La polifarmacia en el paciente anciano: Una revisión del control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2

JAMA , 8 de marzo de 2016


Importancia existe incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2.

Observaciones cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que varían en tamaño desde 1791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA que compararon control glucémico estándar vs. intensivo, excluyeron  adultos mayores de 80 años, utilizaron criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionaron datos limitados sobre que subgrupos tenían más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores durante al menos 10 años. Además, el control intensivo de la glucemia no conduce a mejores resultados microvasculares centrados en el paciente durante al menos 8 años. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia inmediatamente aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. Sobre la base de estos datos y estudios observacionales, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) objetivo inferior a 7,5% ni superior al 9% es probable que superan los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si se requieren sólo medicamentos con baja carga de tratamiento y bajo riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), un objetivo de HbA1c inferior puede ser adecuada. Si los pacientes prefieren marcadamente evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, un objetivo de HbA1c superior, que evita la necesidad de insulina, puede ser apropiado.

Conclusiones y Relevancia se carece de evidencia de alta calidad  sobre el tratamiento de la hiperglucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, incorporando la probabilidad de beneficios y daños y las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la carga del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de HbA1c entre el 7,5% y el 9% será maximizar los beneficios y minimizar los daños.


el trabajo
Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016;315(10):1034-1045. doi:10.1001/jama.2016.0299.

en  http://bit.ly/1U3ynn7

Recomendaciones sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al uso de canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina

AEMPS, 12 de febrero de 2016

Tras la revisión europea de la información disponible sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al tratamiento con los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina, se recomienda a los profesionales sanitarios:

• Considerar el diagnóstico de cetoacidosis diabética ante síntomas sugestivos aun sin hiperglucemias elevadas, particularmente en situaciones de riesgo, e informar a los pacientes para que acudan al médico si estos aparecen.
• Interrumpir el tratamiento ante la sospecha de cetoacidosis y en caso de hospitalización por cirugía mayor o enfermedad médica grave.
• Tener en cuenta que estos medicamentos están indicados exclusivamente para el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Tal como se informaba en la nota informativa MUH (FV), 7/2015, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) ha revisado los datos disponibles sobre el riesgo de cetoacidosis diabética asociada al tratamiento con los antidiabéticos orales inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina.

La cetoacidosis diabética es una complicación grave asociada comúnmente con la diabetes mellitus tipo 1, siendo  infrecuente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.

Las principales conclusiones han sido las siguientes:

• Aunque el mecanismo por el que los inhibidores de SGLT2 producirían cetoacidosis diabética no está establecido, los datos disponibles sugieren que podrían favorecer la aparición de cetosis en situaciones en las que existe una baja reserva insulínica.
• El riesgo de cetoacidosis existiría tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (indicación no autorizada para la que no hay datos que avalen su eficacia) como tipo 2. Un grupo de pacientes particularmente susceptible serían aquellos con diabetes autoinmune latente del adulto (LADA), que suelen ser diagnosticados como diabéticos tipo 2.
• La cetoacidosis diabética en pacientes tratados con inhibidores de SLGT2 se puede presentar de forma atípica, por lo que el diagnóstico debe considerarse también en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ante síntomas inespecíficos y glucemia por debajo de los 250 mg/dL.
• Muchos de los casos han ocurrido en los primeros meses de tratamiento, y coincidiendo con otros factores de riesgo conocidos de cetoacidosis.

En base a estas conclusiones, el PRAC ha recomendado la introducción de nuevas advertencias y precauciones de uso de estos medicamentos, para su incorporación a las correspondientes fichas técnicas y prospectos.

De acuerdo con lo anterior, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:

• El riesgo de cetoacidosis diabética en pacientes tratados con inhibidores de SGLT2 debe considerarse ante la presencia de sintomatología inespecífica, como náuseas, vómitos, dolor abdominal, anorexia, sed excesiva, disnea, confusión, o cansancio o somnolencia inusual incluso con niveles de glucemia menores de 250 mg/dl. Se deberá informar a los pacientes en tratamiento de los síntomas sugestivos, y recomendarles que busquen atención médica si éstos aparecen.
• Si se sospecha el diagnóstico de cetoacidosis se debe suspender el tratamiento y realizar la determinación de cuerpos cetónicos.
• Las situaciones que pueden predisponer son las ya conocidas para la cetoacidosis diabética, como deshidratación, restricción de ingesta calórica, reducción de peso, infecciones, cirugía, vómitos, reducción de la dosis de insulina, mal control de la diabetes, o ingesta de alcohol. Estos factores deben tenerse en cuenta al inicio y durante el tratamiento con un inhibidor de SGLT2.
• A los pacientes que hayan tenido una cetoacidosis durante el tratamiento con inhibidores de SGLT2 no se les debería reintroducir el tratamiento, a no ser que haya otros factores que hayan sido claramente los precipitantes y éstos se hayan resuelto.
• En caso de pacientes hospitalizados por cirugía mayor o enfermedad médica grave, el tratamiento con inhibidores de SGLT2 debe interrumpirse hasta que se resuelva la situación.
• Estos medicamentos se encuentran exclusivamente indicados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

