Nuevos medicamentos inhalados en la EPOC: ¿qué nos aportan?

Boletín INFAC, Volumen 23, Nº 9, 2015

CEVIME, 4 de abril de 2016

Introducción

En 2012 se publicó un boletín INFAC sobre las novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Muchos de los aspectos revisados siguen en vigor en la actualidad. Sin embargo, desde entonces se han comercializado 8 nuevos medicamentos inhalados (4 nuevas moléculas y

4 asociaciones) para el tratamiento de la EPOC estable (ver tabla 1).

La aparición en tan poco tiempo de estos nuevos medicamentos, lejos de suponer una ventaja para el clínico, puede generar confusión, pues tienen dispositivos de inhalación diferentes, no intercambiables, a veces distintas indicaciones y, por otra parte, existen escasos datos comparativos de eficacia (especialmente, sobre variables clínicas relevantes, como el riesgo de exacerbaciones) y de seguridad a largo plazo.

Durante el periodo 2013-2015 el número de prescripciones de fármacos para la EPOC estable en la CAV ha aumentado un 11%. Durante el 2015 el 57% de las prescripciones corresponden a la asociación CI/LABA.

Tiotropio es el monofármaco más prescrito, 15% de las prescripciones, el resto de los LAMA suponen el 10% del total de la prescripción. La asociación de LAMA/LABA alcanza el 13% de las prescripciones, principalmente por la asociación de glicopirronio/indacaterol.

(Datos procedentes del Sistema de Información OBI (Osakidetza Business Inteligence) proporcionados por el Servicio Corporativo de Farmacia de la Dirección de Asistencia Sanitaria).

El objetivo de este INFAC es tratar de situar los nuevos medicamentos inhalados y sus asociaciones en el contexto de las recomendaciones actuales de tratamiento de la EPOC, así como señalar sus incertidumbres.

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable: principales  recomendaciones y áreas de incertidumbre 1-6

Recomendaciones:

El objetivo del tratamiento farmacológico de la EPOC estable es aliviar los síntomas, reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones y mejorar la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio.

La elección del tratamiento debe realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta la severidad de los síntomas, el riesgo de exacerbaciones, las preferencias y respuesta del paciente y valorando los efectos adversos, adecuación y coste de los dispositivos.

El tratamiento es escalonado. Antes de pasar al siguiente escalón y/o asociar tratamientos, es necesario valorar la adherencia al tratamiento, la técnica de inhalación y la adecuación del dispositivo de inhalación

Los broncodilatadores inhalados son la base del tratamiento farmacológico de la EPOC.

 Los broncodilatadores de acción corta, tanto beta-2 agonistas (SABA) como anticolinérgicos (SAMA), se utilizan a demanda para el control rápido de los síntomas.

 En pacientes con síntomas permanentes que requieren tratamiento de mantenimiento se utilizan los broncodilatadores de acción larga en monoterapia, tanto beta-2 agonistas (LABA) como anticolinérgicos (LAMA).

 En pacientes con exacerbaciones frecuentes y FEV1 < 50% es adecuado utilizar los LABA asociados a los corticoides inhalados (CI).

Respecto al uso de combinaciones a dosis fijas (LAMA/LABA o CI/LABA), es importante tener en cuenta tanto sus ventajas (comodidad para el paciente y menor coste) como sus inconvenientes (menores opciones para ajustar la dosis, mayor dificultad a la hora de atribuir los efectos adversos y mayor riesgo de duplicidades en el tratamiento con potenciales errores de medicación).

Áreas de incertidumbre:

No hay suficiente evidencia para apoyar la elección de un LAMA frente a un LABA, la selección de una combinación concreta de LAMA/LABA frente a las otras o para recomendar la asociación LAMA/LABA frente a las combinaciones CI/LABA. Queda por establecer la eficacia y seguridad de la triple terapia LAMA/LABA/CI.

