Asociación entre los fármacos recomendados en la guías de práctica clínica y muerte en adultos mayores con múltiples enfermedades crónicas: estudio de cohorte de base poblacional

BMJ, 2 de octubre de 2015

Objetivo: Estimar la asociación entre fármacos recomendados en las guías de práctica clínica (GPC) y la mortalidad en pacientes adultos con enfermedades crónicas.

Diseño: estudio de cohortes de base poblacional,

Ámbito: cohorte de la base de datos de Medicare, representativa del conjunto de estadounidenses mayores de 65 años.

Participantes: 8.578 pacientes de edad avanzada con dos o más patologías crónicas incluidas en el estudio (fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, nefropatía crónica, depresión, diabetes, insuficiencia cardíaca, hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad tromboembólica) seguidos hasta 2011.

Exposiciones: Los fármacos incluyeron a beta bloquentes adrenérgicos (ßBA), bloqueadores de los canales del calcio (BCC), clopidogrel, metformina, inhibidores del eje renina-angiotensina, antidepresivos ISRS e ISRNA, estatinas, tiacidas y warfarina.

Variable principal : Se calcularon valores ajustados de HR de la comparación de las tasas de mortalidad de los participantes con una patología que tomaban un fármaco recomendado por la GPC correspondiente, con los participantes con la patología que no tomaban el fármaco recomendado, y con los participantes con las combinaciones más frecuentes de las cuatro patologías.

Resultados: Más de un 50% de los participantes con cada patología recibía los fármacos recomendados, independientemente de las patologías asociadas que sufrieran. En los tres años de seguimiento fallecieron 1.287 de 8.578 participantes (15%). Entre los fármacos cardiovasculares, β bloqueantes, BCC, inhibidores del eje y las estatinas se asociaron a una reducción de la mortalidad por la patología que motivó su uso. Por ejemplo, el valor ajustado de HR para los β bloqueantes fue de 0,59 (IC95%, 0,48-0,72) para los pacientes con fibrilación auricular, y de 0,68 (IC95%, 0,57-0,81) para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Los valores ajustados de HR para los fármacos cardiovasculares fueron parecidos a los observados en combinaciones frecuentes de las cuatro patologías, aunque el efecto de los BßA fue variable. Clopidogrel, metformina, ISRS e ISRNA no se asociaron a menor mortalidad. La warfarina se asoció a una menor mortalidad en los pacientes con fibrilación auricular [HR=0,69 (IC95%, 0,56-0,85)] y con enfermedad tromboembólica [HR=0,44 (IC95%, 0,30-0,62)]. Esta disminuición del riesgo de la mortalidad resultó atenuado en los participantes con determinadas combinaciones de comorbididad.

Conclusiones: Los efectos promedio sobre la supervivencia, sobre todo los de los fármacos cardiovasculares incluidos en este estudio, fueron comparables a los observados en ensayos clínicos, pero para algunos fármacos variaron según la comorbididad. En los pacientes con múltiples patologías crónicas, determinar los efectos del tratamiento en combinaciones de patologías puede ayudar a informar la prescripción.

el trabajo

Tinetti Mary E, McAvay Gail, Trentalange Mark, Cohen Andrew B, Allore Heather G. Association between guideline recommended drugs and death in older adults with multiple chronic conditions: population based cohort study

BMJ, 2015; 351 :h4984

en http://bit.ly/1GOTaq2

Hiperglucemia y diabetes inducida por medicamentos

Drug Saf. 14 de septiembre de 2015

La hiperglucemia y diabetes inducidas por medicamentos es un problema mundial. Puede ser un problema grave, ya que aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, infecciones, coma metabólica e incluso la muerte. Los fármacos pueden inducir hiperglucemia a través de una variedad de mecanismos, incluyendo alteración en la secreción y la sensibilidad de insulina, efectos citotóxicos directos sobre las células pancreáticas y aumento en la producción de glucosa. 

Los fármacos antihipertensivos son desiguales en cuanto al aumento de los niveles de glucemia. Los eventos adversos glucémicos ocurren con más frecuencia con los diuréticos tiazídicos y con ciertos agentes betabloqueantes que con antagonistas del calcio e inhibidores del sistema renina-angiotensina. Los agentes modificadores de lípidos también pueden inducir hiperglucemia, y el efecto diabetogénico parece diferir entre los diferentes tipos y dosis diarias de estatinas. El ácido nicotínico también puede alterar el control glucémico. 

Entre los antiinfecciosos, han sido notificados eventos graves, potencialmente mortales con fluoroquinolonas, especialmente cuando se utilizan dosis altas. Se ha informado que los inhibidores de la proteasa y, en menor medida los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa, inducen alteraciones en el metabolismo de la glucosa. La hiperglucemia inducida por pentamidina parece estar relacionada con disfunción en las células pancreáticas. 

La fenitoína y ácido valproico también puede inducir hiperglucemia. Los mecanismos de la hiperglucemia, diabetes mellitus y cetoacidosis asociada a los antipsicóticos de segunda generación, son complejas y se deben principalmente a resistencia a la insulina. Los agentes antidepresivos con dosis diarias altas parecen estar asociados más frecuentemente con un mayor riesgo de diabetes. 

La cetoacidosis puede ocurrir en pacientes que reciben estimulantes  beta-adrenérgicos, y teofilina también puede inducir hiperglucemia. 

La diabetes por esteroides se asocia con más frecuencia con altas dosis de glucocorticoides. Algunos agentes quimioterapéuticos tienen un mayor riesgo de hiperglucemia y la hiperglucemia inducida por el inhibidor de la calcineurina se debe principalmente a una disminución en la secreción de insulina. La hiperglucemia se ha asociado con el uso de anticonceptivos orales que contienen altas dosis de estrógeno. El tratamiento con hormona del crecimiento y análogos de la somatostatina también pueden inducir hiperglucemia. 

 

Los médicos deben conocer los medicamentos que pueden alterar la glucemia. Se deben hacer esfuerzos para identificar y vigilar de cerca los pacientes que reciben fármacos que son causa conocida de hiperglucemia

el trabajo

Neila Fathallah  , Raoudha Slim Sofien Larif , Houssem Hmouda , Chaker Ben Salem

Drug-Induced Hyperglycaemia and Diabetes.

Drug Saf. 2015 Sep 14. [Epub ahead of print]

En http://bit.ly/1P3FeK1

Insuficiencia cardiaca en la diabetes: efectos de los fármacos antihiperglucemiantes

Lancet 23 de mayo de 2015

Los pacientes con diabetes presentan riesgo de insuficiencia cardíaca y un aumento de riesgo de muerte por esta causa, a pesar de lo cual no ocupa una posición destacada entre las complicaciones de la diabetes.

Las personas con diabetes no sólo están presentan alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, sino que también tienen mayor riesgo de morir por esta causa.

Afortunadamente, los fármacos utilizados para la insuficiencia cardiaca como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, β bloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides funcionan tanto en personas con diabetes como sin ella. La respuesta a un control glucémico intensivo y a las diversas clases de antihiperglucemiantes se entiende sustancialmente menos.

La insulina, por ejemplo, induce la retención de sodio y tiazolidindionas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca. La necesidad de nuevos fármacos hipoglucemiantes que demuestren seguridad cardiovascular ha llevado al descubrimiento inesperado de un aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con el inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4), saxagliptina, en comparación con el placebo.

