Polimedicación en ancianos, edadismo y deprescripcion

EL DOCTOR HARRY HAROUTUNIAN DA LA ALARMA

El peligro que se esconde detrás de la medicación que están tomando los mayores

Aunque todo medicamento tiene un objetivo, es posible que poner un parche a cada una de las dolencias que sufrimos no sea la mejor solución, sobre todo a largo plazo

El menú del día, y algo más. (iStock)

Autor

Héctor G. Barnés , El Confidencial, 17 de junio de 2016

 

Todos hemos bromeado con nuestros padres o abuelos alguna vez. Llega la hora de la comida, nos sentamos a la mesa, y el ritual diario se repite: la persona de mayor edad empieza a sacar un montón de pastillas y a colocarlas una detrás de otra sobre la mesa. Que si la de la tensión, que si la del corazón, que si las vitaminas, que si la del dolor de huesos… Ante ello, los ancianos optan el camino del humor suavizante, como ocurre con tantos aspectos de su vida que se han visto obligados a alterar para adaptarse a la vejez. Es probable que la mayoría de esas pastillas, incluso todas por separado, tengan su utilidad. Pero también es posible que otras tantas no sean necesarias, lo que no causa más que efectos adversos en su organismo.

Es la tesis principal del veterano doctor Harry Haroutunian, uno de los grandes especialistas estadounidenses en el tratamiento de adicciones, en su último libro, 'Not As Prescribed: Recognizing and Facing Alcohol and Drug Misuse in Older Adults' (Hazelden). Según sus datos, alrededor del 17% de las personas mayores de 60 años “pelean con el mal uso de las sustancias y la adicción”. Algo complicado de identificar en cuanto que los síntomas del envejecimiento pueden confundirse fácilmente con aquellos causados por el consumo de medicinas con potentes efectos secundarios.

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Consideramos que los mayores ya han vivido demasiado, por lo que consideramos que con que estén "cómodos" es suficiente

¿Quiere decir eso que deberían dejar de tomar pastillas? No, por supuesto, pero tampoco deberían automedicarse, como ocurre con tanta frecuencia (“hoy me encuentro algo peor, ¡tomaré una pastilla más!”). Existe otra causa para esta creciente dependencia física y psicológica de los medicamentos: que muchos especialistas no siempre tienen presente qué otra medicación están tomando sus pacientes, lo que puede provocar que las pastillas se acumulen. Y sus efectos secundarios, también.

Una epidemia en crecimiento

La periodista Martha Rosenberg lo sugiere en una entrevista con el doctor Haroutonian. Es posible que la hipermedicación de los ancianos, como tantas decisiones médicas aparentemente inocentes, tenga un origen ideológico más allá de la mera rutina diagnóstico-prescripción: que debido al “edadismo” (la discriminación por edad), consideremos que las personas mayores ya han vivido lo suficiente, por lo que simplemente deberían conformarse con pasar su vejez “cómodos”.

Algo con lo que Haroutunian se manifiesta de acuerdo, al señalar que la gente aún es capaz de hacer muchas cosas a los sesenta, setenta, ochenta o incluso noventa: “Si mamá no recuerda que le visitaste ayer o que saliste corriendo para ver qué tal estaba porque se había quedado sin batería en el móvil, puede que no tenga problemas de memoria; puede que esté sufriendo efectos secundarios de la medicación”. ¿Cuáles son los medicamentos que deberíamos apuntar para preguntar al médico de cabecera acerca de sus efectos secundarios o potenciales incompatibilidades? Sobre todo, aquellos que se dispensan sin receta, como el paracetamol, el ibuprofeno o medicamentos contra el resfriado o la diarrea que “pueden causar confusión, pérdidas de memoria, boca seca y caídas”.
Hay otras tres dificultades adicionales. Una, que no es sencillo decirle a tu padre o a tu abuelo que quizá se está excediendo con la medicación, puesto que se trata de un tema tabú y se sigue pensando que la medicación, si es legal, no puede causar un gran daño. Además, determinadas leyes de privacidad sanitaria pueden provocar que si los médicos no pertenecen al mismo sistema de salud no conozcan qué están tomando sus pacientes salvo que ellos mismos se lo digan; y en muchos casos estos no saben exactamente qué están tomando o para qué.

