Metanálisis: La metformina todavía debe ser la primera línea del tratamiento de la diabetes, aunque estén disponible nuevos medicamentos

Ann Intern Med, 19 abril de 2016

Las pruebas de un nuevo metanálisis apoyan las guías de práctica clínica actuales con metformina como agente de primera línea recomendado para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 2, debido a sus efectos beneficiosos sobre la hemoglobina A1c, el peso y la mortalidad cardiovascular y perfil de seguridad relativa" investigadores concluyen en la revista Annals of Internal Medicine.

El análisis incluyó a más de 200 estudios controlados aleatorios u observacionales (principalmente a corto plazo) publicados hasta 2015. En general los participantes fueron adultos con sobrepeso u obesos con niveles de hemoglobina A1c mal controlada al inicio del estudio.


Entre los hallazgos se incluyen:

• Mortalidad cardiovascular: la monoterapia con metformina se asoció con reducción de la mortalidad CV comparada con la monoterapia con sulfonilurea.
• Hemoglobina A1c: La mayoría de los medicamentos tuvieron efectos similares en la HbA1c; Sin embargo, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) no fueron tan eficaces como metformina o sulfonilureas.
• Peso corporal: los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) produjeron mayor disminución de peso que metformina, la que reduce más el peso que los inhibidores de la DPP-4.
• Eventos adversos: Las sulfonilureas se asocian con un mayor riesgo de hipoglucemia severa, la metformina y los agonistas del receptor del péptido-1 simil glucagón con efectos secundarios gastrointestinales, y SGLT-2 inhibidores con infecciones micóticas genitales.

el trabajo

Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, Wilson LM, Suarez-Cuervo C, Berger Z, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 19 April 2016] doi:10.7326/M15-2650


disponible en

http://annals.org/article.aspx?articleid=2513979

Medicamentos que contienen metformina: Advertencias revisadas para ciertos pacientes con disminución de la función renal

FDA, 8 de abril de 2016
La Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) está exigiendo cambios al etiquetado con respecto a las recomendaciones para las medicinas para la diabetes que contienen metformina, a fin de ampliar el uso de este fármaco en ciertos pacientes con una función renal deteriorada. La etiqueta actual advierte contra el uso de la metformina en algunos pacientes cuyos riñones no funcionan normalmente. Se nos pidió1, 2 analizar numerosos estudios médicos sobre la seguridad en el uso de la metformina en pacientes con problemas de funcionamiento renal de leves a moderados,3-14 así como cambiar la medición de la función renal de la etiqueta de información farmacológica que se usa para determinar si un paciente puede o no recibir este medicamento. Hemos concluido nuestro análisis y estamos exigiendo cambios al etiquetado de todas las medicinas que contienen metformina para que refleje esta nueva información.


Los profesionales de la salud deben acatar las recomendaciones más recientes al momento de recetar medicinas que contienen metformina a pacientes con una función renal deficiente. Los pacientes deben consultar con su profesional de la salud si tienen alguna pregunta o inquietud acerca de tomar metformina.
Las medicinas que contienen metformina sólo están disponibles por prescripción médica, y se usan junto con ejercicio y una dieta para reducir los niveles de azúcar en la sangre en pacientes con diabetes de tipo 2. Cuando se deja sin tratar, la diabetes de tipo 2 puede ocasionar problemas graves, incluyendo ceguera, daños renales y nerviosos, y cardiopatías. Las medicinas que contienen metformina están disponibles como productos de un solo ingrediente y también en combinación con otros fármacos utilizados para tratar la diabetes (ver las Medicinas que contienen metformina aprobadas por la FDA). La etiqueta de información farmacológica actual advierte contra el uso de la metformina en algunos pacientes cuyos riñones no funcionan normalmente porque puede aumentar el riesgo de que se presente una afección grave y potencialmente mortal llamada acidosis láctica, la cual consiste en una acumulación excesiva de ácido láctico en la sangre.
Hemos concluido el análisis de los estudios dados a conocer en publicaciones médicas al efecto de que la metformina se puede usar de manera segura en pacientes con una deficiencia leve de la función renal y en algunos pacientes con una deficiencia moderada.3-6 Estamos exigiendo cambios en el etiquetado de la metformina para que refleje esta nueva información y proporcione recomendaciones específicas sobre el uso del fármaco en estos pacientes.
También estamos recomendando que la medición de la función renal usada para determinar si un paciente puede o no recibir la metformina cambie, de una apoyada en un sólo parámetro de laboratorio (la concentración de creatinina en la sangre), a una que ofrezca un mejor estimado de la función de los riñones en pacientes con insuficiencia renal (es decir, la ecuación de la tasa de filtración glomerular estimada o TFGe).
Los profesionales de la salud y los pacientes deben informar al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos secundarios que involucren a la metformina o a otros medicamentos, usando la información del recuadro que aparece al final de esta página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.

