miércoles, 25 de junio de 2014

Medicina basada en la evidencia sí, pero...


José Luis De La Serna, El Mundo, 25/06/2014


Hace 20 años el término anglosajón Evidence Based Medicine llegó a la sanidad dispuesto a arrasar en el sector. En España poco a poco se impuso su traducción "medicina basada en la evidencia" puesto que evidence y evidencia (por mucho que los puristas del idioma recelen) viene a significar lo mismo: certeza, prueba, dato.


Lo que el concepto pretendía era categorizar que la medicina es sobre todo ciencia y que las aproximaciones diagnósticas y terapéuticas había que hacerlas siempre con el fundamento de los estudios y trabajos publicados en revistas de impacto. Requisito casi indispensable para avalar un acto médico. En esa Medicina Basada en la Evidencia de entonces no había mucho espacio que tuviera en cuenta otras características del quehacer de la profesión que no están apoyadas por un magno ensayo clínico pero que son también muy importantes: la experiencia del médico, las características del paciente, los condicionantes socio piscológicos y económicos que siempre están implicados en una relación médico-enfermo...

El sunami de la medicina basada en la evidencia ha sido muy potente. No hay patología. por rara que esta sea, que no lleve emparejado un protocolo, una guía para diagnosticarla, un algoritmo y tratarla en base a los estudios que se han publicado. Las hay a centenares. Una buena parte de los facultativos -sobre todo los más jóvenes- tiene fe ciega en ellas. Las apoyan las agencias regulatorias, las sociedades científicas y -sobre todo- los laboratorios farmacéuticos.

Hay que reconocer que la medicina basada en la evidencia ha sido uno de los grandes avances que se han conseguido en las últimas décadas. Ha arrinconado, afortunadamente, la improvisación, el "a mi me va bien" que han dicho muchos médicos durante demasiado tiempo -y así escudarse en lo que estaban haciendo- y la arbitrariedad y ha hecho avanzar a pasos de gigante algo tan importante como es el cuidado de la salud. Sin embargo, ha llegado al hora de cierta reflexión crítica que matice lo que quiere decir en todo su contexto esta evidencia para añadir a ella otras características del paciente y su entorno tan importantes o más como el mejor de los mataanálisis logrado con los estudios clínicos.

¿Por qué la medicina basada en la evidencia -respetando su absoluta importancia- tiene que incorporar a su quehacer conceptos claro como son el sentido común, la personalización con cada paciente y la psicosociología del enfermo?

  1. No toda la medicina basada en la evidencia ha tenido en cuenta el verdadero peso de los ensayos clínicos. Puesto que un porcentaje significativo de los estudios que sobre un determinado fármaco (por ejemplo) han sido negativos nunca se han publicado, algunas las bases de datos en las que se fundamentan las guías de práctica clínica tienen fallos muy graves. Son todos los que están pero no están todos los que son. Es probable que si se incluyera el total de lo que los estudios que se han llevado a cabo sobre un determinado medicamento el pool de datos resultante no sería tan concluyente como lo es ahora.
  2. Hay un número de estudios aparentemente impresionantes publicados en revistas de máximo prestigio que -teniendo una significación estadística positiva- aportan únicamente ventajas marginales a los tratamientos médicos ya establecidos. Y que son más baratos, por supuesto.
  3. La mayoría de los estudios clínicos se llevan a cabo en poblaciones de enfermos muy específicas que tienen bastante poco que ver con la realidad con la que luego hay que enfrentarse en la vida diaria. Es casi excepcional incluir pacientes con pluripatología en un ensayo.
  4. La adherencia a las terapias nunca es un elemento clave en un ensayo clínico. En el día a día es algo trascendental puesto que se sabe que el 50% de los pacientes crónicos no sigue con el paso del tiempo las terapias.
  5. El número de guías terapéuticas y de protocolos es tan elevado que hay una enorme dificultad para seguirlas fielmente.
  6. Un porcentaje alto de las recomendaciones terapéuticas han sido confeccionadas por expertos con significados conflictos de interés.
  7. Hay una tendencia al sobrediagnóstico importante y se están magnificando supuestas enfermedades que no lo son.

En el último número de la revista  British Medical Journal
hay un artículo clave que pone de relieve todas estas cuestiones y en el que se aboga por modificar un poco la balanza de las actuaciones médicas para contrarrestar el excesivo peso de lo que dice tanto estudio científico.
Para eso hay que incorporar en uno de los platillos de ese peso el sentido común, el juicio clínico de cada galeno basado en su experiencia, las particularidades características de dada paciente y tener muy en cuenta el cómo vive cada paciente su problema y no sólo qué problema tiene cada paciente.





Articulo original en
http://bit.ly/mbebiased