Recomendaciones para los pacientes:

• Los pacientes que estén en tratamiento con alguno de estos medicamentos no deberán dejar de tomarlo sin consultar previamente con su médico ya que ello puede conducir a una descompensación de su diabetes.
• En el caso de aparición de síntomas que pudieran hacerles pensar que están sufriendo un cuadro de cetoacidosis diabética (por ejemplo: náuseas, vómitos, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, marcado cansancio, somnolencia) deberán ponerse en contacto inmediatamente con un médico.
• Consultar con su médico cualquier duda sobre su tratamiento.

Canagliflozina/Metformina. Nueva asociación: No supone un avance terapéutico. FET CADIME Número 2 2016,

Ficha de evaluación de Nuevos Medicamentos Año 2016 - Número 2

CADIME, 1 de febrero de 2016

Resumen:

- Canagliflozina/metformina es una nueva asociación de antidiabéticos autorizada para el tratamiento de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 en los que metformina ± otros hipoglucemiantes (incluyendo la insulina) resultan insuficientes para mejorar el control glucémico; o en aquellos que ya estén siendo tratados con esta combinación en comprimidos separados.

- No se han realizado estudios de eficacia con la combinación a dosis fijas. La eficacia en el control glucémico de la combinación de canagliflozina y metformina administrados en preparados separados fue no inferior a la de glimepirida + metformina con canagliflozina 100mg y ligeramente superior con canagliflozina 300mg; en triple terapia canagliflozina 300mg fue modestamente superior a sitagliptina (ambos en combinación con metformina + sulfonilurea).

- Se desconocen los efectos de canagliflozina sobre la función renal y su seguridad a largo plazo.

- No se ha demostrado que la asociación a dosis fijas canagliflozina/metformina mejore el cumplimiento y supone menor flexibilidad en la dosificación.

- No se ha publicado nueva evidencia que aporte información adicional sobre la eficacia y seguridad de canagliflozina tras haberse considerado ésta como “no supone un avance terapéutico”.

- Por todo lo anterior, canagliflozina/metformina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2

enlace a la ficha http://www.cadime.es/docs/fnt/CADIME_FEM_2016_02.pdf

Albiglutida. Nuevo principio activo: No supone un avance terapéutico. FET CADIME N 1 , 2016

Ficha de evaluación de Nuevos Medicamentos Año 2016 - Número 1

CADIME, 1 de febrero de 2016

Resumen:

- Albiglutida es un nuevo análogo de GLP-1, de administración semanal por vía subcutánea, financiado por el sistema público para uso en terapia combinada de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2.

- No se dispone de datos de eficacia en términos de morbimortalidad. No se han realizado estudios comparativos de albiglutida en monoterapia.

- La eficacia albiglutida en terapia combinada, en términos de reducción de HbA1c, fue superior a la de sitagliptina y glimepirida; y, no-inferior a insulina lispro e insulina glargina. Sin embargo, albiglutida no demostró la no-inferioridad frente a liraglutida y pioglitazona. No se ha comparado con exenatida semanal.

- A diferencia de otros fármacos de su grupo, albiglutida presenta efecto neutro sobre el peso.

-Su perfil de efectos adversos es similar al de los otros análogos del GLP-1, con menor incidencia de náuseas y vómitos que liraglutida. No se conoce su seguridad a largo plazo.

-A la vista de los datos disponibles, albiglutida no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.

ficha completa en http://www.cadime.es/docs/fnt/CADIME_FEM_2016_01_ALBIGLUTIDA.pdf

Canagliflozina: No supone un avance terapéutico. CADIME

Fichas Nuevos Medicamentos Número 12 Año 2015

CADIME, 11 de diciembre de 2015

Resumen:

- Canagliflozina es un nuevo antidiabético oral que inhibe la reabsorción renal de glucosa con lo que aumenta su eliminación, produce glucosuria y disminuye la glucemia.