En este articulo se hace una revisión de la relación entre el control de la glucemia y el riesgo de insuficiencia cardíaca, centrándose en el estado de los conocimientos de los distintos tipos de medicamentos antihiperglucemiantes que se utilizan en la actualidad: pioglitazona (tiazolidindionas),  inhibidores de la DPP-4 (gliptinas); exenatida (analogos de incretina), insulina, sulfonilureas, metformina, inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa) e inhibidores del SGLT2 (gliflozinas).

el trabajo
Gilbert R, Krum H.
Heart failure in diabetes: effects of anti-hyperglycaemic drug therapy.
Lancet. 2015 May 23;385(9982):2107-17
disponible en http://bit.ly/1LM1PXp

La cascada del fracaso: Guías, polifarmacia e interacciones de fármacos en pacientes pluripatológicos.

BMJ, 11 de marzo de 2015

La polifarmacia, definida como la co-prescripción crónica de varios medicamentos, es a menudo la consecuencia de la aplicación de guías de práctica clínica específicas para la enfermedad, centradas en objetivos específicos de la enfermedad, para pacientes con múltiples enfermedades crónicas. Una consecuencia común de la polifarmacia es la tasa elevada de reacciones adversas a los medicamentos, principalmente de interacciones fármaco-fármaco (capacidad de un fármaco para modificar la acción o efecto de otro fármaco administrado sucesiva o simultáneamente). El riesgo de una interacción fármaco-fármaco en cualquier paciente en particular aumenta con el número de enfermedades coexistentes y el número de fármacos prescriptos.2

En el artículo de Dumbreck y colegas (ver abajo) se seleccionaron tres guías de práctica clínica producidas por el Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE) de diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión y buscó sistemáticamente, posibles interacciones tanto fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco en relación con otras 11 guías de práctica clínica NICE para otros trastornos crónicos potencialmente concomitantes.3 

Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes y en su mayoría ocurrieron entre el medicamento recomendado y enfermedad renal crónica. Sin embargo, los autores identificaron muchas interacciones farmacológicas potencialmente graves, la mayoría de las cuales fueron pasadas por alto por la GPC principal.

El editorial

Marengoni Alessandra, Onder Graziano.

Guidelines, polypharmacy, and drug-drug interactions in patients with multimorbidity

BMJ 2015; 350 :h1059

http://bmj.co/1wyjWxn

Interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco: Evaluación sistemática de las recomendaciones en 12 Guías de Práctica Clínica del Reino Unido.

Objetivo Identificar el número de interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco para trastornos trazadores como ejemplo dentro de las guías de práctica clínica del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de Atención (NICE, por su sigla en inglés).
Diseño identificación sistemática, cuantificación y clasificación de las interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves para medicamentos recomendados por las guías clínicas del NICE para la diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión en relación con otras 11 afecciones comunes y los medicamentos recomendados por las GPC del NICE para esos trastornos. 
Ámbito guías de práctic clínica del NICE para diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca y depresión 
Variables y Medidas principales interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco potencialmente graves  
Resultados Siguiendo las recomendaciones para la prescripción en 12 guías de práctica clínica nacionales daría lugar a varias interacciones de fármacos potencialmente. Hubo 32 interacciones fármaco-enfermedad potencialmente graves entre los fármacos recomendados en la guía para la diabetes tipo 2 y los otros 11 trastornos, en comparación con las seis de los medicamentos recomendados en la guía para la depresión y de las 10 para los medicamentos recomendados en la guía para la insuficiencia cardíaca. De estas interacciones fármaco-enfermedad, 27 (84%) en la guía de diabetes tipo 2 y todas las de las otras dos GPC, se produjeron entre el medicamento recomendado y la enfermedad renal crónica. Se identificaron interacciones farmacológicas potencialmente más graves, entre los fármacos recomendados por las guías para cada uno de los tres trastornos trazadores y los medicamentos recomendados por las guías de práctica clínica para los otros 11 trastornos: 133 interacciones farmacológicas de los medicamentos recomendados en la guía la diabetes tipo 2, 89 en la de depresión, y 111 para la de insuficiencia cardíaca. Pocas de estas interacciones fármaco-enfermedad y fármaco-fármaco, estaban destacadas en las guías de práctica directrices para los tres trastornos trazadores.

 

Conclusiones Las interacciones fármaco-enfermedad fueron relativamente poco frecuentes, exceptuando las interacciones cuando un paciente padece de enfermedad renal crónica. Los autores de guías de práctica clínica podrían considerar un enfoque más sistemático en relación con las potenciales interacciones fármaco-enfermedad, basados en el conocimiento epidemiológico de las probables comorbilidades de las personas con la enfermedad en la cual se centra la GPC, y en particular deben considerar que tan frecuente es la enfermedad renal crónica en la población objetivo. Por el contrario, fueron comunes las interacciones farmacológicas potencialmente graves entre los fármacos recomendados para los diferentes trastornos.. El amplio número de interacciones potencialmente graves requiere enfoques interactivos innovadores para la producción y difusión de directrices, para permitir que médicos y pacientes pluripatológicos puedan tomar decisiones informadas para la selección de medicamentos.

El trabajo

Dumbreck Siobhan, Flynn Angela, Nairn Moray, Wilson Martin, Treweek Shaun, Mercer Stewart W et al.

Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines

BMJ 2015; 350 :h949

disponible en : http://bmj.co/1AoZnP6

Diabetes y el negocio de medicalizar la salud

Ana Álvarez, Diagonal,11 febrero 2015

Cambios de los estándares de la enfermedad han creado a millones de enfermos.

 

En las últimas décadas se han sucedido informaciones alertando sobre la “epidemia” de diabetes, campañas de prevención centradas en la importancia de un control exhaustivo de los niveles de glucosa y toda una industria sanitaria alrededor de esa cifra. Muchos médicos denuncian hoy que esta visión simplista de la enfermedad está convirtiendo en enfermos a personas sanas y no ayuda a tratar correctamente a las personas verdaderamente enfermas, además de generar enormes dividendos a la industria farmacéutica.

Nos referimos a la diabetes tipo 2, la propia de las personas mayores, ligada a la alimentación o los malos hábitos de vida. No confundir con la diabetes tipo 1, enfermedad autoinmune que se produce en personas jóvenes, en las que la muerte de las células del páncreas hace que necesiten insulina externa. La diabetes tipo 2 “es una enfermedad muy compleja, que por ahora no entendemos, y al centrarnos excesivamente en la glucosa en sangre nos equivocamos”, explica Juan Gérvas, médico general jubilado, doctor en medicina y profesor visitante de la Escuela Nacional de Salud Pública.

Aumento artificial del número de enfermos

Desde los años 90, una serie de cambios han convertido en enfermos a millones de personas. Un grupo de expertos convocados por la Asociación Americana de la Diabetes modificó en 1997 el umbral de azúcar en sangre por encima del cual se consideraba que se padecía diabetes tipo 2. Pasó de 140mg/dl a 125. Automáticamente, sólo en EE UU 1,9 millones de personas pasaron a tener la enfermedad y a ser susceptible de ser medicados. La cifra prácticamente se duplicó en ese país, y en todo el mundo. Algunos investigadores alertaron de las consecuencias. “No hay evidencias de que corregir estas elevaciones leves mejore la salud”, afirmaban los investigadores Steve Woolf y Stephen Rothemich, en el American Family Physician ya en 1998.

Además de este cambio, desde 2003 se fija un segundo baremo para las personas con un nivel de azúcar superior a 100mg/dl, que pasan a ser diagnosticadas como ‘prediabéticas’. Se trata de una etiqueta para denominar a personas sanas con cifras de glucosa en sangre ligeramente elevadas, pero no lo suficiente como para ser consideradas diabéticas, y que a largo plazo pueden presentar un riesgo más alto que el resto de la población de desarrollar la enfermedad. Es, por tanto, un indicador y no una enfermedad en sí. 

