerebro, dando lugar a un derrame cerebral, y a otras partes del cuerpo. La warfarina (un antagonista de la vitamina K) es un medicamento que previene la formación de dichos coágulos, reduciendo así el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, la necesidad de análisis de sangre frecuentes para ajustar la dosis y el riesgo de sangrado limita el uso de la warfarina. Los DTI orales representan una alternativa potencial. El objetivo fue establecer la efectividad comparativa y la seguridad de estos nuevos fármacos en comparación con el tratamiento estándar (warfarina) que se utiliza para la anticoagulación a largo plazo en personas con FA.

Características del estudio: Se incluyeron ocho estudios, identificados hasta octubre de 2013, que evaluaron el efecto de los IDT contra warfarina en pacientes con FA no valvular. Los IDT incluidos fueron etexilato 110 mg o 150 mg dos veces al día (tres estudios, 12.355 participantes), AZD0837 300 mg una vez al día (dos estudios, 233 participantes) y el ximelagatrán 36 mg dos veces al día (tres estudios, 3.726 participantes). Del total de participantes incluidos en esta revisión el 61% eran hombres, y la edad media de los participantes en todos los estudios fue de 70 años. Los períodos de seguimiento después del final de la medicación del estudio variaron de cero a cuatro semanas.

Principales resultados: Se realizó el análisis con exclusión de ximelagatrán porque este medicamento fue retirado del mercado debido a los efectos tóxicos en el hígado. Se evaluó la eficacia del tratamiento por el número de muertes vasculares y eventos isquémicos. Se evaluó la seguridad por el número de eventos hemorrágicos mayores (1) fatales y no fatales, incluyendo accidentes cerebrovasculares hemorrágicos, (2) los eventos adversos distintos de sangrado y eventos isquémicos que llevaron a la interrupción del tratamiento, y (3) la muerte por todas las causas. No hubo diferencias en el número de muertes vasculares y eventos isquémicos entre todos los IDT combinados y la warfarina, aunque el etexilato 150 mg dos veces al día fue superior a la warfarina para este resultado. Las hemorragias mayores fueron menos frecuentes con los IDT, por lo que son una alternativa potencialmente más segura para la anticoagulación en personas con alto riesgo. Los eventos adversos que llevaron a los participantes a interrumpir el tratamiento fueron más frecuentes con los IDT. La muerte por todas las causas fue similar entre los IDT y la warfarina.

Calidad de la evidencia: Se juzgó la calidad de los ocho estudios incluidos como adecuada para hacer frente a los principales objetivos de la revisión .

Salazar CA, del Aguila D, Cordova EG. Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in people with non-valvular atrial fibrillation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009893. DOI: 10.1002/14651858.CD009893.pub2 -

http://bit.ly/PFAKyd

CEVIME : Apixabán «Con el INR bien controlado, seguir con acenocumarol»

CEVIME: Nuevo medicamentos a examen, Nº 210 · 2013

13/1/2014

Resumen

Apixabán es un anticoagulante oral autorizado recientemente para la prevención del ictus y embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo.

En el ensayo clínico ARISTOTLE, apixabán mostró una eficacia superior a warfarina en la variable principal compuesta de ictus o embolia sistémica: 1,27%/año con apixabán vs 1,60%/año con warfarina (HR=0,79; IC95%: 0,66 a 0,95).

Apixabán se mostró superior a warfarina en la variable principal de seguridad: hemorragia grave (2,13%/año apixabán vs 3,09%/año warfarina (HR=0,69; IC95%: 0,60 a 0,80). Entre las variables secundarias, el índice de muerte por cualquier causa fue inferior con apixabán que con warfarina: 3,52%/año vs 3,94%/año (HR=0,89; IC95%: 0,80 a 0,998). Sin embargo, no se observó esta superioridad en aquellos pacientes que estaban bien controlados con warfarina. No hubo diferencias significativas en el índice de infarto de miocardio entre apixabán y warfarina. Apixabán produjo significativamente menos hemorragias intracraneales y hemorragias en otras localizaciones que warfarina. No hubo diferencias

significativas en las hemorragias gastrointestinales.

