martes, 3 de marzo de 2009

Promoviendo una prescripción más conservadora

o como pensar más allá de la prescripción


Aunque los programas curriculares y las revistas especializadas están llenas de información de medicamentos, no se ha encontrado aún, una sistemática educativa efectiva para asegurar que los prescriptores adquieran habilidades a largo plazo . La Asociación Americana de Escuelas de Medicina (AAMC, por sus siglas en inglés) recientemente publicó dos informes donde se apena por el estado actual de la enseñanza de la farmacología y muestra su preocupación por la enorme influencia de la industria en todos los niveles de la educación médica.


Este artículo publicado a fines de febrero ofrece 24 principios que deberían guiar el pensamiento sobre la terapéutica farmacológica. Los autores nos alertan que no creen que se constituya como el antídoto definitivo ni total, a los numerosos factores que contribuyen a una prescripción subóptima de medicamentos. Sin embargo, y sobre la base de su experiencia en la educación de médicos, farmacéuticos y estudiantes de medicina, piensan que estos pasos son fundamentales para enseñar a los cínicos cómo desarrollar excelentes competencias para la prescripción, a pesar de que estos fundamentos están ausentes o casi en la educación médica y farmacéutica de pregrado.


Uno de los informes de la AAMC insistía en ampliar la formación sobre los "factores que hacen que cada paciente sea único": farmacología y farmacocinética, dosificación, regulación y normativa sobre prescripción, interacciones farmacológicas y reacciones adversas a medicamentos, así como uso de fuentes de información sobre medicamentos. Sin embargo, también se debe formar a los prescriptores sobre una serie de competencias y actitudes que les ayudarán a abordar los mensajes sobre medicamentos de manera más crítica, sobre todo los que se refieren a los nuevos medicamentos.


Es necesario desarrollar en el prescriptor una actitud más escéptica sobre el uso de fármacos. este escepticismo debe basarse en ejemplos históricos y actuales, como los referentes a la talidomida, la fenfluramina-fentermina o el rofecoxib. Es necesario reconocer que los nuevos medicamentos son evaluados en números limitados de pacientes con escasa comorbididad, generalmente durante un tiempo relativamente corto. Es necesario ser consciente de las preocupantes revelaciones sobre las distorsiones informativas de la promoción de medicamentos.


Principios para una prescripción más prudente


Los 25 principios se agrupan en seis categorías:


1) Pensar más allá de los fármacos. Más que aprender a "decir no" a los medicamentos, el clínico necesita confianza, tiempo, pruebas y opciones realistas para aplicar maneras alternativas de ayudar al paciente: terapia física, ejercicio, cambios en la dieta, consejos, técnicas de reducción del estrés o incluso cirugía cuando sea adecuada. Si se pone mayor énfasis en la prevención se puede obtener un mejor retornod e la inversión de tiempo y recursos del clínico.


2) Practicar más prescripción estratégica. Son necesarias estrategias más atractivas para la toma de decisiones sobre el inicio, la selección y las modificaciones del tratamiento. Con demasiada frecuencia el clínico prescribe de manera refleja para cada síntoma descrito por el paciente.


3) Aumentar la vigilancia de los efectos adersos. Los estudios demuestran que los efectos adversos de los medicamentos son ttoalmente pasados por alto y reconocidos muy tarde.


4) Prudencia y escepticismo con los nuevos medicamentos. Los nuevos medicamentos parecen más seguros; se trata de un engaño, consecuencia de su limitada experiencia de uso. Aparte que los gestores recomiendan prescribir genéricos por ser más baratos, otra ventaja de estos últimos es que con ellos la expriencia clínica es más amplia, comparada con la de los nuevos fármacos.


5) Compartir los objetivos con los pacientes. Se atribuye una gran parte de la prescripción excesiva a las demandas de los pacientes. El prescriptor debe aprender nuevas estrategias para redirigir, más que para rechazar estas demandas.


6) Dar mayor peso a los efectos a largo plazo. Muchos fármacos tienen efecto inmediato, pero no a largo plazo (por ej., en el tratamiento de la obesidad, de la onicomicosis, etc.).


el extracto del articulo
Schiff GD, Galanter WL. Promoting more conservative prescribing. JAMA 2009;301:865-7.