Los usuarios no relacionan el consumo desmedido como posible causa de los efectos adversos producidos por estos fármacos.

Por último, hay una razón económica para que se receten tantos medicamentos: como señala Haroutunian, “si cogieses a 100 pacientes que estén tomando medicación para el dolor crónico, se la quitases y les llevases a realizar tres ejercicios de terapia en piscina al día, muchos se sentirían mejor”. El médico asegura que los opioides pueden causar hiperalgesia, es decir, hacer aún más dolorosos los estímulos normalmente dolorosos. El problema es que es mucho más barato y sencillo recetar medicamentos de este tipo que un tratamiento de rehabilitación o fisioterapia.

Un problema de alcance global

No es algo que afecte únicamente a Estados Unidos, país de Haroutunian. Durante los últimos años cada vez es más habitual que se alerte ante los muy perjudiciales efectos secundarios de un consumo abusivo o simplemente equivocado de medicinas, recetadas o no. Es lo que señala en el ámbito de nuestro país la investigación 'Prescripción inadecuada y efectos adversos a medicamentos en pacientes de edad avanzada' publicada en 'Revista clínica española', que concluía que “en pacientes de edad avanzada, la frecuencia de reacciones adversas a medicamentos en relación con fármacos de prescripción inadecuada es elevada”, y animaba a “la implementación de estrategias para identificar las prescripciones inadecuadas y para utilizar estos fármacos apropiadamente en pacientes de edad avanzada”.

Una solución fácil y sencilla. ¿Demasiado? (iStock)

No es la única. Frente a dicha situación problemática, un estudio publicado en la 'Revista española de geriatría y gerontología' llamado 'Ancianos frágiles polimedicados: ¿es la deprescripción de medicamentos la salida?' propone la deprescripción, es decir, el “desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis”. “Desconocemos la utilidad y seguridad de muchos medicamentos que siguen los ancianos frágiles o enfermos terminales; otros producen efectos adversos molestos o graves”, señala el estudio. “Por tanto, en determinadas ocasiones su retirada pudiera estar justificada, siendo de una manera sustancial seguro hacerlo”.

Muchos de estos medicamentos están relacionado con la salud mental de los ancianos. Como explican investigadores cubanos en 'La dependencia en ancianos a psicofármacos', las personas mayores son los que más ansiolíticos, sedantes y antidepresivos consumen. Según sus datos, el 54% de los casos estaban relacionados con la complacencia médica, el 13,5% con la farmacodependencia y un 5,1% con la automedicación. Pero, además, desvelaba otra de esas realidades que deberían hacer reflexionar tanto a los ancianos como a los seres queridos que les rodean: “Se ha encontrado que los usuarios no relacionan su consumo desmedido como posible causa de los efectos adversos producidos por estos fármacos ya sea por la dosis y/o el tiempo de uso de esos medicamentos

original en
http://www.elconfidencial.com/alma-corazon-vida/2016-06-17/ancianos-pastillas-peligro-medicacion_1187787/

Polifarmacia en adultos mayores Revisión de los objetivos de control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2

JAMA, 8 de marzo de 2016

Importancia: Hay incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en los adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. 

Observaciones: Cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que variaron en tamaño desde 1.791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA de control glucémico intensivo vs estándar excluyen a los mayores de 80 años, utilizan criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionan datos limitados de los  subgrupos con más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia durante al menos 10 años no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores. Además, el control intensivo de la glucemia durante al menos 8 años no produce mejores resultados microvasculares centrados en el paciente. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia a corto plazo aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. En base a estos datos y estudios de observación, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) inferior a 7,5% y superior al 9% es probable que superen a los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si sólo se requieren medicamentos con baja carga del tratamiento y riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), puede ser adecuado un objetivo inferior de HbA1c. Si los pacientes prefieren en gran medida evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, puede ser apropiado un objetivo de HbA1c superior que evite la necesidad de insulina.

 Conclusiones y Relevancia: Se precisa evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de la glucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, considerando la probabilidad de beneficios y daños, así como las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la cantidad del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de  entre el 7,5% y el 9% puede maximizar los beneficios y minimizar los daños.