A pesar de ello, en 2008 y 2013 nuevas declaraciones de sociedades médicas establecieron que los medicamentos para la diabetes podían ser aplicados para tratar la prediabetes, si los niveles no bajaban por otras vías (alimentación adecuada, ejercicio…). Las ventas de medicamentos se dispararon. “La lógica del tratamiento de prediabetes con medicamentos es básicamente estúpida”, afirmaba James McCormack, farmacéutico y profesor de la Universidad de Columbia Británica. “Tratamos al 100% de las personas con prediabetes con un medicamento para prevenir que menos de un 15% de esas personas desarrollen diabetes, condición para la que pueden necesitar ese medicamento”.“No hay ningún beneficio probado en dar un tratamiento de antidiabéticos a estas personas antes de que desarrollen diabetes, sobre todo porque muchos de ellos nunca van a desarrollar diabetes”, denunciaba John S. Yudkin, en una investigación realizada en 2014 por el University College de Londres y la Clínica Mayo.

Enrique Gavilán, médico de familia y responsable de investigación del Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud, polimedlab, alerta sobre esta nueva realidad: “El concepto de prediabetes es similar al de otras pre-enfermedades, como la prehipertensión o la preosteoporosis. Nos hacen ver que son estados que inevitablemente darán paso a enfermedades que son temidas por todos, pero la realidad es que en un porcentaje muy importante esto no es así”. En esta línea insistía John S. Yudkin en que “la prediabetes es una categoría artificial con cero relevancia clínica”. Juan Gérvas ironizaba a este respecto: “Uno termina teniendo prediabetes, prehipertensión y estando premuerto”.

¿Pero quién se encarga de determinar estas cifras? 
Grupos de expertos, de profesionales, cuyas vinculaciones con la industria farmacéutica han sido puestas en cuestión. Según una reciente investigación periodística publicada por el prestigioso periódico norteamericano Milwokee-Wisconsin Journal Sentinel, “Cada uno de los paneles de expertos que cambiaron las definiciones de enfermedad para aumentar el número de enfermos susceptibles de ser tratados con medicamentos contaban con miembros que recibieron dinero de este tipo de empresas […] 13 de los 19 miembros del comité de expertos de 2013 recibieron más de 2 millones de dólares de la industria de la diabetes  por hacer de conferenciantes o trabajos de consultoría desde 2009, según un análisis de los datos de las propias compañías farmacéuticas”. En dicha investigación se recoge que la industria de la diabetes ha convertido en enfermos al 45% de los adultos norteamericanos (71 millones de personas) generando un volumen de negocio para las farmacéuticas, sólo en EE UU, de 23 mil millones de dólares al año, “más que los ingresos combinados de la Liga Nacional de Fútbol, la Liga Mayor de Béisbol y la Asociación Nacional de Baloncesto”.

“Recuerdo el cambio de definición de diabetes cuando estaba estudiando y todos lo veíamos como un avance, que creíamos que podía mejorar la atención a los pacientes. En ningún caso adivinábamos que detrás de todo esto había intereses comerciales, sociedades científicas al servicio de esos intereses”, se lamenta Abel Novoa, médico de familia y presidente de NoGracias, plataforma por la transparencia, la integridad y la equidad en las políticas de salud, la asistencia sanitaria y la investigación biomédica. Novoa explica que el caso de la diabetes no es único. Los estándares clínicos de varias enfermedades han sido modificados también en las últimas décadas. La hipercolesterolemia, la hipertensión arterial o el sobrepeso han visto descender los niveles que determinan estas enfermedades, y se ha conseguido incrementar el número de personas susceptibles de ser tratadas con medicamentos de una manera abrumadora.

Resultados dudosos

Visto el incremento del gasto, cabe preguntarse si ha sido útil, si la medicación para mantener los índices de glucosa “normales” ha conseguido disminuir la mortalidad de las personas diabéticas. Numerosos estudios han apuntado que no ha sido así. “Desde 2004 a 2013, ninguno de los treinta nuevos medicamentos para la diabetes que han entrado en el mercado han demostrado mejorar los resultados clave, tales como la reducción de ataques cardíacos o cerebrales, ceguera u otras complicaciones de la enfermedad”, recoge la investigación realizada por el Milwaukee Journal Sentinel. De hecho, se ha demostrado que intentar que los diabéticos mantuviesen la mayoría del tiempo una cifra de glucemia cercana a la normalidad incrementaba su mortalidad, según un estudio publicado en el New England Journal of Medicine. Esta investigación, realizada en 2008, detectó una tasa un 22% mayor de muerte por cualquier causa y una tasa un 35% mayor de muerte por causas cardiovasculares en las personas con diabetes tipo 2 cuyo azúcar en sangre había sido puesta bajo control intensivo.
Abel Novoa advierte del daño que produce este control estricto en la población más mayor: “Hipoglucemias, muchas visitas a urgencias, caídas… Pero claro, convencer a las personas mayores de que no pasa nada porque tengan 250 de azúcar es muy complicado, les da mucho miedo. Un miedo que hemos introducido nosotros, los médicos. Y los médicos influidos por sociedades científicas”. De hecho, el sobretratamiento es uno de los factores causantes de un mayor número de muertes en Europa. “Los datos oficiales de la UE son de 197.000 muertos al año por efectos adversos de los medicamentos. 600 muertos diarios, cuando por accidentes de tráfico mueren 75 personas al día en la UE”, explica Gérvas.
Prueba de que estos estrictos controles de glucosa no son efectivos es precisamente el caso del Estado español, donde a los pacientes diabéticos se les dedica un gran esfuerzo diagnóstico y terapéutico, que consigue buenos índices de control de la glucosa y, a pesar de ello, los indicadores de amputaciones y otras enfermedades derivadas son mucho peores a la media europea. “No estamos prestando la atención que merecen y necesitan los pacientes que tienen gravedad, y sin embargo estamos disparando la oferta de tratamientos a pacientes que no lo son. Lo estamos haciendo mal por arriba y por abajo”, denuncia Gérvas.

Y esto por no hablar de los efectos secundarios de los fármacos. “Los medicamentos antidiabéticos tienen, dependiendo del tipo, cada vez más efectos secundarios. Hace poco se retiró un antidiabético, el Avandia, un superventas internacional, que estuvo diez años en el mercado, causando infartos y accidentes cardiovasculares. Ten en cuenta que la diabetes se trata para evitar, entre otras cosas, el que haya infartos e ictus”, explica Novoa. “Los laboratorios lo único que hacen es demostrar que un medicamento disminuye el azúcar para conseguir que sea aprobado. No se les pide que disminuya la mortalidad cardiovascular”, añade. “Un médico con las mejores intenciones y estudioso, preocupado por sus pacientes, si sigue estrictamente las guías de práctica médica es muy probable que provoque más daño que beneficio. Esto es lo más terrible. La medicina está en una situación muy complicada. La ciencia en la cual se basan muchas decisiones está viciada de base, está sesgada. No responde ya a las necesidades de los pacientes, sino a las variables que le interesa a la industria médica para vender más medicamentos”, denuncia Novoa.

En lo que todos los datos coinciden es que, en el caso de la diabetes tipo 2, la clave no parece estar en la glucosa, sino en una variable mucho más compleja: la pobreza. “Se transmite la idea de que la diabetes la tenemos todos, cuando no es así”, afirma Gérvas. “La diabetes se parece más a un problema social, como la drogadicción, que a un problema médico. El enfoque puramente médico, que es el que existe ahora mismo, no va a ningún lado. Se habla de educación para la salud, que es como echarle la culpa al individuo de sus costumbres, cuando lo que determina las costumbres de las personas es dónde han nacido: su contexto social, su nivel socioeconómico. Por eso cada vez preferimos hablar más de condiciones de vida y no de estilos de vida. La nuestra es una sociedad injusta que no le da las mismas oportunidades a todos los ciudadanos y que hace que los más pobres, los que tienen menos cultura, los que no viven en barrios que tengan parques al lado, y esto está medido científicamente, tengan unas condiciones que hacen que sean obesos, coman peor, no hagan ejercicio y finalmente desarrollen diabetes. Se dedican millones de euros a tratar con medicamentos cosas que tienen un origen social y que, con toda seguridad, mucho menos dinero dedicado a intentar mejorar estos condicionamientos sociales tendría muchísimo más impacto en la enfermedad. Ésta es la paradoja”, sentencia Novoa.