Boletín INFAC, Volumen 23, Nº 9, 2015

Sumario

• Introducción

• Anticolinérgicos de acción larga(LAMA): aclidinio, glicopirronio, umeclidinio

• Beta-2agonistas de acción larga(LABA): olodaterol

• Asociación LAMA/LABA: aclidinio/formoterol, glicopirronio/indacaterol, umeclidinio/vilanterol

• Asociación corticoide inhalado(CI)/LABA: furoato de fluticasona/vilanterol

el número completo disponible en http://bit.ly/1N5bYib

Furoato de fluticasona + vilanterol en EPOC

"No se conoce el beneficio de esta asociación donde las guías recomiendan el tratamiento con CSI/LABA: pacientes con FEV1 <50 br="" exacerbaciones="" frecuentes="" y="">
Ficha «Nuevo medicamento a examen» , Nº 228 · 2015. CEVIME, 30 de octubre

resumen
Furoato de fluticasona/vilanterol (FF/VI) es una combinación a dosis fijas de un corticosteroide inhalado (CSI) y un broncodilatador β2 adrenérgico de larga duración (LABA), que se administra una vez al día vía inhalatoria, para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con historia clínica de exacerbaciones. También se ha autorizado para el tratamiento de mantenimiento del asma.
Actualmente ninguno de los dos principios activos ha sido autorizado en monoterapia para el tratamiento de la EPOC.
Además vilanterol es un nuevo principio activo del que se dispone de menos información y estudios a largo plazo respecto a otros LABA con mayor experiencia de uso.
FF/VI se ha comparado frente a distintas dosis de propionato de fluticasona/salmeterol en estudios de corta duración (12 semanas). FF/VI no ha demostrado una mejora de la función pulmonar y se desconoce su efecto sobre las exacerbaciones, respecto al tratamiento habitual.
Las guías de práctica clínica recomiendan tratar con CSI/LABA solo a pacientes con FEV1 <50 beneficio="" br="" conoce="" de="" el="" en="" este="" exacerbaciones="" ff="" frecuentes.="" grupo="" no="" pacientes.="" se="" y="">La seguridad de FF/VI a largo plazo no está bien definida. El perfil de efectos adversos observado hasta el momento es similar al de otras combinaciones CSI/LABA. La EMA ha solicitado en su plan de riesgos un estudio post autorización para ampliar la información sobre el riesgo de neumonía asociado al uso de FF/VI en pacientes con EPOC.
Se han comercializado dos presentaciones de FF/VI. La presentación de 184/22 μg no debe ser utilizada en el tratamiento de la EPOC, ya que no ha demostrado beneficio adicional y sí un aumento en el riesgo de desarrollar neumonía.
Furoato de fluticasona es 5 veces más potente que propionato de fluticasona (empleada en otras combinaciones).
Cuando el manejo clínico del paciente requiera cambiar de corticoide inhalado existe el riesgo de error de dosificación.



la ficha completa en http://bit.ly/1PZWNuU

β-bloqueantes se asocian con una reducción de las exacerbaciones de la EPOC

Thorax, 17 de agosto 2015


Antecedentes Mientras que algunos estudios retrospectivos han sugerido que el uso de β-bloqueantes en pacientes con EPOC se asocia con una reducción en la frecuencia de las exacerbaciones agudas y menor mortalidad, existe la preocupación de que pueda ser perjudicial su uso en pacientes con EPOC grave en tratamiento con oxígeno en el hogar.

Métodos fueron reclutados los sujetos con EPOC , etapa 2-4 de la clasificación de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD, por su sigla en inglés) que participaban en un estudio prospectivo de seguimiento de la cohorte COPDGene, una cohorte observacional multicéntrico de fumadores y ex fumadores. se compararon las tasas de exacerbaciones totales y graves, entre los grupos clasificados por el uso β-bloqueante de seguimiento longitudinal mediante análisis de regresión binomial negativa, después de ajustar por demografía, obstrucción al flujo aéreo,% enfisema en TC, medicamentos respiratorios, presencia de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y calcificación de las arterias coronarias, después del ajuste de propensión a prescribir β-bloqueantes.