Medicinas que contienen metformina aprobadas por la FDA*

Nombre comercial	Ingrediente(s) activo(s)
Actoplus Met	metformina y pioglitazona
Actoplus Met XR	metformina y pioglitazona de liberación prolongada
Avandamet	metformina y rosiglitazona
Fortamet	metformina de liberación prolongada
Glucophage	metformina
Glucophage XR	metformina de liberación prolongada
Glucovance	metformina y gliburida
Glumetza	metformina de liberación prolongada
Invokamet	metformina y canagliflozina
Janumet	metformina y sitagliptina
Janumet XR	metformina y sitagliptina de liberación prolongada
Jentadueto	metformina y linagliptina
Kazano	metformina y alogliptina
Kombiglyze XR	metformina y saxagliptina de liberación prolongada
Prandimet	metformina y repaglinida
Riomet	metformina
Synjardy	metformina y empagliflozina
Xigduo XR	metformina y dapagliflozina de liberación prolongada

Datos sobre la metformina

• Las medicinas que contienen metformina sólo están disponibles por prescripción médica, y se usan junto con ejercicio y una dieta para tratar la diabetes de tipo 2.
• La metformina ayuda a controlar el nivel de azúcar en la sangre de varias maneras, entre ellas ayudando al cuerpo a responder mejor a la insulina que produce de manera natural, y reduciendo la cantidad de azúcar que el hígado produce y la que los intestinos absorben de los alimentos.
• La metformina está disponible como un producto de un solo ingrediente y también en combinación con otros fármacos utilizados para tratar la diabetes (ver las Medicinas que contienen metformina aprobadas por la FDA). • Los efectos secundarios comunes de la metformina incluyen diarrea, náusea y malestar estomacal.
• Aunque no es común, el uso de la metformina puede reducir el nivel de azúcar en la sangre si los pacientes no comen lo suficiente, si beben alcohol o si toman otras medicinas para reducir el azúcar en la sangre.
• En 2014, las farmacias de venta externa de los Estados Unidos surtieron ya sea metformina recetada o un producto combinado que la contiene a aproximadamente 14.4 millones de pacientes individuales.¹⁵
  

Información adicional para los pacientes

•  La FDA está exigiendo a los fabricantes que actualicen la etiqueta de información farmacológica de los medicamentos que contienen metformina para indicar que este fármaco puede usarse con seguridad en algunos pacientes cuyos riñones no funcionan normalmente. Estamos efectuando este cambio tras analizar estudios que demuestran la seguridad de la metformina en pacientes con problemas renales de leves a moderados3-6 (ver las Medicinas que contienen metformina aprobadas por la FDA).
• Antes de tomar una medicina con metformina, informe a su médico si tiene problemas renales graves o si va a inyectársele una tinción en la vena para un procedimiento radiológico.
• No tome metformina si tiene problemas renales graves.
• Lea el Prospecto o la Guía para el paciente que se le entrega junto con la prescripción de la medicina que contiene la metformina; éstos explican los beneficios y los riesgos relacionados con el uso del medicamento.
• Hable con su profesional de la salud si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de la metformina.
• Informe al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos secundarios de la metformina u otros medicamentos usando la información del recuadro que aparece al final de esta página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.
  