Camino por delante

Para los colectivos críticos existen tres frentes de trabajo. El primero es generar conciencia crítica entre los y las profesionales sanitarios. “En esta situación de crisis, los sistemas públicos de salud están muy debilitados y los profesionales están todavía más en manos de la industria. Es muy difícil escapar de su influencia”, alerta Novoa. Además, cuando se hacen este tipo de denuncias, las reacciones son conocidas. “Al momento recibes acusaciones de radical, de ir contra la ciencia, de generar preocupación en la ciudadanía. Aparece todo el poder mediático, con la capacidad que tiene la industria de influir en los medios de comunicación, y quedan como médicos extremistas o ideológicamente sesgados”, se lamenta Novoa. Pero los colectivos de profesionales sanitarios críticos crecen en todo el mundo.
El segundo camino es fomentar la capacidad crítica en la población general. Gérvas contempla dos problemas: “la distancia a la autoridad médica, que en España es demasiada y no debe ser excesiva, y una expropiación de la salud”. “Las personas han perdido por completo capacidad de acción sobre las enfermedades, la autorresponsabilidad de la salud. Vemos cómo se llenan las urgencias por catarros, que todos hemos sabido cómo cuidarse y no necesitábamos ir al médico a que nos certificase que es gripe. Nos controlan inyectándonos miedo, y para hacernos serviles frente a la autoridad médica”, apunta Gérvas.

Con una población y profesionales sanitarios con capacidad crítica, el siguiente paso es conseguir una mayor transparencia, que implicaría, por ejemplo, conocer los resultados de los experimentos que se realizan. “La industria se guarda la potestad de publicar o no los resultados. Esto es un problema, porque hay un sesgo. La industria siempre elige los ensayos clínicos que van a su favor”, explica Novoa. Ahora mismo existe una alianza internacional llamada alltrials para exigir que todos los ensayos se publiquen para que puedan ser analizados por investigadores independientes. Más de 400 instituciones científicas internacionales la han apoyado ya.

original en http://bit.ly/1MzAmL5

Potencial sobretratamiento de la diabetes mellitus en adultos mayores con control estricto de la glucemia

JAMA Inter Med, 16 Enero 2015 

En los adultos mayores con múltiples comorbilidades graves y las limitaciones funcionales, los daños del control glucémico intensivo probablemente exceda a los beneficios. Y muchos adultos mayores que padecen de diabetes reciben un tratamiento excesivo.
Este estudio se propuso examinar los niveles de control glucémico en adultos mayores con diabetes mellitus por el estado de salud y estimar la prevalencia de exceso de tratamiento potencial de la diabetes.

Las guías clínicas recomiendan un control glicémico riguroso para alcanzar niveles de hemoglobina glicosilada inferiores a 6.5–7 % en adultos jóvenes diabéticos. Sin embargo, en pacientes mayores, particularmente en aquellos que tienen otras enfermedades, puede que sea más perjudicial que beneficioso indicar un tratamiento intensivo.
Utilizando información de NHANES de 2001–2010, estos investigadores estudiaron una muestra representativa de 1288 pacientes diabéticos de 65 o más años. Hace un análisis en tres grupos, clasificados en baja, moderada y alta comorbilidad. Aproximadamente el 50 % fue considerado relativamente saludable, el 28 % tenía complicaciones y el 21 % tenía mala salud.
Se evalúan distintos parámetros de control de diabetes como la hemoglobina glicosilada, el tratamiento empleado, el número de hipoglucemias y se analizan las distintas comorbilidades de los tres grupos.En cada categoría, alrededor del 60 % de los pacientes tenía un nivel de HbA1c inferior al 7 %; de estos, más de la mitad recibían tratamiento que podía producir hipoglicemia severa (insulina o sulfonilureas).
La principal conclusión es que un ajuste de hemoglobinas glicosiladas intenso, por debajo del 7%, genera hipoglucemias en cantidad y severidad no admisible. Además esto se asocia a utilización de fármacos potencialmente hipoglucemiantes como insulinas y sulfonilureas. Por último, este efecto negativo resulta ser igual en los tres grupos graduados por comorbilidad.
Por tanto, parece razonable, en pacientes de estas características plantear unos objetivos más flexibles, intentando equilibrar hipoglucemias y un control aceptable de la diabetes.

el trabajo
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA.
Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
disponible en
bit.ly/1w6K0PQ

Una demanda por sentirse conejillo de Indias : olanzapina y diabetes

UNA MUJER DEMANDO AL LABORATORIO ELI LILLY, AL HOSPITAL ALEMAN Y A DOS MEDICOS POR ENSAYAR UN PSICOFARMACO CON ELLA

Sufría síntomas de ansiedad, pero en el Hospital Alemán comenzaron a tratarla con un psicofármaco en experimentación utilizado para casos de esquizofrenia, aunque nunca le diagnosticaron esa enfermedad. A raíz del tratamiento contrajo diabetes.

Por Pedro Lipcovich

El laboratorio Eli Lilly pagó en Estados Unidos la mayor multa corpotariva de ese país por aplicar un medicamento a personas no esquizofrénicas.