Resultados fueron incluidos 3464 sujetos. Durante una mediana de 2,1 años de seguimiento, el uso de β-bloqueante se asoció con una tasa significativamente menor de exacerbaciones totales (cociente de riesgos de incidencia (IRR) 0,73; IC del 95%: 0,60 a 0,90; p = 0,003) y graves (IRR 0,67 , 95% CI desde 0,48 hasta 0,93; p = 0,016). En aquellos con GOLD etapa 3 y 4 y con oxígeno en el hogar, el uso de β-bloqueantes se asoció de nuevo con una reducción en la tasa de exacerbaciones totales (TIR 0,33, IC 95% 0,19 a 0,58; p menor 0,001) y graves (TIR 0,35 , 95% CI 0,16-0,76; p = 0,008). La reducción de exacerbación fue mayor en GOLD etapa B. No hubo diferencias en la mortalidad por cualquier causa con el uso de β-bloqueantes  
Conclusiones β-bloqueantes se asocian con una reducción significativa de las exacerbaciones de EPOC, independientemente de la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo. Los resultados de este estudio deben ser probados en un ensayo aleatorizado, controlado con placebo.

el trabajo

Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, Washko GR Jr, Budoff M, Kim YI, Bailey WC, Nath H, Hokanson JE, Silverman EK, Crapo J, Dransfield MT; COPDGene Investigators.

β-Blockers are associated with a reduction in COPD exacerbations.

Thorax. 2015 Aug 17. pii: thoraxjnl-2015-207251. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207251. [Epub ahead of print]

disponible en http://bit.ly/1Nu1HiE

Agentes mucolíticos vs placebo para la bronquitis crónica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Rev Cochrane, 29 de julio de 2015

Los individuos con bronquitis crónica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden sufrir exacerbaciones recurrentes con un aumento en el volumen o la purulencia del esputo, o ambos. Los costes personales y de salud asociados con las exacerbaciones indican que es útil cualquier terapia que reduzca la aparición de exacerbaciones. Una marcada diferencia entre los países en cuanto a la prescripción de mucolíticos refleja la variación en la percepción de su eficacia. 

 

Objetivos:

Objetivo primario

• Determinar si el tratamiento con mucolíticos reduce la frecuencia de las exacerbaciones y / o días de la discapacidad en pacientes con bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Objetivos secundarios

• Evaluar si los mucolíticos producen una la mejora de la función pulmonar o la calidad de vida.

• Determinar la frecuencia de efectos adversos asociados con el uso de mucolíticos. 

 

Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias y listas de referencias de artículos en 10 ocasiones distintas, la más reciente en julio de 2014. 

 

Criterios de selección: Se incluyeron estudios aleatorizados que compararon el tratamiento mucolítico oral versus placebo durante al menos dos meses en adultos con bronquitis crónica o EPOC. Se excluyeron los estudios de personas con asma y fibrosis quística. 

 

Recopilación y análisis de datos: Esta revisión analizó los datos solamente del resumen, la mayoría derivados de los estudios publicados. Para versiones anteriores, un revisor extrajo los datos, que se volvieron a comprobar en las actualizaciones posteriores. En versiones posteriores, los autores de la revisión realizaron una doble comprobación de la extracción de los datos y luego introdujeron los datos en RevMan para el análisis. 