Información adicional para los profesionales de la salud

• La FDA está exigiendo a los fabricantes que actualicen la etiqueta de los medicamentos que contienen metformina para indicar que estos productos pueden usarse con seguridad en pacientes con problemas renales de leves a moderados (ver las Medicinas que contienen metformina aprobadas por la FDA).
• También estamos exigiendo a los fabricantes que actualicen la etiqueta para recomendar que la medición de la función renal usada para determinar si un paciente puede o no recibir metformina cambie, de una apoyada en un sólo parámetro de laboratorio (la concentración de creatinina en la sangre), a una que ofrezca un mejor estimado de la función renal (es decir, la ecuación de la tasa de filtración glomerular estimada o TFGe). Esto es porque además de la concentración de creatinina en la sangre, la tasa de filtración glomerular toma en consideración parámetros adicionales que son importantes, tales como la edad, el sexo, la raza o el peso del paciente.
•  Las recomendaciones de etiquetado acerca de cómo y cuándo medir la función renal en pacientes que reciben metformina incluirán la siguiente información:
• Antes de iniciar el tratamiento con metformina, obtenga la TFGe del paciente.
• La metformina está contraindicada para los pacientes con una TFGe por debajo de los 30 ml/minuto/1.73 m2.
• No se recomienda iniciar un tratamiento con metformina en pacientes con una TFGe de entre 30 y 45 ml/minuto/1.73 m2.
• Obtenga una TFGe por lo menos una vez al año para todos los pacientes que estén tomando metformina. En los pacientes con un riesgo mayor de presentar insuficiencia renal, tales como los ancianos, la función de los riñones debe evaluarse con más frecuencia.
• En los pacientes que toman metformina y cuya TFGe más adelante cae por debajo de los 45 ml/minuto/1.73 m2, evalúe las ventajas y los riesgos de continuar el tratamiento. Suspenda el uso de la metformina si más adelante la TFGe del paciente cae por debajo de los 30 ml/minuto/1.73 m2.
• Suspenda el uso de la metformina al momento o antes de un procedimiento con un medio de contraste yodado en pacientes con una TFGe de entre 30 y 60 ml/minuto/1.73 m2, en pacientes con un historial de enfermedades hepáticas, alcoholismo o insuficiencia cardiaca, o en pacientes a los que se les administrará un medio de contraste yodado intrarterial. Evalúe de nuevo la TFGe 48 horas después del procedimiento espectroscópico; reinicie el tratamiento con metformina si la función renal es estable.
• Inste a los pacientes a leer el Prospecto o la Guía para el paciente que se les entrega junto con la prescripción de los medicamentos que contienen metformina.
•  Informe al programa MedWatch de la FDA sobre los efectos adversos que involucren a la metformina u otros medicamentos usando la información del recuadro que aparece al final de esta página, donde dice “Comuníquese con la FDA”.
  

Síntesis de los datos

Desde que la FDA aprobó la metformina en 1995, la etiqueta ha incluido una contraindicación contra su uso en algunos pacientes con disfunción renal o enfermedades del riñón. Recientemente, analizamos publicaciones médicas que indican que la metformina puede usarse de manera segura en pacientes con problemas renales de leves a moderados.^3-6 Además, ensayos clínicos publicados, estudios por grupo demográfico y series de casos retrospectivas, tanto de los Estados Unidos como del extranjero, indican que la metformina se emplea con frecuencia en la práctica clínica fuera de las indicaciones de la etiqueta actuales y se prescribe a pacientes con enfermedades renales crónicas de leves a moderadas.^7-14