El laboratorio Eli Lilly, el Hospital Alemán y dos psiquiatras fueron demandados por una mujer que, en un ensayo clínico con el psicofármaco Zyprexa, aumentó 20 kilos y enfermó de diabetes: en 2007, cuando comenzó el experimento en Buenos Aires, esos efectos perjudiciales eran internacionalmente conocidos, y en Estados Unidos, esa misma empresa había indemnizado a numerosos pacientes por haber enfermado de diabetes. La investigación abarcó a 572 personas a lo largo de dos años. A los participantes en la Argentina se les comunicó que el riesgo de diabetes era “muy poco frecuente”. La demanda sostiene también que la paciente ni antes ni después del experimento fue diagnosticada por esquizofrenia –enfermedad para la que estaba autorizado el producto– y que sólo había consultado a un servicio de salud mental por síntomas de ansiedad o depresión. En Estados Unidos, Eli Lilly pagó la mayor “multa criminal” corporativa en la historia de ese país por aplicar Zyprexa a personas no esquizofrénicas entre 1999 y 2005.
La acción por daños y perjuicios fue presentada por la abogada Patricia Venegas, en representación de María Beatriz Carbonne, contra Eli Lilly Interamericana Sucursal Argentina, el Hospital Alemán-Deutsches Hospital y los psiquiatras Rolando Salinas –jefe de Psiquiatría del Alemán y profesor en la Universidad Católica– y Eugenio Ottolenghi. La demanda refiere que la señora Carbonne, que actualmente tiene 57 años, empezó a padecer insomnio luego de su separación matrimonial y a partir de las dificultades que a su vez sufría su hijo, sobreviviente del incendio en la disco Cromañón en 2004. La mujer le preguntó al traumatólogo que, por un problema de columna, la atendía en el Instituto de Rehabilitación Psicofísica del Ministerio de Salud de la Ciudad de Buenos Aires (IREP), quien la derivó al área de psiquiatría de esa institución. Allí la psiquiatra María Pía Ibáñez le recetó psicofármacos. La historia clínica, incluida como prueba en la demanda, la caracteriza como “paciente lúcida, colaboradora, ubicada globalmente con conciencia de situación y de enfermedad”.
La demanda sostiene que “a pesar de haber mejorado sus síntomas, imprevistamente la doctora Ibáñez le informó que no iba a seguir atendiéndola y pidió que concurriera al Hospital Alemán, donde le iban a dar ‘un tratamiento muy costoso que la iba a mejorar’”. Sólo en ese momento, según la demanda, le fue comunicado que padecía “una supuesta esquizofrenia, que hasta ese momento nunca le habían dicho que padecía”. En el Hospital Alemán, la atendió el doctor Rolando Salinas, jefe del servicio de psiquiatría, profesor titular de psicología preventiva en la UCA y miembro de la Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires (Apdeba): “Cuando la paciente le preguntó qué era ‘esquizofrenia’, el profesional le dijo que era muy complicado, que le llevaría mucho tiempo explicarlo”, según la demanda.
“En síntesis –dice la demanda–, en febrero de 2007 María Carbonne empezó un tratamiento experimental para la esquizofrenia, enfermedad que nunca le había sido diagnosticada previamente, consistente en una inyección por mes. Después de recibir cada inyección debía guardar reposo porque quedaba exhausta. Al año y medio de tratamiento había aumentado 20 kilos. Entonces le informó al doctor Eugenio Ottolenghi su decisión de no seguir con el tratamiento porque el aumento de peso afectaba la lesión en su columna, generándole dificultades para caminar. El médico restó importancia a la cuestión diciéndole que debía seguir una dieta y que no debía abandonar el tratamiento.”
Luego de los dos años que duró el ensayo clínico, los participantes dejaron de ser atendidos en el Hospital Alemán y debieron pasar a instituciones públicas. La señora Carbonne fue atendida en el Hospital de Clínicas, donde “le informaron que padecía diabetes” y “le dijeron que dicha enfermedad tenía relación con la droga que le habían dado en el Hospital Alemán”. La señora “comenzó nuevamente a tener ataques de pánico” y consultó en el Hospital Evita, donde un psiquiatra “la escuchó atentamente, dándole contención, y estudió su caso concluyendo que nunca padeció esquizofrenia, solamente depresión y pánico”. Actualmente se atiende en una institución pública con un psiquiatra “que le informó que nunca sufrió esquizofrenia y cuyo tratamiento respetuoso y cálido le devolvió la paz que no tuvo en ocho años”, según la demanda.
La demanda concluye en que María Beatriz Carbonne “fue diagnosticada como esquizofrénica por los médicos demandados y fue incluida en un protocolo experimental de una peligrosa droga, cuyos efectos colaterales son gravísimos, para satisfacer los intereses de un laboratorio extranjero. Actualmente padece gravísimos trastornos de salud, fundamentalmente una severa diabetes, que le ha afectado la vista y los riñones en forma irreversible”.
Según comentó a este diario Patricia Venegas –que es profesora de Obligaciones Civiles en la Facultad de Derecho de la UBA–, “la pregunta es cómo pudieron darle a la señora Carbonne, que tenía antecedentes familiares de diabetes pero nunca había desarrollado la enfermedad, un medicamento que causa diabetes. Hoy ella engordó muchísimo, está perdiendo la visión, tiene la salud destrozada. Ella ¿y cuántos más? Muchos deben estar en las mismas condiciones. Eli Lilly no podía tener ninguna duda de los efectos del medicamento, ya que había pagado indemnizaciones en otros países. Aun así vino a la Argentina a utilizar a la gente para hacer experimentos”.
Ante la consulta de este diario, Eli Lilly Argentina contestó que “por estar el caso transitando la instancia judicial, no tenemos posibilidad de compartir información o comentarios referidos a este tema”. Los psiquiatras Rolando Salinas y Eugenio Ottolenghi no respondieron. El Hospital Alemán contestó textualmente que “como este tema se encuentra en la Justicia, el hospital considera que sólo el juez interviniente tiene la potestad de responder sobre el particular”.

original en
http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-263181-2015-01-04.HTML

Subnotas

La mayor multa criminal en EE.UU.

 Por Pedro Lipcovich

En diciembre de 2006, cuatro meses antes del comienzo del ensayo clínico con Zyprexa en el Hospital Alemán, The New York Times informó que “el 30 por ciento de los pacientes que tomaron Zyprexa aumentaron 10 kilos o más, y algunos aumentaron más de 45 kilos”. También reveló que, como los psiquiatras “advertían los efectos colaterales de Zyprexa”, Eli Lilly “expandió el marketing a médicos de atención primaria, que estaban menos al tanto de esos efectos”.

El medio neoyorquino publicó la información el 17 de diciembre de aquel año, cuando dio a conocer que “ejecutivos de Eli Lilly ocultaron información importante sobre la relación del Zyprexa con la obesidad y su tendencia a aumentar el azúcar en la sangre: las dos cosas son conocidos factores de riesgo para la diabetes”. El diario señaló que “los propios datos publicados por Eli Lilly, que la empresa indicó a sus agentes de propaganda médica desestimar en las conversaciones con los profesionales, mostraron que el 30 por ciento de los pacientes que tomaron Zyprexa aumentaron 10 kilos o más luego de un año de la droga, y algunos aumentaron 45 kilos o más. A Eli Lilly le preocupaba que las ventas de Zyprexa se perjudicaran si la empresa fuera más franca sobre el hecho de que la droga podría causar inmanejable el aumento de peso o diabetes”. Pero los esfuerzos de Eli Lilly “se tornaron crecientemente dificultosos” porque los psiquiatras “advertían los efectos colaterales de Zyprexa”. Entonces, “Lilly expandió el marketing a médicos de atención primaria, que estaban menos al tanto de los efectos colaterales de Zyprexa”.
Ya en 2006, Eli Lilly había aceptado pagar 750 millones de dólares para poner fin a juicios en los que 8000 personas reclamaron por haber desarrollado diabetes u otros problemas de salud luego de tomar Zyprexa.
Además, en enero de 2009, Eli Lilly aceptó declararse culpable y pagar 1415 millones de dólares por promover su medicamento Zyprexa para afecciones distintas a la esquizofrenia, única para la que había sido autorizada por la FDA (Food & Drug Administration). El Departamento de Justicia de Estados Unidos precisó entonces que esa suma incluía una “multa criminal de 515 millones, la mayor que se haya registrado en un caso de salud y la mayor multa criminal impuesta a una corporación en la historia de Estados Unidos. Eli Lilly también pagará más de 800 millones en un acuerdo civil con el gobierno federal y los estaduales”.

LA MUJER QUE PRESENTO LA DEMANDA

“No hicieron nada por mí”

 Por Pedro Lipcovich

 

“Yo simplemente tenía mi hijo que estuvo en Cromañón, eso me causó una conmoción que no me dejaba dormir, me produjo pánico –contó a este diario María Beatriz Carbonne–. La doctora María Pía Ibáñez, del Hospital IRAP, me atendió como un año. No hubo mucho diálogo. Como a los seis meses mejoré pero me siguió dando la medicación. Ya pensaba que me iba a dar el alta pero me dice: ‘Mirá, te voy a mandar al Hospital Alemán, te van a dar una inyección que te va a hacer rebién. Te va a atender un médico que es amigo mío, es una eminencia’.”