 

Resultados principales: Hemos añadido cuatro estudios para la actualización de 2014. La revisión incluye ahora 34 ensayos, la inclusión de un total de 9.367 participantes. Muchos estudios no describieron claramente el ocultamiento de la asignación; por lo tanto, el sesgo de selección puede haber aumentado los resultados, lo que reduce nuestra confianza en los hallazgos. Los resultados de 26 estudios con 6.233 participantes muestran que la probabilidad de que un paciente pueda estar libre de exacerbaciones durante el período de estudio fue mayor entre los grupos de mucolíticos (odds ratio de Peto ( OR) 1,75; intervalo de confianza del 95% (IC) 1,57 a 1,94). Sin embargo, estudios más recientes muestran menos beneficios del tratamiento respecto de los informados en estudios anteriores de esta revisión. El número total necesario a tratar con mucolíticos para un resultado beneficioso adicional para un promedio de 10 meses - para mantener un participante adicional libre de exacerbaciones - era de ocho años (NNTB 8; IC del 95%: 7 a 10). El uso de mucolíticos se asoció con una reducción de 0,03 exacerbaciones por participante al mes (diferencia de medias (DM) IC -0,03, 95% -0,04 a -0,03; participantes = 7,164; estudios = 28; I 2 = 85%) en comparación con el placebo, es decir, alrededor de 0,36 por año, o una exacerbación cada tres años. Este resultado presentó una elevada heterogeneidad, por lo que los resultados deben ser interpretados con cautela. El tipo de dosis o de mucolítico no parecen alterar el tamaño del efecto, ni la gravedad de la EPOC, incluyendo el historial de exacerbaciones. Los estudios más prolongados mostraron menores efectos de los mucolíticos respecto de los estudios más cortos. Los mucolíticos se asociaron con una reducción de 0,43 días de incapacidad por participante por mes en comparación con placebo (IC del 95% -0,56 a -0,30; estudios = 13; I 2 = 61 %). Con mucolíticos, el número de personas con uno o más hospitalizaciones se redujo, pero los resultados del estudio no fueron consistentes (OR de Peto 0,68, 95% CI 0,52 hasta 0,89; participantes = 1,788; estudios = 4; I 2 = 58%). Los investigadores informaron de una mejor calidad de vida con mucolíticos (DM -2,64; IC del 95%: -5,21 a -0,08; participantes = 2,231; estudios = 5; I 2 = 51%). Aunque esta diferencia media no alcanzó la diferencia mínima clínicamente importante de -4 unidades, no podemos evaluar el impacto en la población, ya que no disponemos de los datos necesarios para llevar a cabo un análisis de respuesta. El tratamiento mucolítico no se asoció con un aumento significativo en el número total de efectos adversos, incluyendo la mortalidad (OR de Peto 1,03; IC del 95%: 0,52 a 2,03; participantes = 2,931; estudios = 8; I2 = 0%), pero el intervalo de confianza es demasiado amplio para confirmar que el tratamiento no tiene ningún efecto sobre la mortalidad.

Conclusiones de los autores: En los participantes con bronquitis crónica o EPOC, estamos moderadamente seguros de que el tratamiento con mucolíticos puede producir una pequeña reducción en las exacerbaciones agudas y un pequeño efecto sobre la calidad de vida en general. Nuestra confianza en los resultados se reduce por el hecho de que los efectos sobre las exacerbaciones que se muestran en los primeros ensayos fueron mayores que los informados por los estudios más recientes, posiblemente debido a que los ensayos anteriores más pequeños tenían mayor riesgo de selección o sesgo de publicación, por lo tanto, los beneficios del tratamiento pueden no ser tan grandes como se sugirió en la revisión anterior.

el trabajo

Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;7:CD001287.

disponible en

http://bit.ly/1gEhOOi

BIT Navarra: Roflumilast en el tratamiento de la EPOC estable. posiccionamiento acelerado en GPC

Roflumilast en el tratamiento de la EPOC estable.
Otro ejemplo de posicionamiento precipitado en (algunas) guías de práctica clínica.