El trabajo

Kasia J. Lipska, MD, MHS1; Harlan Krumholz, MD, SM2,3,4; Tacara Soones, MD, MPH5; Sei J. Lee, MD, MAS6,7

 "Polypharmacy in the Aging Patient. A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes"

JAMA. 2016;315(10):1034-1045. doi:10.1001/jama.2016.0299.

En  http://bit.ly/1U3ynn7

La polifarmacia en el paciente anciano: Una revisión del control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2

JAMA , 8 de marzo de 2016


Importancia existe incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2.

Observaciones cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que varían en tamaño desde 1791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA que compararon control glucémico estándar vs. intensivo, excluyeron  adultos mayores de 80 años, utilizaron criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionaron datos limitados sobre que subgrupos tenían más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores durante al menos 10 años. Además, el control intensivo de la glucemia no conduce a mejores resultados microvasculares centrados en el paciente durante al menos 8 años. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia inmediatamente aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. Sobre la base de estos datos y estudios observacionales, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) objetivo inferior a 7,5% ni superior al 9% es probable que superan los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si se requieren sólo medicamentos con baja carga de tratamiento y bajo riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), un objetivo de HbA1c inferior puede ser adecuada. Si los pacientes prefieren marcadamente evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, un objetivo de HbA1c superior, que evita la necesidad de insulina, puede ser apropiado.

Conclusiones y Relevancia se carece de evidencia de alta calidad  sobre el tratamiento de la hiperglucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, incorporando la probabilidad de beneficios y daños y las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la carga del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de HbA1c entre el 7,5% y el 9% será maximizar los beneficios y minimizar los daños.


el trabajo
Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016;315(10):1034-1045. doi:10.1001/jama.2016.0299.

en  http://bit.ly/1U3ynn7

Neurolépticos atípicos: riesgo de insuficiencia renal en pacientes de edad avanzada

Prescrire Int, 1 de noviembre de 2015


Además de sus muchos efectos adversos conocidos, neurolépticos exponen a los pacientes de edad avanzada a padecer insuficiencia renal.

Los neurolépticos tienen numerosos efectos adversos, que varían en severidad: sedantes, efectos atropínicos, extrapiramidal (en particular con trastornos del movimiento), endocrino y trastornos cardíacos.
En comparación con los neurolépticos tradicionales, altas dosis de neurolépticos atípicos exponen a los pacientes a menos efectos adversos extrapiramidales en el corto plazo, pero los ponen en un mayor riesgo de aumento de peso, hiperglucemia y diabetes.

Un equipo canadiense también encontró que los pacientes mayores de 65 años tienen un mayor riesgo estadísticamente significativo de la hospitalización con insuficiencia renal aguda dentro de los 90 días de haber sido prescrito un neuroléptico atípico oral como risperidona, quetiapina u olanzapina: alrededor de 1% de los pacientes que toman uno de estos neurolépticos en comparación a alrededor del 0,6% de pacientes que no los toman .

Los resultados revelaron efectos adversos que contribuyen a insuficiencia renal: hipotensión arterial, retención urinaria aguda, neumonía, infarto de miocardio y arritmia ventricular. La tasa de mortalidad por todas las causas también parece ser mayor.
En la práctica, cuando un paciente de edad avanzada se da neurolépticos a pesar del riesgo de efectos adversos, es aconsejable controlar la función renal.





el resumen del trabajo

"Atypical neuroleptics in elderly patients: acute kidney injury " Prescrire Int 2015; 24 (165): 267.

disponible en http://english.prescrire.org/en/570027631682E4882C6459FBE7E1A8A2/Download.aspx  

(Pdf, subscribers only).

Uso de estatinas en personas de edad muy avanzada, 1999-2012.

 JAMA Intern Med, 24 de agosto de 2015

Esta carta de investigación en el Archives of Internal Medicine encontró que un tercio de las personas de edad muy avanzada sin enfermedad vascular informó  que usaba estatinas en 2011-2012 - a pesar de la falta de una comprensión clara de los beneficios en esta población -.