“Cuando me presenté en el Hospital Alemán me atendió el doctor Salinas. Hubo pocas charlas. Me dejó en manos del doctor Ottolenghi, que me aplicaba las inyecciones. Al año y medio yo había aumentado 20 kilos, eso me perjudicaba la columna y le dije al doctor Ottolenghi que no quería continuar. ‘Pero cómo va a dejar, si le falta poco tiempo.’ En esa conversación llega el doctor Salinas, y se expresaron como si yo hubiera sido culpable por aumentar de peso. Y me dice: ‘Le voy a dar un régimen, va a andar bien’. Después de dos años de tratamiento salí del hospital, no tuve una charla con ellos, no me dijeron ‘Usted está mejor o peor, tiene esto o lo otro’. Fui al Hospital de Clínicas y allí la doctora me pidió unos análisis que salieron muy mal, salía que tengo diabetes y ella me dijo: ‘Sí, la diabetes la tiene por las inyecciones que le pusieron’.”
“Ahora me estoy atendiendo en un hospitalito muy humilde, acá en Malvinas Argentinas. Acá me atiende un doctor que es una maravilla de ser humano. Los otros no hicieron nada por mí, lo único que querían era que yo continuara el experimento.”

Nuevos antidiabéticos: luces y sombras. Boletín INFAC Año 2014. Volumen 22. Nº 6

 14 de octubre 2014

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia y un aumento del riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Se estima que el número de adultos con DM2 es de unos 285 millones a nivel mundial (55 millones en Europa) y se espera que esta cifra llegue hasta 438 millones (67 millones en Europa) en el año 20301.

La diabetes ha sido calificada como la epidemia del siglo XXI y a los tratamientos ya disponibles desde hace un tiempo, con la metformina como primera elección, se les han añadido nuevos grupos de medicamentos con novedosos mecanismos de acción, como los reguladores de las incretinas, que incluye a los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4) y a los análogos del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1), y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2)2.

Estos nuevos tratamientos se han aprobado en base a su efecto sobre la hemoglobina glicosilada (HbA1c), que es una variable subrogada, sin que se hayan realizado ensayos que evalúen su impacto sobre la mortalidad y las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a la diabetes.

Además, hay incertidumbre sobre algunos de sus posibles efectos adversos, como es el caso de los reguladores de las incretinas y la aparición de pancreatitis, cáncer de páncreas y cáncer de tiroides y se desconoce la seguridad a largo plazo de todos ellos.

En general, cuando una nueva clase de antidiabéticos llega al mercado, es objeto de una fuerte promoción, basada en la supuesta ventaja de que reducen la concentración de HbA1c, sin inducir episodios de hipoglucemia grave ni producir aumento de peso. Posteriormente, cuando las evidencias sobre sus posibles efectos adversos comienzan a aparecer, son subestimadas y las agencias reguladoras tardan demasiado tiempo antes de actuar3,4.

En este sentido, es importante no olvidar el precedente de la rosiglitazona, que aunque se aprobó por haber demostrado efectos favorables en la reducción de la HbA1c, tuvo que ser retirada del

mercado años después, tras observarse que producía un aumento de un 40% en el riesgo de infarto de miocardio. Un ejemplo de que la toma de decisiones clínicas basadas únicamente en resultados de ensayos con variables subrogadas puede poner en peligro la salud de los pacientes3.

El objetivo de este boletín es conocer mejor estos nuevos antidiabéticos, destacar las incertidumbres que todavía existen sobre su seguridad y definir cuál es su lugar en la terapéutica de la DM2.

Sumario

 

• Introducción

• Reguladores de las Incretinas

· Mecanismo de acción

· Eficacia

· Seguridad

· Lugar en terapéutica

• Inhibidores del Cotransportador Sodioglucosa Tipo 2 (SGLT-2)

· Mecanismo de acción

· Eficacia

· Seguridad

· Lugar en terapéutica

• Riesgos Pancreáticos de los Reguladores

Número completo  http://bit.ly/1sd8rpn

Hipoglucemia luego de prescripción de antibióticos a pacientes ancianos que utilizan sulfonilureas.

JAMA Intern Med, 1 de septiembre 2014

Importancia Ciertos fármacos antimicrobianos interactúan con sulfonilureas y aumentan el riesgo de hipoglucemia.

Objetivo: Determinar el riesgo de hipoglucemia y los costos asociados en pacientes mayoresque utilizan glipizida o gliburida a quienes se les realiza una prescripción para un medicamento antimicrobiano.

Diseño, ámbito y participantes Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de recetas de Medicare de Texas desde 2006 hasta 2009, de pacientes 66 años o más a los cuales se les prescribió glipizida o gliburida y que también tuvieran una receta para 1 de los 16 antimicrobianos más comúnmente prescritos para esta población .

Métodos Se evaluaron los eventos de hipoglucemia y costos asociados de Medicare en pacientes prescritos 1 de 7 agentes antimicrobianos que se piensa pueden interactuar con sulfonilureas, utilizando antimicrobianos que no interactúan como grupo de comparación. Se utilizó una regresión logística de medidas repetidas, para controlar edad, sexo, etnia, elegibilidad para Medicaid, comorbilidad, visitas al departamento de emergencia previas por hipoglucemia, hospitalizaciones previas por cualquier causa, residencia hogar de ancianos, y la indicación para el antimicrobiano. Estimamos probabilidades de hipoglucemia, número necesario para dañar, muertes durante la hospitalización por hipoglucemia, y costos de Medicare para el tratamiento de la hipoglucemia.

Medidas Principales: Cualquier hospitalización o visita al servicio de urgencias debida a hipoglucemia dentro de los 14 días de exposición a los antimicrobianos.

Resultados En el análisis multivariable controlando por las características del paciente y la indicación para el uso de fármacos antimicrobianos, claritromicina (odds ratio [OR], [IC 95%, 2,42-6,49] 3,96), levofloxacina (OR [IC 95%, 2.18 a 3.10] 2,60) , sulfametoxazol-trimetoprima (OR [IC 95%, 2.12 a 3.10] 2,56), metronidazol (OR, 2,11 [IC del 95%, 1,28-3,47]) y ciprofloxacina (OR, 1,62 [IC del 95%, 1,33-1,97] ) se asociaron con mayores tasas de hipoglucemia en comparación con un grupo de agentes antimicrobianos que no interactúan. El número necesario para dañar varió de 71 para la claritromicina a 334 para la ciprofloxacina. Los factores del paciente asociados con la hipoglucemia incluyen: edad avanzada, sexo femenino, raza negro o etnia hispana, mayor comorbilidad, y episodio de hipoglucemia previo. En 2009, el 28,3% de los pacientes que tenían prescrita una sulfonilurea, completo una receta de 1 de estos 5 antimicrobianos, que se asociaron con el 13,2% de todos los episodios de hipoglucemia en pacientes que toman sulfonilureas. El tratamiento de la hipoglucemia posterior añade U$S 30,54 en costos adicionales de Medicare por cada receta de 1 de los 5 antimicrobianos dispensada a pacientes que toman sulfonilureas.

Conclusiones y relevancia La prescripción a pacientes de medicamentos antimicrobianos capaces de interactuar con las sulfonilureas es muy común, y se asocia a una elevada morbilidad y aumento de los costos.

El trabajo

Parekh TM, Raji M, Lin Y, Tan A, Kuo Y, Goodwin JS. Hypoglycemia After Antimicrobial Drug Prescription for Older Patients Using Sulfonylureas. JAMA Intern Med. Published online September 01, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.3293.