Autora:
Cecilia Calvo Pita.Farmacéutica del Servicio Madrileño de Salud
BIT: Volumen 21, Número 4. Agosto - Octubre 2013
16 de enero 2014
En el tratamiento de la EPOC estable, roflumilast unicamente ha demostrado mejorar la función pulmonar y reducir las exacerbaciones de forma modesta frente a placebo. No obstante, no se dispone de datos de eficacia de roflumilast incorporado a los regimenes terapeuticos empleados habitualmente en la practica clinica. El perfil de seguridad de roflumilast es preocupante y el medicamento esta sujeto a un extenso plan de gestion de riesgos. El posicionamiento de roflumilast es diferente en las tres guias analizadas: 1) Como alternativa a los corticoides inhalados en los pacientes con EPOC grave o muy grave y alto riesgo de exacerbaciones en caso de que el paciente presente bronquitis cronica (guia GOLD, 2013). 2) Unicamente en un contexto de investigacion clinica (GuiaSalud). 3) Al mismo nivel que los corticoides inhalados y empleado en multiples combinaciones en los pacientes con fenotipo mixto asma-EPOC y en los pacientes con fenotipo agudizador con bronquitis cronica (guia GesEPOC).




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BMJ. Eventos cardiovasculares asociados al uso de claritromicina

Eventos cardiovasculares asociados al uso de claritromicina en infecciones respiratorias bajas 

BMJ . 22 de Marzo de 2013

Dos estudios de cohortes prospectivos tuvieron evaluaron la asociación de claritromicina con eventos cardiovasculares en un entorno de exacerbaciones agudas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la neumonía adquirida en la comunidad (NAC).

El conjunto de datos del primer estudio incluyó los informes de pacientes ingresados en uno de 12 hospitales en el Reino Unido entre 2009 y 2011, mientras que en un segundo grupo se incluyeron informes de pacientes ingresados en los hospitales del NHS entre 2005 y 2009. La población analizada incluyó 1.343 pacientes con exacerbaciones agudas por EPOC y 1.631 pacientes con NAC.

La variable evaluada fue  riesgo de eventos cardiovasculares al año - definido como los ingresos hospitalarios con síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca descompensada, arritmias graves o muerte súbita cardíaca-, mientras que las variables secundarias incluyeron la mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular en un año.

Durante un año, ocurrieron 268 eventos cardiovasculares entre los pacientes con exacerbaciones agudas por EPOC y 171 en la cohorte de NAC.

Tras el ajuste multivariable, el uso de claritromicina para las exacerbaciones agudas por EPOC se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y síndrome coronario agudo. Del mismo modo, el uso de claritromicina en la NAC se asoció con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, pero no de síndrome coronario agudo.

Los autores  concluyeron que el uso de claritromicina para las exacerbaciones agudas por EPOC o NAC puede estar asociado con un aumento de eventos cardiovasculares. Asimismo, consideran que estos resultados requieren confirmación en estudios adicionales

El trabajo

Schembri S, Williamson PA, Short PM, Singanayagam A, Akram A, Taylor J, Singanayagam A, Hill AT, Chalmers JD.  Cardiovascular events after clarithromycin use in lower respiratory tract infections: analysis of two prospective cohort studies. BMJ. 2013 Mar 20; 346:f1235. doi: 10.1136/bmj.f1235.

Disponible en  http://bit.ly/11LnImR

boletin INFAC: “Novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC estable”

Iñigo Aizpurua del Comite de Evaluacion de Nuevos Medicamentos de Euskadi nos alerta que esta en linea un nuevo numero boletin INFAC:
 “Novedades en el tratamiento farmacológico de la EPOC estable”

SUMARIO

• INTRODUCCIÓN
• TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC
• AREAS DE ACUERDO DE LAS GPC
• ÁREAS DE INCERTIDUMBRE Y DISCREPANCIAS DE LAS GPC
• ASPECTOS DE SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS 
• IDEAS CLAVE