Los investigadores examinaron los datos de la encuesta nacional de más de 13.000 ancianos residentes en la comunidad, de 80 años o más entre 1999 y 2012. Entre los que no tenían enfermedad vascular, el uso de estatinas aumentó de 9% en 1999-2000 al 34% en 2011-2012. El uso de estatinas en personas con enfermedad vascular también aumentó significativamente durante este tiempo.

En definitiva y a pesar de la falta de ensayos clínicos aleatorizados que apoyen su uso y de la falta de recomendación clara para el uso de estatinas en la prevención primaria de las personas de edad muy avanzada, una tercera parte de estas personas sin enfermedad vascular, informaron que que tenían una prescripción para estatinas, un aumento en la prescripción que coincide con el lanzamiento de la guía ATP III


Johansen ME, Green LA.
Statin Use in Very Elderly Individuals, 1999-2012.
JAMA Intern Med. Published online August 24, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.4302.

disponible en http://bit.ly/1Lv8QwO

Polifarmacia en personas mayores: cuando los medicamentos se convierten en un peligro

Télam, 8 de agosto de 2015
 

La habitual ingesta de muchos medicamentos en las personas mayores debe ser controlada por un profesional para lograr una mirada integradora y evitar que cada especialista prescriba un remedio que puede tener contraindicaciones o generar efectos adversos en el paciente, aseguran médicos geriatras.

"Las múltiples enfermedades y comorbilidades que se presentan con el paso de los años llevan a la utilización de varios medicamentos. Es común que cada una de estas afecciones se trate por separado, y los especialistas suelen perder de vista al paciente en forma integral", afirmó a Télam el médico geriatra Moisés Schapira.

Y continuó: "Así, el cardiólogo se ocupa del tratamiento de los problemas del corazón, pero no de las interacciones de los medicamentos que prescribe con los que recetó el neurólogo o el endocrinólogo, por ejemplo".

Por su parte, la médica geriatra Cynthia Mariñansky describió que "la polifarmacia entendida como el consumo excesivo y sin control de medicamentos es un problema habitual en las personas mayores".

"El origen de este problema se vincula con la fragmentación terapéutica, el paciente consulta muchas veces con especialistas sin la coordinación de un médico clínico, de cabecera, familiar o geriatra, o como quiera llamarse. Es decir: sin la supervisión de ese médico que pueda tener una mirada integradora", sostuvo.

Schapira, docente de la Universidad de Buenos Aires y de la Maimónides y director médico de Hirsch, señaló que un estudio realizado con más de 1.000 pacientes en PAMI, arrojó que cada uno recibía un promedio 9,6 medicamentos a la vez.

"Lo grave es que muchos de esos medicamentos tienen efectos contrapuestos o duplicativo y esto puede generar un efecto cascada en la prescripción", describió.

A modo de ejemplo de esta problemática, el especialista imaginó un caso: "A un paciente con trastornos de conducta se le da un psicofármaco que produce temblores similares a los de la enfermedad de Parkinson como efecto adverso; y en vez de discontinuar el primer medicamento, se le receta una segunda droga contra el Parkinson".

"Este segundo remedio -continuó- a la vez lo constipa, lo que se resuelve mediante un laxante: el laxante puede generar un desequilibrio hidroelectrolítico pudiendo generar hipertensión arterial y potencialmente asociarse a una caída, y así sucesivamente".

Mariñansky indicó, además, que "lo que en un adulto joven puede ser un efecto adverso, en una persona mayor puede ser tóxico; otro tema es que las personas mayores aumentan la absorción en grasas y disminuyen la absorción en líquidos, entonce si das un medicamento soluble en lípidos puede ocasionar toxicidad y si das uno que se disuelve el agua puede que no llegue con la dosis".

La especialista, directora de la Escuela de Ciencias del Envejecimiento de la Maimónides, aseguró que "el objetivo siempre es lograr el mejor esquema posible, con las menores dosis y la menor cantidad de medicación".

"Cada vez que cualquier médico receta debería saber qué es lo que toma el paciente, corroborar que no esté tomando una droga para los mismos objetivos, ajustar dosis y estar atento a las interacciones con otras", añadió.