Disponible en http://bit.ly/XCtMhb

Epidemia de prediabetes: medicina y política

British Medical Journal, 15 de julio 2014

Este artículo es parte de una serie sobre el sobrediagnóstico (“Demasiada medicina”) que presta especial atención a los riesgos y daños a los pacientes resultado de la ampliación de la definición de enfermedades y el aumento en la utilización de nuevas tecnologías diagnósticas

Cuadro-resumen

Contexto clínico-Los intentos de hacer frente a la creciente prevalencia de la diabetes se han centrado en la identificación y el tratamiento de personas con riesgo de desarrollar la enfermedad

Cambio del diagnóstico: la definición de personas en riesgo se ha expandido desde la prueba de tolerancia a la glucosa alterada, hasta incluir a personas con elevación de concentraciones de glucosa en ayunas o la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y los puntos de corte fueron reducidos

Razones del cambio Las personas incluidas en las categorías anteriores tienen un aumento del riesgo de diabetes, aunque el poder predictivo es menor para la glucosa en ayunas y HbA1c, que con la prueba de tolerancia a la glucosa

Cuestión de fé el tratamiento de las personas definidos en estas categorías mejorará la mortalidad y la morbilidad.

Impacto en la prevalencia Las categorías ampliadas aumentar la prevalencia de prediabetes de dos a tres veces

Evidencia de sobrediagnóstico: las nuevas definiciones dan por resultado que más del 50% de los adultos chinos tengan pre-diabetes

Daños derivados del sobrediagnóstico-Una etiqueta de pre-diabetes trae problemas de autoimagen, en el seguro de salud y el trabajo, así como más cargas y costos de asistencia sanitaria y posibles efectos secundarios de los medicamentos

Limitaciones de la evidencia Ningún estudio ha evaluado el efecto de las intervenciones de estilo de vida o de fármacos en las subcategorías recientemete agregadas.

Conclusión-La prevención de la diabetes requiere cambios en las sociedades y, por tanto, un enfoque concertado de la salud pública mundial. El diagnóstico y las posibilidades de aplicación clínica de la prediabetes, pueden someter a las sociedades a cargas poco realistas, a cambio de un beneficio limitado

El trabajo culmina afirmando que, “en lugar de convertir a las personas sanas en pacientes con prediabetes, debemos utilizar los recursos disponibles para cambiar la alimentación, la educación, la salud, y las políticas económicas que han dado lugar a esta epidemia”.

El trabajo

Yudkin John S, Montori Victor M. The epidemic of pre-diabetes: the medicine and the politics BMJ 2014; 349:g4485

disponible en http://bit.ly/1neYqYJ

Estatinas: la otra cara de la moneda

Butlletí groc, Vol. 26, n.o 4 octubre - diciembre 2013


Conclusiones

La magnitud del efecto beneficioso de las estatinas depende del RCV de cada paciente. En cambio, la incidencia de miopatía, hepatotoxicidad y otros efectos indeseados es independiente del RCV. Por tanto, la relación beneficio-riesgo de las estatinas depende del RCV de cada paciente y es más favorable en pacientes con RCV elevado.

Las estatinas incrementan el riesgo de diabetes en un 9 a 13% en términos relativos. El riesgo tiene relación con la dosis y con la potencia de cada estatina. En pacientes con RCV elevado, sobre todo en los que tienen un riesgo elevado de cardiopatía isquémica, se dice que este riesgo es compensado por el efecto beneficioso del fármaco.

Simvastatina y atorvastatina son las dos estatinas más utilizadas. Su metabolización por el CYP3A4 puede ser inhibida por otros fármacos de uso común en pacientes cardíacos, como amlodipina, diltiacem o verapamilo, claritromicina y eritromicina, antifúngicos imidazólicos o antirretrovirales inhibidores de la proteasa, de manera que aumenta la toxicidad muscular (y en consecuencia la renal) de la estatina.


Aproximadamente un 18% de los pacientes presentará algún efecto adverso, que puede ser desde leve y reversible a grave e irreversible.

Prescribir una estatina a una persona de bajo riesgo, por ejemplo, con hipercolestolemia aislada, incrementa innecesariamente la probabilidad de efectos adversos sin aportar ningún efecto preventivo.


Número completo en http://bit.ly/1xs8WOy

Olmesartán: No es concluyente el análisis de la FDA de riesgos cardiovasculares para diabéticos que toman eeste medicamento para la hipertensión; se requieren actualizaciones a la etiqueta

FDA, 24 de junio 2014

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA por sus sigla en inglés) ha completado un análisis de seguridad y no ha encontrado pruebas claras de mayores riesgos cardiovasculares relacionados con el uso del medicamento olmesartán para la presión arterial en pacientes diabéticos. Como resultado, nuestras recomendaciones para el uso de olmesartán (Benicar, Benicar HCT, Azor, Tribenzor y medicamentos genéricos) seguirá siendo la misma, pero requeriremos que se incluya información sobre algunos de los estudios en las etiquetas de medicamentos. Los pacientes deben consultar con sus profesionales de la salud si tienen alguna pregunta.

Es importante tomar olmesartán y otros medicamentos para la presión arterial debido a que la presión arterial no controlada aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares como enfermedades del corazón y derrames o apoplejía, además de fallo renal y otros problemas de salud. No deje de tomar olmesartán ni otros medicamentos para la presión arterial sin primero consultar con su profesional de la salud.

Motivados por los resultados del estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention)1, examinamos varios estudios adicionales. ROADMAP examinó los efectos de olmesartán en pacientes con diabetes de tipo 2 para ver si olmesartán podía retrasar el daño a los riñones. El estudio detectó inesperadamente un riesgo más alto de muertes cardiovasculares en el grupo de olmesartán en comparación con el grupo que tomó un placebo o tableta de azúcar. Sin embargo, el riesgo de un ataque al corazón no fatal era más bajo en pacientes tratados con olmesartán.

También analizamos un extenso estudio epidemiológico de pacientes de Medicare. Si bien los datos del estudio ROADMAP y el de Medicare han indicado que una dosis alta de olmesartán puede aumentar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos, cuando se toma en cuenta los datos de todos los estudios, los resultados no son concluyentes. En general, determinamos que estos estudios no indican claramente un riesgo cardiovascular más alto. Por lo tanto, la evidencia colectiva disponible en este momento no respalda cambiar nuestras recomendaciones sobre el uso de olmesartán ni respalda recomendar que los pacientes con diabetes eviten usarlo.

Olmesartán es un tipo de medicamento para la presión arterial llamado antagonista o bloqueador de receptores de angiotensina (ARB por su sigla en inglés). En el 2013, hubo aproximadamente 1,8 millones de pacientes a los que se dispensó una receta médica para productos que contienen olmesartán en farmacias minoristas ambulatorias en Estados Unidos.2

La FDA publicó previamente dos comunicados sobre la seguridad de los medicamentos respecto a este asunto. El primero, en junio del 2010, describió el análisis en curso de olmesartán y eventos cardiovasculares. El segundo fue una actualización del comunicado de seguridad de los medicamentos en abril del 2011.

Información adicional para pacientes

• La FDA considera que los beneficios de olmesartán en pacientes con presión arterial alta superan los riesgos potenciales.
• No suspenda su tratamiento con olmesartán a no ser que se lo indique su profesional de la salud. La presión alta no controlada aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares como enfermedades del corazón y derrames o apoplejía, como también fallo renal (problemas de los riñones) y otros problemas de salud.
• Consulte con su profesional de la salud si tiene alguna inquietud sobre olmesartán.
• Reporte cualquier efecto secundario del uso de productos con olmesartán al programa MedWatch de la FDA usando la información en la sección “Contáctenos” en la parte inferior de la página.