INTRODUCCIÓN
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, que se caracteriza esencialmente por una limitación crónica al flujo aéreo poco reversible y asociada principalmente al humo del tabaco.
Supone un problema de salud pública de gran magnitud, siendo la cuarta causa de muerte en el mundo.
Se trata de una enfermedad muy prevalente, con un importantísimo consumo de recursos y con un aumento previsible de su incidencia en un futuro inmediato, ya que uno de los mayores problemas que se observa es el infradiagnóstico.
Según datos del estudio EPI-SCAN, la prevalencia actual de la EPOC (definida por el criterio GOLD como un cociente FEV1/FVC < 0,70 postbroncodilatación) en la población de 40-80 años es del 10,2% (15,1% en hombres y 5,7% en mujeres)1.

disponible en
http://bit.ly/RBZ4kr

2da parte Prescripción saludable en tiempos de crisis: diabetes , asma y epoc

Butlletí groc  Vol. 24, n.º 4
realiza una analisis critico de las novedades en diabetes, asma y epoc.
titulado  "Prescripción saludable de medicamentos en tiempos de crisis (2)"


Introducción
".... En el número anterior del Butlletí reflexionamos sobre la mejora de la efectividad y la seguridad del uso de medicamentos en el sistema de salud.
En este número y en el siguiente examinamos si determinados fármacos de reciente introducción en terapéutica, en los que el sistema de salud invierte importantes recursos, son verdaderas innovaciones. Nos preguntamos si ofrecen alguna ventaja en términos de eficacia, de seguridad, de conveniencia o de coste, para la mayoría de los pacientes o para algún subgrupo específico...."

disponible en: http://bit.ly/Jnv5G7

Aumento de la mortalidad asociada con ipratropio para el tratamiento de la EPOC: Estudio de casos y controles

Este estudio de casos y controles anidado investigó la asociación entre los distintos medicamentos (corticosteroides inhalados, ipratropio, de acción prolongada betaagonistas, teofilina y) y el riesgo de muerte en pacientes con diagnóstico reciente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
El estudio utilizó datos del sistema de atención médica de la Administración de Salud de Veteranos de Guerra de los EE.UU. contiene bases de datos de pacientes hospitalizados, ambulatorios, farmacia y mortalidad, junto con las de los centros de Medicare y Medicaid y la bases de datos del National Death Index Plus
La cohorte fue identificada entre octubre de 1999 y septiembre de 2003 y seguida hasta a septiembre de 2004. Se identificaron las causas de muerte en una muestra aleatoria del 40% de las personas que murieron durante el año de seguimiento.
Los casos fueron clasificados sobre la base de muerte por todas las causas, respiratoria, o cardiovascular. El riesgo de mortalidad asociado con los medicamentos se evaluó mediante regresión logística condicional, ajustada según las comorbilidades, el uso de servicios de salud, y marcadores de la severidad de la EPOC.
Se identificaron 32 130 casos y 320 501 controles para el análisis de la mortalidad por todas las causas. De 11 897 pacientes con datos sobre la causas de defunción, 2405 casos fueron por muertes respiratorias y 3159 casos por muertes cardiovasculares.
Los OR ajustados para mortalidad por todas las causas fueron 0,80 (IC 95%, 0,78 a 0,83) para corticosteroides inhalados, 1,11 (IC, 1,08 a 1,15) para ipratropio, 0,92 (IC, 0,88 a 0,96) para β-agonistas de acción prolongada, y 1,05 (IC, 0,99 a 1,10) para teofilina.
El ipratropio se asoció con un aumento de muertes de causa cardiovascular (OR: 1,34 [IC, 1,22 a 1,47]), mientras que los corticosteroides inhalados se asociaron con una disminución del riesgo de muerte cardiovascular (OR: 0,80 [IC, 0,72 a 0,88]). Los resultados fueron consistentes a través del análisis de sensibilidad.
Los autores concluyeron que se requiere una investigación más a fondo del aumento del riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas asociadas al uso de ipratropio

el trabajo
Lee TA, Pickard AS, Au DH, Bartle B, Weiss KB. Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2008 Sep 16;149(6):380-90.
disponible en: http://www.annals.org/cgi/content/full/149/6/380