Como forma de prevenir la polifarmacia, los especialistas recomiendan "centralizar la información, esto implica que cada vez que un especialista recomienda una droga es importante consultar con el médico de cabecera porque toda persona que toma varias drogas puede estar expuesta a la polifarmacia".

"También se recomienda hacer un listado bien claro de los medicamentos, los días y las horas en que deben tomarlos, hacer fotocopias de la lista y pegarlas en los ambientes de la casa y en lugares de visita frecuentes (la heladera, la mesa de luz, el mueble del televisor, entre otros)", sugirió Schapira.

Y continuó: "Se puede utilizar dispensadores de remedios diarios o semanales con espacios diferentes para cada día (desayuno, comida y cena); también es importante si el médico decide discontinuar el uso de alguno de los fármacos del tratamiento, deshacerse de ellos para evitar confusiones".

Por último, Schapira recordó que "ante cualquier problema de salud (catarros, estreñimiento, dolores) debe consultarse con el médico y no optar por la automedicación, ya que éste deberá prescribir el remedio teniendo en cuenta las posibles interacciones con los que ya se toman y los posibles efectos adversos".

Según la Organización Mundial de la Salud, alrededor del 50 por ciento de los medicamentos se prescriben, administran o venden inapropiadamente, y el 50 por ciento de los pacientes no toma de manera adecuada sus medicamentos".

notaoriginal http://bit.ly/1J3rvPr

Riesgos de las estatinas como prevención primaria en adultos mayores

Ann Intern Med, 21 de abril de 2015

Antecedentes: La evidencia para guiar la prevención primaria en adultos de 75 años o más es limitada.

Objetivo: proyectar el impacto en la población y el costo-efectividad de la terapia con estatinas en los adultos de 75 años o mayores.

Diseño: estudio de simulación por computadora utilizando la el modelo de Markov denominado Cardiovascular Disease Policy Model.

Fuentes de datos: Ensayos clínicos, cohortes y fuentes de datos representativos a nivel nacional.Población objetivo: adultos estadounidenses de edades entre 75 a 94 años.

Horizonte de tiempo: 10 años.

Perspectiva: Sistema de salud.

Intervención: estatinas para la prevención primaria sobre la base de un umbral del colesterol de lipoproteínas de baja densidad umbral de 4,91 mmol / L (190 mg / dL), 4,14 mmol / L (160 mg / dL), o 3,36 mmol / L (130 mg / dL); presencia de diabetes; o puntuación de riesgo a 10 años de al menos 7,5%.
Medidas de resultado: infarto de miocardio (IAM), muerte por enfermedad coronaria (CHD), años de vida ajustados por discapacidad y costos.
Resultados del análisis del caso base: Todos los adultos de 75 años o más en el National Health and Nutrition Examination Survey tienen una puntuación de riesgo a 10 años superior a 7,5%. Si las estatinas no tuvieran efecto sobre la limitación funcional o deterioro cognitivo, todas las estrategias de prevención primaria impedirían infartos y muertes por CHD y serían rentables. El tratamiento de todos los adultos de 75 a 94 años sería provocar 8 millones de usuarios adicionales y evitaría 105.000 (4,3%) IAM incidentes y 68.000 (2,3%) muertes por CHD a un costo incremental por años de vida ajustados por discapacidad, de $ 25.200.
Resultados del análisis de sensibilidad: un aumento del riesgo relativo de limitación funcional o deterioro cognitivo leve de 1,10 a 1,29 podrían contrarrestar los beneficios cardiovasculares.
Limitación: limitadas pruebas de ensayos focalizados en prevención primaria en adultos de 75 años o mayores.
Conclusión: A una efectividad similar a la de los ensayos, las estatinas pueden ser costo-efectivas para la prevención primaria; Sin embargo, incluso un pequeño aumento de los efectos adversos-geriátricos específicos podría contrabalancear el beneficio cardiovascular. Se necesitan mejores datos sobre los beneficios y los daños potenciales de las estatinas para informar en la toma de decisiones.

el trabajo
Odden MC, Pletcher MJ, Coxson PG, Thekkethala D, Guzman D, Heller D, et al.
Cost-Effectiveness and Population Impact of Statins for Primary Prevention in Adults Aged 75 Years or Older in the United States.
Ann Intern Med. 2015;162:533-541. doi:10.7326/M14-1430
Disponible en http://bit.ly/1QA9mwF

Manejo de la agitación en el paciente anciano

Infac Volumen 22, No 10, 2014

Información farmacoterapéutica de la comarca

16 de marzo de 2015

Introducción

La agitación en un paciente anciano se puede desencadenar ante diversas situaciones clínicas, principalmente asociadas a la demencia y al delirium1.