No se dispone de estudios comparativos frente a acenocumarol, dabigatrán ni rivaroxabán.

Al igual que dabigatrán y rivaroxabán, apixabán tiene menor probabilidad de interacciones con otros fármacos y con alimentos y no precisa monitorización y ajuste posológico periódico; sin embargo, sus desventajas son: no disponer de un antídoto específico que revierta su acción, su perfil de seguridad no es suficientemente conocido, la posible influencia de la no monitorización sobre la adherencia al tratamiento y su coste.

Apixabán, al igual que rivaroxabán y dabigatrán, aporta en situaciones concretas, como alternativa a los antagonistas de la vitamina K (AVK) en los mismos casos que los nuevos anticoagulantes orales, considerando cada caso, de forma individualizada. Estas situaciones concretas se refieren a pacientes que presentan: hipersensibilidad a AVK; cuando no se pueda vigilar adecuadamente el INR; antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) no aguda; alto riesgo establecido de HIC; tratados con AVK que sufren episodios tromboembólicos graves a pesar del buen control del INR; y, tratados con AVK en los que no es posible un control adecuado del INR a pesar del buen cumplimiento del tratamiento. Los pacientes en tratamiento con un AVK y con control adecuado del INR no se beneficiarían del cambio a apixabán.

Informe completo disponible en:

http://bit.ly/1j5qrzr

Dabigatrán (Pradaxa®) en la prevención del ictus en fibrilación auricular: Anticoagulante ante el fracaso de acenocumarol o warfarina

Navarra Fichas de evaluación terapéutica (FET ) Número 7, 27 de noviembre 2013




El dabigatrán es un anticoagulante oral que no requiere monitorizar el tiempo de protrombina.

En un ensayo abierto frente a warfarina, la dosis de 150 mg demostró una menor incidencia de ictus o episodios embólicos e igual incidencia de hemorragias graves. La dosis de 110 mg, una menor incidencia de hemorragias graves y sin diferencias en los ictus o episodios embólicos.

En los centros con mejor control de la anticoagulación, no se encontraron diferencias en ictus o embolismo sistémico o en hemorragias graves con la warfarina.

Tras su comercialización ha habido varias alertas sobre el riesgo de hemorragias y hay datos sobre un posible incremento de la incidencia de infartos.

No hay comparaciones directas con otros nuevos anticoagulantes orales.


http://bit.ly/1eDDweV

FDA: dabigatrán etexilato mesilato (Pradaxa), comunicación de seguridad

FDA,  2 de Noviembre de 2012



La FDA evaluó la nueva información disponible sobre el riesgo de hemorragia grave asociada con el uso de los anticoagulantes dabigatran (Pradaxa) y warfarina (Coumadin, Jantoven y genéricos).

Los resultados de la evaluación indican que las tasas de sangrado asociadas con el nuevo uso de Pradaxa no parecen ser mayores que las tasas de hemorragia asociados al nuevo uso de warfarina, que es consistente con las observaciones del ensayo clínico a gran escala utilizado para aprobar Pradaxa (ensayo RE-LY).

La FDA continúa evaluando múltiples fuentes de datos en la revisión de seguridad en curso sobre este tema y no ha cambiado sus recomendaciones con respecto a Pradaxa, ya que considera que el fármaco proporciona un beneficio importante para la salud cuando se usa según las indicaciones.

Los profesionales deben seguir cuidadosamente las recomendaciones de dosificación en los rótulos y prospectos del medicamento, especialmente en pacientes con insuficiencia renal para reducir el riesgo de sangrado.

Los pacientes con fibrilación auricular no deben dejar de tomar Pradaxa sin consultar antes con su médico, ya que suspender el uso del anticoagulante puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular



comunicación disponible en

http://bit.ly/dabigatMesi