Resumen de datos

FDA has completado un análisis de seguridad de olmesartán y riesgos cardiovasculares que fue motivado por los resultados del estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) y ORIENT (Olmesartan Reducing Incidence of End Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy Trial). Estos estudios indicaron que una dosis alta de olmesartán puede aumentar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos.^1,3

La diabetes causa daño a los riñones en algunos pacientes, y una de sus manifestaciones puede ser la microalbuminuria. El objetivo de ROADMAP era demostrar que olmesartán retrasaba el inicio de microalbuminuria en pacientes con diabetes. El estudio examinó el uso de olmesartán (40 mg diarios) en comparación con un placebo en pacientes con diabetes de tipo 2 que no tenían microalbuminuria. Los pacientes debían tener por lo menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, además de diabetes.¹ El estudio logró su objetivo principal al demostrar que olmesartán causa un retraso en el inicio de microalbuminuria, pero olmesartán no tenía un efecto beneficioso en la función de los riñones. El estudio también descubrió un número más alto de muertes cardiovasculares en el grupo de olmesartán (15 en los grupos de olmesartán en comparación con tres en el grupo con placebo, cociente de riesgo [hazard ratio o HR] 4,9, intervalo de confianza de 95%: 1,4 a 17) y una tendencia a más derrames, lo cual fue motivo de preocupación. Las muertes cardiovasculares en los pacientes tratados con olmesartán fueron principalmente muertes cardiacas súbitas e infartos fatales del miocardio. Por otra parte, hubo una tendencia a un número menor de infartos no fatales del miocardio en el grupo de olmesartán.

ORIENT fue un estudio mucho más limitado que ROADMAP. Se realizó en un grupo de pacientes con diabetes más avanzada y también mostró un riesgo más alto de mortalidad cardiovascular con olmesartán.³ Sin embargo, tras examinar los resultados de ORIENT, concluimos que no había evidencia contundente de riesgo cardiovascular. Cuando se consideraron detenidamente las causas de muerte y se excluyeron del análisis las muertes que ocurrieron más de 30 días después de la última dosis, no hubo diferencia en la mortalidad de los dos grupos.

El descubrimiento de mayor riesgo de muerte cardiovascular en ROADMAP fue inusual y sorpresivo. Se ha descubierto que los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB por su sigla en inglés) como olmesartán y otros medicamentos que atenúan los efectos del sistema renina-angiotensina (RAS por su sigla en inglés) tienen efectos cardiovasculares beneficiosos. A fin de comprender mejor el significado de las conclusiones, examinamos otros estudios, incluyendo estudios de observación, usando datos de Medicare y Clinical Practice Research Datalink (CPRD por sus sigla en inglés), un metaanálisis a nivel de paciente realizado por el fabricante, además de un estudio de observación realizado por el fabricante.  A continuación se presenta un resumen de estos estudios y una selección de los resultados.

Un estudio de observación más extenso (más de 300.000 años-paciente) de pacientes de Medicare de por lo menos 65 años examinó la tasa de muertes en pacientes que tomaban olmesartán en comparación con otros ARB.⁴ En un grupo específico de pacientes diabéticos ―pacientes que recibieron solamente la dosis más alta de olmesartán (40 mg diarios) durante más de seis meses― se vinculó olmesartán con un riesgo más alto de muerte (HR 2,0, 95% de intervalo de confianza del: 1,1 a 3,8) en comparación con pacientes similares que estaban tomando otros bloqueadores de receptor de angiotensina. Por otro lado, el mismo análisis en pacientes no diabéticos descubrió que una dosis alta de olmesartán estaba vinculada con un riesgo más bajo de muerte (HR 0,46, 95% de intervalo de confianza del: 0,24 a 0,86) en comparación con pacientes similares que tomaban otros ARB. Es difícil conciliar los resultados contradictorios en pacientes diabéticos y no diabéticos, y generan incertidumbre sobre la credibilidad de las conclusiones en ambos grupos. Es más, no se encontraron diferencias entre los grupos que recibieron dosis más bajas de olmesartán y los grupos que recibieron otros bloqueadores de angiotensina o en los que recibieron tratamiento durante menos de seis meses.

Un estudio en CPRD, una base de datos de historias médicas anonimizadas y longitudinales de atención primaria en el Reino Unido, comparó los resultados de los usuarios de dosis altas de olmesartán con los usuarios de dosis altas de otros ARB (más de 58.000 pacientes) y descubrió un riesgo numéricamente mayor vinculado con una dosis alta de olmesartán de muertes generales y de infartos agudos del miocardio;⁵ sin embargo, la diferencia no fue significativa en términos estadísticos. No se evaluaron muertes cardiovasculares específicamente, y el número de pacientes en el subgrupo diabético que fue tratado con una dosis alta de olmesartán fue muy reducido.

El fabricante de Benicar, Daiichi-Sankyo, también realizó un metaanálisis a nivel de paciente que incluyó estudios de olmesartán comparados con placebo o elemento activo de comparación, con una duración de por lo menos 28 días (más de 7.500 años-paciente de datos; no se publicaron los resultados), y la FDA analizó dichos resultados. Cuando no se incluyó ROADMAP ni ORIENT en el análisis, no hubo diferencia significativa entre olmesartán y los grupos de comparación con respecto a muerte cardiovascular o mortalidad total, si bien el metaanálisis no pudo evaluar a los pacientes con diabetes o pacientes que recibían una dosis alta de olmesartán.

Daiichi-Sankyo también realizó un estudio de observación usando una base de datos de seguros comerciales que incluyó dos comparaciones: olmesartán en comparación con otros ARB (más de 75.000 años-paciente) y olmesartán en comparación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) (más de 80.000 años-paciente).6 Los inhibidores de ACE surten efecto por medio de un mecanismo que es similar pero no idéntico al de los ARB. Para tanto la población en general como el subgrupo de pacientes con diabetes (definido por el uso concomitante de medicamentos hipoglucémicos) no se vinculó a olmesartán con un riesgo mayor de muerte. No se evaluaron los efectos en los pacientes tratados con una dosis alta de olmesartán (diabéticos o no diabéticos). El número de muertes cardiacas súbitas en el subgrupo diabético que tomaba olmesartán fue más alto en ambas comparaciones, pero no podemos tener certeza de su implicancia porque se basó en un número muy pequeño de sucesos.

En general, estos datos generan preocupación sobre un posible riesgo cardiovascular más elevado con el uso de una dosis alta de olmesartán en pacientes diabéticos. Entre los estudios que se analizaron para evaluar la conclusión observada en ROADMAP, el estudio más extenso de Medicare fue el único estudio en el que se analizó al subgrupo de interés, esto es, pacientes diabéticos que tomaban una dosis alta de olmesartán. Los resultados parecen respaldar la conclusión en ROADMAP; sin embargo, hay inquietud sobre la credibilidad de los resultados del estudio de Medicare debido a las discrepancias en los resultados en diabéticos y no diabéticos. La observación de una gran disminución en la supervivencia de pacientes con diabetes que toman una dosis alta de olmesartán, junto con un gran aumento en la supervivencia de pacientes no diabéticos que toman olmesartán —todo esto en relación con otros medicamentos del mismo tipo— no es una conclusión plausible.

Referencias

1. Haller H, Ito S, Izzo JL, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907-17.
2. IMS, Vector One®: Total Patient Tracker (TPT) Databases. Year 2013. Extracted May 2014.
3. Imai E, Chan JC, Ito S, et al. Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy: a multicentre, randomised, placebo-controlled study. Diabetologia 2011; 54: 2978-86.
4. Graham DJ, Zhou EH, McKean S, et al. Cardiovascular and mortality risk in elderly Medicare beneficiaries treated with olmesartan versus other angiotensin receptor blockers. Pharmacepidemiol Drug Saf 2014; 23: 331-9.
5. Zhou EH, Gelperin K, Levenson MS, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, or death in patients initiating olmesartan or other angiotensin receptor blockers - a cohort study using the Clinical Practice Research Datalink. Pharmacepidemiol Drug Saf 2014; 23: 340-7.
6. Walker AM, Liand C, Clifford CR, et al. Cardiac mortality in users of olmesartan, other angiotensin-receptor blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: 348-56

original disponible en

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM402339.pdf