Referencias

1. Regulations.gov. Petición Ciudadana de la Universidad de Yale. http://www.regulations.gov/#!documentDetail;D=FDA-2013-P-029 8-0002. Publicada el 3 de abril de 2013. Consultada el 30 de marzo de 2016. Una copia de la respuesta está disponible en www.regulations.gov, con el núm. de expediente FDA-2013-P-0298.
2. Regulations.gov. Dr. James Flory MD, MSCE, y otros (Hospital Presbiteriano de Nueva York/Weill Cornell) Petición Ciudadana. http://www.regulations.g ov/#!documentDetail;D=FDA-2012-P-1052-0001. Publicada el 11 de octubre de 2012. Consultada el 30 de marzo de 2016. Una copia de la respuesta está disponible en www.regulations.gov, con el núm. de expediente FDA-2012-P-1052.
3. Rachmani, R.; Slavachevski, I.; Levi, Z.; Zadok, B.; Kedar, Y.; Ravid, M. Metformin in patients with type 2 diabetes mellitus: reconsideration of traditional contraindications (La metformina en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2: reconsideración de las contraindicaciones tradicionales). The European Journal of Internal Medicine, 2002; 13:428.
4. Kamber, N.; Davis, W.A.; Bruce, D.G.; Davis, T.M. Metformin and lactic acidosis in an Australian community setting: the Fremantle Diabetes Study (La metformina y la acidosis láctica en el entorno de una comunidad australiana: el estudio sobre la diabetes en Fremantle). The Medical Journal of Australia, 2008; 188:446-9.
5. Roussel, R.1; Travert, F.; Pasquet, B.; Wilson, P.W.; Smith, S.C., Jr.; Goto, S.; y otros. Metformin use and mortality among patients with diabetes and atherothrombosis (El uso de la metformina y la mortalidad entre los pacientes con diabetes y aterotrombosis). Archives of Internal Medicine, 2010; 170:1892-9.
6. Ekström, N.; Schiöler, L.; Svensson, A.M.; Eeg-Olofsson, K.; Miao Jonasson, J.; Zethelius, B.; y otros. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register (La eficacia y seguridad de la metformina en 51 675 pacientes con diabetes de tipo 2 y diferentes niveles de funcionamiento renal: estudio de un grupo humano del Registro Nacional de la Diabetes de Suecia). BMJ Open, 2012; 2.pii:e001076.
7. Emslie-Smith, A.M.; Boyle, D.I.; Evans, J.M.; Sullivan, F.; Morris, A.D.; Colaboración DARTS/MEMO. Contraindications to metformin therapy in patients with Type 2 diabetes—a population-based study of adherence to prescribing guidelines (Contraindicaciones de la terapia con metformina en pacientes con diabetes de tipo 2: estudio de un grupo demográfico acerca de la adherencia a las pautas de prescripción). Diabetic Medicine, 2001; 18:483-8.
8. Holstein, A.; Nahrwold, D.; Hinze, S.; Egberts, E.H. Contra-indications to metformin therapy are largely disregarded (Las contraindicaciones de la terapia con metformina son en gran medida desatendidas). Diabetic Medicine, 1999; 16:692-6.
9. Horlen, C.; Malone, R.; Bryant, B.; Dennis, B.; Carey, T.; Pignone, M.; y otros. The Journal of the American Medical Association, 2002; 287:2504-5.
10. Kennedy, L.; Herman, W.H.; equipo del estudio GOAL A1C. Diabetes Care, 2005; 28:922-4.
11. Calabrese, A.T.; Coley, K.C.; DaPos, S.V.; Swanson, D.; Rao, R.H. Evaluation of prescribing practices: risk of lactic acidosis with metformin therapy (Evaluación de las prácticas de prescripción: riesgo de sufrir acidosis láctica con la terapia con metformina). Archives of Internal Medicine, 2002; 162:434-7.
12. Warren, R.E.; Strachan, M.W.; Wild, S.; McKnight, J.A. Introducing estimated glomerular filtration rate (eGFR) into clinical practice in the UK: implications for the use of metformin (Introducción de la tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] en la práctica clínica en el Reino Unido: implicaciones para el uso de la metformina). Diabetic Medicine, 2007; 24:494-7.
13. Sulkin, T.V.; Bosman, D.; Krentz, A.J. Contraindications to metformin therapy in patients with NIDDM (Contraindicaciones de la terapia con metformina en pacientes con diabetes mellitus no insulinodependiente). Diabetes Care, 1997; 20:925-8.
14. Vasisht, K.P.; Chen, S.C.; Peng, Y.; Bakris, G.L. Limitations of metformin use in patients with kidney disease: are they warranted? (Limitaciones del uso de la metformina en pacientes con enfermedades renales: ¿están justificadas?) Diabetes Obesity and Metabolism, 2010; 12:1079-83.
15. IMS Health, Total Patient Tracker. Año 2014. Extraído en septiembre de 2015.
    

Alerta completa en http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM494140.pdf

Evaluación de las variaciones en la seguridad de prescripción en centros de salud del Reino Unido: estudio transversal.