- En el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, cuando metformina y/o sulfonilurea están contraindicadas o no se toleran y está indicada la terapia combinada, se recomiendan metiglinidas, pioglitazona, inhibidores de dipeptidil peptidasa (gliptinas) o inhibidores del transportador renal sodioglucosa 2, seleccionándo-las individualmente en cada paciente.

- En el control glucémico (reducción de HbA1c) canagliflozina fue no inferior que glimepirida (ligeramente superior en dosis de 300 mg), ambas en terapia doble en combinación con ME; en terapia triple en combi-nación con metformina y sulfonilurea, canagliflozina 300 mg fue ligeramente superior a sitagliptina.

- Los efectos adversos más frecuentes son infecciones genito-urinarias y efectos relacionados con la depleción de volumen. No se conoce su seguridad a largo plazo, especialmente sobre el riñón.

- Su pauta de administración no presenta ventajas frente a otras alternativas disponibles y su coste es similar, ligeramente inferior a dapagliflozina y gliptinas.

- A la vista de las evidencias disponibles canagliflozina no supone un avance en la terapéutica de la diabetes mellitus tipo 2.

ficha en http://bit.ly/1lAvZpO

Aumento del riesgo de diabetes tipo 2 con estatinas,

Asociado con la disminución tanto de la sensibilidad a la insulina, como de la secreción de insulina.

Diabetologia, 10 de marzo de 2015 Objetivos / hipótesis El objetivo de este trabajo fue investigar los mecanismos subyacentes al riesgo de diabetes tipo 2 asociado con el tratamiento con estatinas en la cohorte de base poblacional, Metabolic Syndrome in Men (METSIM). Métodos Un total de 8.749 participantes no diabéticos, edad 45 a 73 años, fueron seguidos durante 5,9 años. Se diagnóstico diabetes nueva en 625 hombres por medio de pruebas de sobrecarga oral de glucosa (SOG) alterada, HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol / mol) o el comienzo de medicación hipoglucemiante durante el seguimiento. La secreción y sensibilidad a la insulina se evaluaron con índices derivados de la SOG. Resultados Los participantes en tratamiento con estatinas (N = 2.142) tuvieron un 46% más de riesgo de diabetes tipo 2 (HR ajustado 1,46 [IC del 95%: 1,22, 1,74]). El riesgo fue dosis- dependiente para simvastatina y atorvastatina. El tratamiento con estatinas aumentó significativamente la glucosa plasmática de 2 h (PTG2h) y la glucosa AUC de una SOG durante el seguimiento, con un incremento nominal significativo de la glucosa plasmática en ayunas (GPA). La sensibilidad a la insulina se redujo en un 24% y la secreción de insulina en un 12% en personas en tratamiento con estatinas (en la GPA y PTG2h y <5 a="" atorvastatina.="" comparadas="" con="" de="" dependientes="" disminuci="" dosis-="" estatinas="" fueron="" insulina="" l="" la="" mmol="" n="" p="" para="" personas="" secreci="" sensibilidad="" simvastatina="" sin="" span="" tratamiento="" y=""> Conclusiones / interpretación El tratamiento con estatinas aumenta el riesgo de diabetes tipo 2 en un 46% atribuible a la disminución de la sensibilidad a la insulina y de la secreción de insulina. El trabajo Cederberg H, Stančáková A, Yaluri N et al. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia 2015. doi:10.1007/s00125-015-3528-5. Disponible en bit.ly/19Z22sP

Lixisenatida (Lyxumia®) en Diabetes Mellitus tipo 2. Una más, pero no avanzamos

BIT de Navarra, 15 de septiembre de 2014

FET Número 4. Lixisenatida. Lyxumia® en Diabetes Mellitus tipo 2

Una más, pero no avanzamos

• No hay ensayos clínicos sobre su impacto en mortalidad y complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes.
• Sólo ha demostrado ser más eficaz que placebo en reducir la HbA1c, con una diferencia frente a placebo entre -0,32% y -0,74%.
• La seguridad a largo plazo es desconocida (efectos adversos tiroideos, cardiovasculares, pancreatitis)
• No presenta ventajas en eficacia, seguridad, pauta o coste respecto a los antidiabéticos disponibles ni a resto de análogos GLP-1

Informe completo en http://bit.ly/1tWjZ3m