Uso de antidepresivos al final del embarazo y riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

JAMA, 2 de junio de 2015

Importancia La asociación entre el uso de antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) durante el embarazo y el riesgo de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPN) ha sido motivo de controversia ya que la Food and Drug Administration de Estados Unidos emitió un aviso de salud pública en 2006.

Objetivo Evaluar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente asociado con la exposición a diferentes clases de medicamentos antidepresivos al final del embarazo.

Diseño y ámbito: Estudio de cohortes anidado en una una base de datos de Medicaid (Medicaid Analytic eXtract ) 2000-2010 sobre 46 estados de Estados Unidos y Washington, DC. La última fecha de seguimiento fue el 31 diciembre, 2010.

Participantes Un total de 3 789 330 mujeres embarazadas inscritas en Medicaid, desde 2 meses o menos después de la fecha del último período menstrual, hasta al menos 1 mes después del parto. La fuente de la cohorte se restringió a mujeres con un diagnóstico de depresión y se aplico un análisis de regresión logística con ajuste de puntuación de propensión para controlar los factores de confusión potenciales.

Exposiciones para estudio observacionales uso de ISRS y antidepresivos no ISRS en monoterapia durante los 90 días antes del parto versus ningún uso.

Variables y medidas principales: registros de diagnóstico de hipertensión pulmonar persistente durante los primeros 30 días después del parto.
Resultados Un total de 128 950 mujeres (3,4%) solicitaron al menos 1 receta de antidepresivos al final del embarazo: 102 179 (2,7%) utilizaba un ISRS y 26 de 771 (0,7%) un no-ISRS. En total, 7.630 niños no expuestos a los antidepresivos fueron diagnosticados con hipertensión pulmonar persistente (20,8; IC del 95%, 20,4-21,3 por cada 10 000 nacimientos), en comparación con 322 niños expuestos a los ISRS (31,5; IC del 95%, 28,3-35,2 por cada 10 000 nacimientos), y 78 niños expuestos a no-ISRS (29,1; IC 95%, 23,3-36,4 por 10 000 nacimientos). Las asociaciones entre el uso de antidepresivos y HPPN se atenuaron con mayores niveles de ajuste de confusión. Para los ISRS, odds ratios fueron 1,51 (IC 95%, 1,35-1,69) sin ajustar y 1,10 (IC 95%, 0,94-1,29) después de restringir a las mujeres con la depresión y el ajuste para la puntuación de alta dimensión de propensión. Para no ISRS, los odds ratios fueron 1,40 (IC 95%, 1,12-1,75) y 1,02 (IC 95%, 0,77-1,35), respectivamente. Tras la restricción de los resultados de PPHN primaria, la odds ratio ajustada para los ISRS fue de 1,28 (IC 95%, 1,01-1,64) y para no ISRS 1,14 (IC 95%, 0,74-1,74).
Conclusiones y relevancia La evidencia proveneinte de este gran estudio de mujeres embarazadas con seguro público pueden ser compatibles con un posible aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente asociado con el uso materno de ISRS en estpas tardías del embarazo. Sin embargo, el riesgo absoluto fue pequeño, y el aumento del riesgo parece ser más modesto que lo sugerido en estudios previos.

el trabajo

Huybrechts KF, Bateman BT, Palmsten K, et al.

Antidepressant Use Late in Pregnancy and Risk of Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn.

JAMA. 2015;313(21):2142-2151. 5.