BMJ, 3 de noviembre de 2015

Pregunta de estudio ¿Cuál es la prevalencia de los diferentes tipos de prescripción potencialmente peligrosos en centros de salud del Reino Unido, y que variación existe entre los centros ?

Métodos Estudio transversal que incluyó a todos los pacientes adultos expuestos a los riesgos de un error deprescripción o de monitoreo, definido por una combinación de diagnósticos y prescripciones en 526 centros de salud que remitieron sus datos a la Clinical Practice Research Datalink (CPRD) hasta 1 de abril de 2013. Las variables principales fueron la prevalencia de prescripciones potencialmente peligrosos de anticoagulantes, antiplaquetarios, AINE, Beta bloqueantes, glitazonas, metformina, digoxina, antipsicóticos, anticonceptivos hormonales combinados, y estrógenos y el monitoreo hematológico con menos frecuencia de lo recomendado para los pacientes con prescripciones repetidas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y diuréticos de asa, amiodarona, metotrexato, litio, o warfarina.

Resultados y limitaciones 49.927 de 949.552 pacientes de riesgo provocaron al menos un indicador de prescripción (5,26%, 95% intervalo de confianza 5,21% a 5,30%) y 21.501 de los 182.721 (11,8%, 11,6% y 11,9%) provocaron al menos un indicador de seguimiento. La prevalencia de los diferentes tipos de prescripción potencialmente peligrosa varió de casi cero a 10,2%, y para el seguimiento inadecuado varió de 10,4% a 41,9%. Los pacientes mayores y aquellos con múltiples medicamentos prescritos repetidas tuvieron riesgos significativamente mayores de desencadenar un indicador de prescripción mientras que los pacientes más jóvenes con menos recetas repetidas tuvieron significativamente mayor riesgo de desencadenar un indicador de seguimiento. Hubo gran variación de algunos indicadores entre los centros de salud. Aunque los indicadores de seguridad de prescripción describen los patrones de prescripción que pueden aumentar el riesgo de daño al paciente y deben ser evitados en general, siempre habrá excepciones en las que el indicador está clínicamente justificado. Además existe la posibilidad de que alguna información no sea captada por la CPRD para algunas prácticas -por ejemplo, resultados de INR en pacientes que reciben warfarina.

Que añade este estudio? La alta prevalencia de ciertos indicadores pone de manifiesto la existencia de riesgos de prescripción y la necesidad de considerarlos adecuadamente dentro de la atención primaria, sobre todo para pacientes de edad avanzada y en aquellos que toman múltiples medicamentos. La gran variación entre los centros de salud indica que existe un potencial para mejorar a través de intervenciones dirigidas a nivel de los centros de salud .


el trabajo

Stocks S Jill, Kontopantelis Evangelos, Akbarov Artur, Rodgers Sarah, Avery Anthony J, Ashcroft Darren M et al.
Examining variations in prescribing safety in UK general practice: cross sectional study using the Clinical Practice Research Datalink.
BMJ 2015; 351 :h5501

disponible en http://bit.ly/1HwypKi

Insuficiencia cardiaca en la diabetes: efectos de los fármacos antihiperglucemiantes

Lancet 23 de mayo de 2015

Los pacientes con diabetes presentan riesgo de insuficiencia cardíaca y un aumento de riesgo de muerte por esta causa, a pesar de lo cual no ocupa una posición destacada entre las complicaciones de la diabetes.

Las personas con diabetes no sólo están presentan alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, sino que también tienen mayor riesgo de morir por esta causa.

Afortunadamente, los fármacos utilizados para la insuficiencia cardiaca como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, β bloqueantes y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides funcionan tanto en personas con diabetes como sin ella. La respuesta a un control glucémico intensivo y a las diversas clases de antihiperglucemiantes se entiende sustancialmente menos.

La insulina, por ejemplo, induce la retención de sodio y tiazolidindionas aumentan el riesgo de insuficiencia cardíaca. La necesidad de nuevos fármacos hipoglucemiantes que demuestren seguridad cardiovascular ha llevado al descubrimiento inesperado de un aumento en el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes tratados con el inhibidor de dipeptidilpeptidasa-4 (DPP-4), saxagliptina, en comparación con el placebo.

