miércoles, 11 de junio de 2014

Insulina o sulfonilureas complementaria de metformina en pacientes con diabetes?



JAMA, 11 de junio 2014

La diabetes mellitus y sus complicaciones representan una carga enorme atención de la salud y dan lugar a cerca de 200 000 muertes al año. La Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes recomiendan que, para los pacientes con función renal conservada, el tratamiento comience con metformina y modificaciones de estilo de vida para alcanzar un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) de nivel inferior o igual al 7%.
A menudo, los pacientes requieren un segundo agente para llegar a este objetivo, pero no hay consenso en cuanto a que la medicación para elegir: insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas, agonistas del receptor péptido similar al glucagón 1 o inhibidores de la dipeptidil peptidasa . La evidencia para informar las opciones de tratamiento después de la monoterapia con metformina sigue siendo limitada.

Se publica un estudio de cohortes retrospectivo para evaluar cual tratamiento fue menos perjudicial asociado a la metformina

Asociación entre la intensificación del tratamiento de metformina con insulina versus sulfonilureas y los eventos cardiovasculares y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con diabetes.

Resumen

Importancia Los medicamentos de elección para segunda línea en el tratamiento de la diabetes tras el fracaso de metformina sigue siendo incierto.

Objetivo Comparar el tiempo hasta infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular o muerte en una cohorte de iniciadores de metformina que agregaron a la insulina o sulfonilurea.

Diseño, lugar y participantes estudio de cohortes retrospectivo construido con la Administración Nacional de Salud de Veteranos, Medicare, y las bases de datos del Índice Nacional de Defunciones. La población de estudio estaba compuesto por veteranos tratados inicialmente con metformina desde 2001 hasta el año 2008 que, posteriormente, añadieron, ya sea insulina o sulfonilurea. Se llevó a cabo un Pareamiento por puntaje de propensión de las características, qemparejando cada participante que añadió insulina a 5 que añadieron una sulfonilurea. Los pacientes fueron seguidos hasta septiembre de 2011 para los análisis primarios o septiembre de 2009 para el análisis de las causas de la muerte.

Principales resultados y medidas Riesgo de la variable compuesta de IAM, ACV, hospitalización o muerte por cualquier causa se comparararon entre las terapias con modelos de riesgo proporcional de Cox marginales estructurales, ajustados por la línea de base y variaciones temporales de demografía, medicamentos, nivel de colesterol, nivel de hemoglobina A1c, nivel de creatinina , presión arterial, índice de masa corporal, y comorbilidades.

Resultados Entre 178.341 pacientes con metformina en monoterapia, 2948 añadieron insulina y 39.990 añadieron sulfonilureas. El Pareamiento por puntaje de propensión produjo 2.436 pacientes con metformina + insulina y 12 180 pacientes con metformina + sulfonilurea. En la intensificación, los pacientes habían recibido metformina durante una mediana de 14 meses (IQR: 5-30), y el nivel de hemoglobina A1c fue 8,1% (IQR, 7,2% -9,9%). La mediana de seguimiento después de la intensificación fue de 14 meses (IQR: 6-29 meses). Hubo 172 vs 634 eventos para el resultado primario en los pacientes que añadieron insulina versus sulfonilureas, respectivamente (42,7 vs 32,8 eventos por 1.000 personas-año; cociente de riesgos instantáneos [CRA], 1,30 ajustados; IC del 95%, 1,07-1,58, P =. 009). Las tasas de infarto de miocardio y los accidentes cerebrovasculares agudos fueron estadísticamente similares, 41 vs 229 eventos (10,2 y 11,9 casos por 1.000 personas-año; aHR, 0,88, IC 95%, 0,59-1,30, P = 0,52), mientras que las tasas de mortalidad por todas las causas fueron 137 vs 444 eventos, respectivamente (33,7 y 22,7 casos por 1.000 personas-año; aHR, 1,44, IC 95%, 1,15-1,79, P = 0,001). Hubo 54 vs 258 resultados secundarios: IAM, hospitalizaciones por accidentes cerebrovasculares o muertes cardiovasculares (22,8 vs 22,5 eventos por 1.000 personas-año; aHR y 0,98, IC del 95%: 0,71 a 1,34, p = 0,87).

Conclusiones y relevancia Entre los pacientes con diabetes que estaban recibiendo metformina, la adición de insulina vs una sulfonilurea se asoció con un mayor riesgo de una variable compuesta de eventos cardiovasculares no fatales y muerte por cualquier causa. Estos resultados requieren más investigación para entender los riesgos asociados con el uso de insulina en estos pacientes.

Comentario
En este estudio de cohortes retrospectivo la insulina más metformina se asoció con una mayor mortalidad por cualquier causa.
La variable combinada de infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular agudo se produjo en una proporción similar en cada grupo (10,2 por 1.000 personas-año para insulina vs 11,9 por 1.000 personas-año para sulfonilureas), pero la mortalidad por todas las causas hasta 2009 fue un 44% más común en los que recibieron la insulina - una diferencia estadisticamente significativa.

Estudios recientes de pacientes con diabetes tipo 2 han sugerido que la monoterapia con sulfonilureas se asocia con resultados cardiovasculares peores que la monoterapia con metformina 2,3 ; por el contrario, en este estudio, los investigadores examinaron tratamiento complementario con sulfonilurea o insulina en pacientes que ya estaban recibiendo metformina.

Los autores esperaban que los pacientes que estaban recibiendo insulina obtuvieran mejores resultados ya que el control de su glucemia sería más ajustado, pero los resultados demostraron lo contrario.

Conclusiones finales
Sería prematuro realizar recomendaciones clínicas sobre la base de estos resultados, porque incluso de alta calidad del Pareamiento por puntaje de propensión podría no tener en cuenta todos los factores de confusión, como la gravedad de la enfermedad percibida, paciente y las preferencias del médico de enfoque de tratamiento, y la adherencia a los medicamentos. Y como señalan los autores “Estos resultados requieren más investigación para entender los riesgos asociados con el uso de insulina en estos pacientes.”

Referencias
1. Roumie CL, Greevy RA, Grijalva CG, et al.
Association between intensification of metformin treatment with insulin vs sulfonylureas and cardiovascular events and all-cause mortality among patients with diabetes. JAMA 2014 Jun 11; 311:2288.
2. Roumie CL, Hung AM, Greevy RA, Grijalva CG, Liu X, Murff HJ, et al Comparative effectiveness of sulfonylurea and metformin monotherapy on cardiovascular events in type 2 diabetes mellitus: A cohort study. Ann Intern Med 2012 Nov 6; 157:601. http://bit.ly/SN7g2G
3. Hong J1, Zhang Y, Lai S, Lv A, Su Q, et al; SPREAD-DIMCAD Investigators. Effects of metformin versus glipizide on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease. Diabetes Care. 2013 May;36(5):1304-11. doi: 10.2337/dc12-0719. Epub 2012 Dec 10. http://1.usa.gov/1pGxek6