disponible en http://bit.ly/1AO3J9m

Eficacia comparada de los tratamientos para los síntomas menopáusicos

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), 

5 de marzo de 2015

Objetivos. Revisar sistemáticamente y sintetizar pruebas que evalúen la eficacia comparativa de los tratamientos para los síntomas menopáusicos, junto con los posibles riesgos y beneficios de los tratamientos a largo plazo.
Fuentes de datos. Se realizaron búsquedas hasta enero de 2014 en las siguientes bases de datos electrónicas : MEDLINE®, EMBASE®, Cochrane Controlled Trials Register, y AMED aliadas y
Medicina Complementaria. Búsquedas de literatura gris incluidos clinicaltrials.gov, el sitio Web de la FDA, y resúmenes de congresos relevantes.Métodos de revisión. Las variables de los síntomas de la menopausia incluyeron: vasomotora, calidad de vida, función psicológica, sexual, urogenital, y trastornos del sueño. La base de las pruebas para el alivio de los síntomas fue provista por ensayos controlados aleatorizados. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas para permitir la combinación de los resultados de varias medida . Cuando fue posible se llevaron a cabo metanálisis en red, junto con comparaciones por pares. Las revisiones sistemáticas, estudios de cohortes y estudios de casos y controles proporcionaron pruebas para los siguientes beneficios a largo plazo y los efectos nocivos: cáncer de mama, colon, endometrio y de ovario; enfermedad coronaria y eventos tromboembólicos venosos; patología de la vesícula biliar ; y fracturas osteoporóticas.Resultados. La evidencia proveniente de 283 ensayos proporcionó resultados para: síntomas vasomotores (211 ensayos), calidad de vida (125 ensayos), síntomas psicológicos (108 ensayos), función sexual (94 ensayos), atrofia urogenital (71 ensayos), y trastornos del sueño (56 ensayos) . Los agentes más comúnmente estudiados fueron los estrógenos, isoflavonas, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina / inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (ISRS / IRSN). Los estrógenos parecen ser el tratamiento más eficaz en el alivio de los síntomas vasomotores y fueron acompañados por las mejores puntuaciones de calidad de vida.
Los ISRS / IRSN son menos eficaces que los estrógenos para aliviar los síntomas vasomotores, pero fueron acompañados por una mejora más grande en las medidas globales de bienestar psicológico. Los estrógenos administrados por vía vaginal disminuyeron el dolor durante las relaciones sexuales y la testosterona peodujo un aumento de la actividad sexual.
Las medidas de atrofia urogenital mejoraron con ospemifeno y estrógenos vaginales u orales.
Los estrógenos también mejoraron el sueño, pero el efecto parece ser modesto. A largo plazo, la combinación de estrógenos con progesterona tiene efectos tanto beneficiosos (menor número de fracturas osteoporóticas,) como efectos perjudiciales (aumento del riesgo de cáncer de mama, enfermedad de la vesícula, eventos tromboembólicos venosos, y accidente cerebrovascular). Los estrógenos, administrados solos no parecen aumentar el riesgo de cáncer de mama, aunque se incrementa el riesgo de cáncer de endometrio. Existe evidencia limitada sobre los efectos a largo plazo de la mayoría de los tratamientos no hormonales. No se identificaron estudios que evaluaran la eficacia o la seguridad de las prácticas de combinación de terapias hormonales.Conclusiones. Las mujeres con síntomas de la menopausia pueden considerar una serie de posibles tratamientos de eficacia variable. Con una gran cantidad de pruebas, hay una considerable certeza de que los estrógenos son el tratamiento más eficaz para aliviar los síntomas vasomotores y se acompañan de la mayor mejora en las medidas de calidad de vida. Para otros síntomas comunes - psicológicos, urogenitales, y trastornos del sueño- , aunque los estrógenos son eficaces, algunos agentes no hormonales se comparan favorablemente. Los estrógenos conllevan el riesgo de posibles daños a largo plazo que requieren consideración. Existe evidencia limitada sobre las posibles consecuencias del uso a largo plazo de los agentes no hormonales cuando se utilizan como agentes para tratar los síntomas de la menopausia.

El trabajo

Grant MD, Marbella A, Wang AT, Pines E, Hoag J, Bonnell C, Ziegler KM, Aronson N.

Menopausal Symptoms: Comparative Effectiveness of Therapies.

Comparative Effectiveness ReviewNo. 147. (Prepared by Blue Cross and Blue Shield Association

Technology Evaluation Center Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10058-I.) AHRQ Publication No. 15-EHC005-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare

Research and Quality; March 2015

disponible en 1.usa.gov/18Hp0o1

Revisión de los tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático en adultos

The Lancet Neurology, 6 de enero de 2015

Antecedentes: Los nuevos medicamentos, ensayos clínicos, y estándares de calidad para la evaluación de las evidencias, justifican una actualización de las recomendaciones basadas en pruebas para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Utilizando la clasificación Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE), revisamos las recomendaciones del Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático en base a los resultados de una revisión sistemática y metanálisis.

Métodos: Entre abril de 2013 y enero de 2014, el NeuPSIG de la International Association for the Study of Pain realizó una revisión sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, doble ciego, de la farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático, incluyendo estudios publicados en revistas con revisión por pares, desde enero de 1966, y ensayos no publicados recuperados de ClinicalTrials.gov y sitios web de las compañías farmacéuticas. Como variable principal utilizamos el número necesario a tratar (NNT) para el alivio del dolor del 50%, y se evaluó el sesgo de publicación; el NNT se calculó con el método de Mantel-Haenszel de efectos fijos.