En este articulo se hace una revisión de la relación entre el control de la glucemia y el riesgo de insuficiencia cardíaca, centrándose en el estado de los conocimientos de los distintos tipos de medicamentos antihiperglucemiantes que se utilizan en la actualidad: pioglitazona (tiazolidindionas),  inhibidores de la DPP-4 (gliptinas); exenatida (analogos de incretina), insulina, sulfonilureas, metformina, inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa) e inhibidores del SGLT2 (gliflozinas).

el trabajo
Gilbert R, Krum H.
Heart failure in diabetes: effects of anti-hyperglycaemic drug therapy.
Lancet. 2015 May 23;385(9982):2107-17
disponible en http://bit.ly/1LM1PXp

Insulina o sulfonilureas complementaria de metformina en pacientes con diabetes?

JAMA, 11 de junio 2014

La diabetes mellitus y sus complicaciones representan una carga enorme atención de la salud y dan lugar a cerca de 200 000 muertes al año. La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes recomiendan que, para los pacientes con función renal conservada, el tratamiento comience con metformina y modificaciones de estilo de vida para alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de nivel inferior o igual al 7%.

A menudo, los pacientes requieren un segundo agente para llegar a este objetivo, pero no hay consenso en cuanto a que la medicación para elegir: insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, agonistas del receptor péptido similar al glucagón 1 o inhibidores de la dipeptidil peptidasa . La evidencia para informar las opciones de tratamiento después de la monoterapia con metformina sigue siendo limitada.

Se publica un estudio de cohortes retrospectivo para evaluar cual tratamiento fue menos perjudicial asociado a la metformina

Asociación entre la intensificación del tratamiento de metformina con insulina versus sulfonilureas y los eventos cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con diabetes.

Resumen

Importancia Los medicamentos de elección para segunda línea en el tratamiento de la diabetes tras el fracaso de metformina sigue siendo incierto.

Objetivo Comparar el tiempo hasta infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular o muerte en una cohorte de iniciadores de metformina que agregaron a la insulina o sulfonilurea.

Diseño, lugar y participantes estudio de cohortes retrospectivo construido con la Administración Nacional de Salud de Veteranos, Medicare, y las bases de datos del Índice Nacional de Defunciones. La población de estudio estaba compuesto por veteranos tratados inicialmente con metformina desde 2001 hasta el año 2008 que, posteriormente, añadieron, ya sea insulina o sulfonilurea. Se llevó a cabo un Pareamiento por puntaje de propensión de las características, qemparejando cada participante que añadió insulina a 5 que añadieron una sulfonilurea. Los pacientes fueron seguidos hasta septiembre de 2011 para los análisis primarios o septiembre de 2009 para el análisis de las causas de la muerte.

Principales resultados y medidas Riesgo de la variable compuesta de IAM, ACV, hospitalización o muerte por cualquier causa se comparararon entre las terapias con modelos de riesgo proporcional de Cox marginales estructurales, ajustados por la línea de base y variaciones temporales de demografía, medicamentos, nivel de colesterol, nivel de hemoglobina A1c, nivel de creatinina , presión arterial, índice de masa corporal, y comorbilidades.

Resultados Entre 178.341 pacientes con metformina en monoterapia, 2948 añadieron insulina y 39.990 añadieron sulfonilureas. El Pareamiento por puntaje de propensión produjo 2.436 pacientes con metformina + insulina y 12 180 pacientes con metformina + sulfonilurea. En la intensificación, los pacientes habían recibido metformina durante una mediana de 14 meses (IQR: 5-30), y el nivel de hemoglobina A1c fue 8,1% (IQR, 7,2% -9,9%). La mediana de seguimiento después de la intensificación fue de 14 meses (IQR: 6-29 meses). Hubo 172 vs 634 eventos para el resultado primario en los pacientes que añadieron insulina versus sulfonilureas, respectivamente (42,7 vs 32,8 eventos por 1.000 personas-año; cociente de riesgos instantáneos [CRA], 1,30 ajustados; IC del 95%, 1,07-1,58, P =. 009). Las tasas de infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares agudos fueron estadísticamente similares, 41 vs 229 eventos (10,2 y 11,9 casos por 1.000 personas-año; aHR, 0,88, IC 95%, 0,59-1,30, P = 0,52), mientras que las tasas de mortalidad por todas las causas fueron 137 vs 444 eventos, respectivamente (33,7 y 22,7 casos por 1.000 personas-año; aHR, 1,44, IC 95%, 1,15-1,79, P = 0,001). Hubo 54 vs 258 resultados secundarios: IAM, hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares o muertes cardiovasculares (22,8 vs 22,5 eventos por 1.000 personas-año; aHR y 0,98, IC del 95%: 0,71 a 1,34, p = 0,87).