Aunque el deterioro cognitivo es el rasgo clínico fundamental de la demencia, los síntomas no cognitivos o síntomas conductuales y psicológicos de la demencia son prácticamente universales en estos pacientes en algún momento de la evolución de la enfermedad y, con frecuencia,

dominan el cuadro clínico. Entre estos síntomas se incluyen: agitación, agresividad, alucinaciones, ideas delirantes, vagabundeo, humor deprimido, ansiedad, insomnio, conductas intrusivas o inapropiadas, etc.2,3.

Por otra parte, el delirium es un síndrome agudo que puede ocurrir en el contexto de una función cognitiva premórbida o bien complicar una demencia. Se caracteriza por un cuadro confusional, con alteración del nivel de conciencia, la atención y la función cognitiva, que se desarrolla habitualmente en horas o días, y se desencadena típicamente por causas médicas (metabólicas, infecciosas, deshidratación, enfermedad orgánica, fármacos, etc.) o por cambios del entorno habitual del paciente1. Su presentación es variable en forma de delirium hiperactivo, hipoactivo o mixto4. Los trastornos en la conducta psicomotora y en el ritmo sueño-vigilia, con insomnio nocturno, evocan la llamada agitación, pero existen también formas de delirium hipoactivas, que se

caracterizan por el enlentecimiento, el aletargamiento y la hipersomnia.

Si bien en ocasiones el diagnóstico diferencial entre la demencia y el delirium no es sencillo, el inicio agudo, el curso fluctuante, la disminución de la atención, el pensamiento desorganizado y el nivel de conciencia alterado orientan al diagnóstico de delirium, que es un cuadro potencialmente reversible5.

La agitación conlleva una pérdida importante de la calidad de vida del paciente, debido no sólo al propio proceso, sino también al conjunto de estrategias para tratarlo, pues por una parte, se tiende a aislar y sobremedicalizar al paciente y, por otra, la sobrecarga del cuidador puede influir en la calidad de la atención que el paciente reciba. Por todo ello, es una situación que con frecuencia lleva a la claudicación familiar, siendo motivo de institucionalización 6,7.

El objetivo de este boletín es revisar el manejo de este problema, destacando las medidas preventivas y las intervenciones no farmacológicas, así como las ventajas e inconvenientes del tratamiento farmacológico.

El número completo disponible en: http://bit.ly/1BMg7oD

Potencial sobretratamiento de la diabetes mellitus en adultos mayores con control estricto de la glucemia

JAMA Inter Med, 16 Enero 2015 

En los adultos mayores con múltiples comorbilidades graves y las limitaciones funcionales, los daños del control glucémico intensivo probablemente exceda a los beneficios. Y muchos adultos mayores que padecen de diabetes reciben un tratamiento excesivo.
Este estudio se propuso examinar los niveles de control glucémico en adultos mayores con diabetes mellitus por el estado de salud y estimar la prevalencia de exceso de tratamiento potencial de la diabetes.