Hallazgos: fueron incluidos 229 estudios en el metanálisis. El análisis del sesgo de publicación sugirió una sobrevaloración del 10% de los efectos del tratamiento. Los estudios publicados en revistas arbitradas informaron mayores efectos respecto de los estudios no publicados (r2 9,3%, p = 0,009). Los resultados de los ensayos fueron en general modestos: en particular, los NNT combinados fueron 6,4 (IC del 95%: 5,2-8,4) para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, incluyendo principalmente la duloxetina (nueve de 14 estudios); 7,7 (6,5-9,4) para la pregabalina; 7,2 (5,9-9,21) para la gabapentina, incluyendo gabapentina de liberación prolongada y enacarbil; y 10,6 (7,4-19,0) para los parches de alta concentración de capsaicina. Los NNT fueron menores para los antidepresivos tricíclicos, opioides fuertes, tramadol, y la toxina botulínica A, e indeterminados para los parches de lidocaína. Sobre la base de la evaluación GRADE, la calidad final de las evidencias fue moderada o alta para todos los tratamientos, aparte de los parches de lidocaína; la tolerabilidad y la seguridad, y los valores y preferencias fueron mayores para los fármacos tópicos; y el costo fue menor para los antidepresivos tricíclicos y tramadol. Estos hallazgos permiten una recomendación fuerte para el uso y propuesta como tratamiento de primera línea en el dolor neuropático de los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina; una recomendación débil para el uso y propuesta como de segunda línea de los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina, y tramadol; y una recomendación débil para el uso y propuesta como tercera línea de opioides fuertes y toxina botulínica A. Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomiendan sólo para el dolor neuropático periférico.


Interpretación: Nuestros resultados apoyan la revisión de las recomendaciones NeuPSIG para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Una respuesta inadecuada a los tratamientos farmacológicos constituye una necesidad insatisfecha en pacientes con dolor neuropático. Una eficacia modesta, importantes respuestas al placebo, criterios diagnósticos heterogéneos, y los pobres perfiles fenotípicos, probablemente representan resultados moderados de los ensayos y deben ser tomados en cuenta para futuros estudios.

el estudio

Finnerup, Nanna B et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology , Volume 14 , Issue 2 , 162 - 173


disponible en : bit.ly/1y796Pi

Condiciones clínicas y terapéuticas que requieren gastroprotección

Formación Médica Continuada, 4 de noviembre de 2014

• El tratamiento preventivo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) en pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregante, anticoagulante, corticoide sistémico o antidepresivo (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) debe limitarse a aquellos que presenten factores de riesgo gastrointestinal.
• Los factores que más influyen en el riesgo gastrointestinal es la edad avanzada, antecedentes de patología gastrointestinal y el uso concomitante de fármacos gastrolesivos.
• Antes de pautar un antiulceroso como gastroprotector, se debe considerar la posibilidad de cambiar el tratamiento de base (evitar el uso concomitante de fármacos gastrolesivos) o los estilos de vida (evitar el tabaco y el alcohol) para disminuir el riesgo de hemorragia gastrointestinal.
• Los AINE y el ácido acetilsalicílico deben prescribirse a la menor dosis efectiva y durante el menor tiempo posible para disminuir su riesgo de hemorragia gastrointestinal. El ibuprofeno es el AINE menos gastrolesivo. Se recomienda tomar los AINE y el ácido acetilsalicílico después de las comidas.
• El IBP de elección es el omeprazol.
• Se recomienda tomar el IBP por la mañana y en ayunas.
• El uso continuado de los IBP aumenta la probabilidad de aparición de efectos adversos y algunos potencialmente graves.
• Los problemas más relevantes descritos con el uso crónico de los IBP son el incremento de incidencia de osteoporosis, osteopenia y fracturas por fragilidad, de neumonía, de infección por Clostridium difficile , de déficit en la absorción de determinados nutrientes, de hipersecreción ácida de rebote y de nefritis intersticial aguda.
• No hay suficiente evidencia científica para afirmar que la interacción de los IBP con clopidogrel sea clínicamente relevante. El omeprazol puede administrarse con inhibidores de la vitamina K siempre y cuando se ajusten las dosis a los niveles del International Normalized Ratio

El trabajo completo

Roser Vallès Fernández, Alícia Franzi Sisó, Juan José Ferro Rivera Condiciones clínicas y terapéuticas que requieren gastroprotección FMC. 2014;21(9):528-33

disponible en http://bit.ly/13RwdQv