Conclusiones y relevancia Entre los pacientes con diabetes que estaban recibiendo metformina, la adición de insulina vs una sulfonilurea se asoció con un mayor riesgo de una variable compuesta de eventos cardiovasculares no fatales y muerte por cualquier causa. Estos resultados requieren más investigación para entender los riesgos asociados con el uso de insulina en estos pacientes.

Comentario
En este estudio de cohortes retrospectivo la insulina más metformina se asoció con una mayor mortalidad por cualquier causa.
La variable combinada de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular agudo se produjo en una proporción similar en cada grupo (10,2 por 1.000 personas-año para insulina vs 11,9 por 1.000 personas-año para sulfonilureas), pero la mortalidad por todas las causas hasta 2009 fue un 44% más común en los que recibieron la insulina - una diferencia estadisticamente significativa.

Estudios recientes de pacientes con diabetes tipo 2 han sugerido que la monoterapia con sulfonilureas se asocia con resultados cardiovasculares peores que la monoterapia con metformina ^2,3 ; por el contrario, en este estudio, los investigadores examinaron tratamiento complementario con sulfonilurea o insulina en pacientes que ya estaban recibiendo metformina.

Los autores esperaban que los pacientes que estaban recibiendo insulina obtuvieran mejores resultados ya que el control de su glucemia sería más ajustado, pero los resultados demostraron lo contrario.

Conclusiones finales

Sería prematuro realizar recomendaciones clínicas sobre la base de estos resultados, porque incluso de alta calidad del Pareamiento por puntaje de propensión podría no tener en cuenta todos los factores de confusión, como la gravedad de la enfermedad percibida, paciente y las preferencias del médico de enfoque de tratamiento, y la adherencia a los medicamentos. Y como señalan los autores “Estos resultados requieren más investigación para entender los riesgos asociados con el uso de insulina en estos pacientes.”

Referencias

1. Roumie CL, Greevy RA, Grijalva CG, et al.

Association between intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes. JAMA 2014 Jun 11; 311:2288.

http://bit.ly/1qtCSWG

2. Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, et al Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: A cohort study. Ann Intern Med 2012 Nov 6; 157:601. http://bit.ly/SN7g2G

3. Hong J1, Zhang Y, Lai S, Lv A, Su Q, et al; SPREAD-DIMCAD Investigators. Effects of metformin versus glipizide on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1304-11. doi: 10.2337/dc12-0719. Epub 2012 Dec 10. http://1.usa.gov/1pGxek6

Australian Prescriber abril 2013

Volume 36 Number 2 April 2013

 Editorial

 Metformin: myths, misunderstandings and lessons from history G Shenfield

 Letters to the Editor

 Articles

Drug-induced sexual dysfunction in men and women HM Conaglen, JV Conaglen

 Sex, drugs and alcohol: drug interactions of concern to consumers GM Vernon

 Skin glues for wound closure G Marshall

 Folate for therapy S Parker, P Hanrahan, C Barrett

 Abnormal laboratory results

 Urinary drug screening D Gerostamoulos

Features

Medicinal mishap
 Incorrectly dropped in the eye

Medicines Safety Update  

http://bit.ly/10qCtac

In this issue

Montelukast – neuropsychiatric risks
Use of 2013 seasonal influenza vaccines in children
Denosumab and severe hypocalcaemia

Dental notes

 Sex, drugs and alcohol

Book review  

Therapeutic Guidelines: Ulcer and wound management.
Bad Pharma

New drugs

 Ingenol mebutate for actinic keratoses

Live Japanese encephalitis vaccine

numero completo en
http://bit.ly/13N5bIq