Las guías clínicas recomiendan un control glicémico riguroso para alcanzar niveles de hemoglobina glicosilada inferiores a 6.5–7 % en adultos jóvenes diabéticos. Sin embargo, en pacientes mayores, particularmente en aquellos que tienen otras enfermedades, puede que sea más perjudicial que beneficioso indicar un tratamiento intensivo.
Utilizando información de NHANES de 2001–2010, estos investigadores estudiaron una muestra representativa de 1288 pacientes diabéticos de 65 o más años. Hace un análisis en tres grupos, clasificados en baja, moderada y alta comorbilidad. Aproximadamente el 50 % fue considerado relativamente saludable, el 28 % tenía complicaciones y el 21 % tenía mala salud.
Se evalúan distintos parámetros de control de diabetes como la hemoglobina glicosilada, el tratamiento empleado, el número de hipoglucemias y se analizan las distintas comorbilidades de los tres grupos.En cada categoría, alrededor del 60 % de los pacientes tenía un nivel de HbA1c inferior al 7 %; de estos, más de la mitad recibían tratamiento que podía producir hipoglicemia severa (insulina o sulfonilureas).
La principal conclusión es que un ajuste de hemoglobinas glicosiladas intenso, por debajo del 7%, genera hipoglucemias en cantidad y severidad no admisible. Además esto se asocia a utilización de fármacos potencialmente hipoglucemiantes como insulinas y sulfonilureas. Por último, este efecto negativo resulta ser igual en los tres grupos graduados por comorbilidad.
Por tanto, parece razonable, en pacientes de estas características plantear unos objetivos más flexibles, intentando equilibrar hipoglucemias y un control aceptable de la diabetes.

el trabajo
Lipska KJ, Ross JS, Miao Y, Shah ND, Lee SJ, Steinman MA.
Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.7345
disponible en
bit.ly/1w6K0PQ

Fármacos antipsicóticos atípicos y el riesgo de insuficiencia renal aguda y otros resultados adversos en adultos mayores: un estudio de cohortes de base poblacional

Ann Intern Med. 2014


Antecedentes: Varios resultados adversos atribuidos a los fármacos antipsicóticos atípicos, específicamente quetiapina, risperidona y olanzapina, son causa conocida de insuficiencia renal aguda (IRA). Estos efectos incluyen hipotensión, retención urinaria aguda y el síndrome neuroléptico maligno o rabdomiólisis. 

Objetivo: Investigar el riesgo de IRA y otros resultados adversos asociados con el uso de antipsicóticos atípicos frente a la falta de uso. 

Diseño: estudio de cohorte de base poblacional. 

Marco: Ontario, Canadá, de 2003 y 2012. 

Pacientes: Adultos de 65 años o más que recibieron una nueva receta para pacientes ambulatorios de un medicamento antipsicótico atípico oral (n = 97 777) Se ha encontrado 1: 1 con aquellos que no recibieron este tipo de prescripción. 

Medidas: El resultado primario fue la hospitalización con IRA (evaluada mediante el uso de un código de diagnóstico hospitalario y, en una subpoblación, los niveles de creatinina en suero) dentro de los 90 días de la prescripción de fármacos antipsicóticos atípicos. 

Resultados: la utilización de antipsicóticos atípicos versus el no uso se asoció con un mayor riesgo de hospitalización con IRA (riesgo relativo [RR], 1,73 [IC del 95%, 1,55-1,92]). Esta asociación fue consistente cuando IRA se evaluó en una subpoblación de la que la información sobre los niveles de creatinina sérica fue disponible (5,46% frente a 3,34%; RR, 1,70 [IC, 1,22 a 2,38]; aumento del riesgo absoluto, 2,12% [IC, 0,80% a 3,43%]). El consumo de drogas también se asoció con hipotensión (RR, 1,91 [IC, 1,60 a 2,28]), retención urinaria aguda (RR, 1,98 [IC, 1,63 a 2,40]), y la mortalidad por cualquier causa (RR, 2,39 [IC, 2,28 a 2,50]). 

Limitación: En el estudio sólo fueron incluidos adultos mayores. 

Conclusión: el uso de un antipsicótico atípico se asoció con un mayor riesgo de IRA y otros resultados adversos que pueden explicar la asociación observada con IRA. Los resultados apoyan las preocupaciones actuales de seguridad sobre el uso de estos medicamentos en los adultos mayores.

El trabajo

Y. Joseph Hwang, MSc; Stephanie N. Dixon, PhD; Jeffrey P. Reiss, MD, et al
Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk for Acute Kidney Injury and Other Adverse Outcomes in Older Adults: A Population-Based Cohort Study
Ann Intern Med. 2014;161(4):242-248. doi:10.7326/M13-2796

http://bit.ly/1t99llS