lunes, 7 de abril de 2014

Medicamentos en el informe de Capitanich

Una respuesta ambigua dió el Jefe de Gabinete a la pregunta en Diputados de porqué no se ha reglamentado todavía la ley de producción pública de medicamentos.

 
 
Alfredo Zurita*
DataChaco, 5 abril 2014



 Tanto las preguntas de los diputados, como las respuestas fueron un ejercicio de retórica, pero aquí y allá suelen surgir datos. Claro que para cosechar algo hay que estar horas y horas mirando la pantalla. Pero no hay otro remedio, información es poder, y nadie regala poder. 
Solo se accede a información clave en beneficio de los historiadores, cuando ya no interesa a la política, y a veces cuando hay un micrófono abierto, un wikileaks, o una discusión acalorada hace perder los estribos.

Como sabemos luego de la devaluación los medicamentos han aumentado por encima de los demás rubros, y aunque se habría logrado establecer una lista de precios cuidados, la cuestión de los medicamentos no es tan sencilla, porque si hay un solo aceite de precio cuidado, la gente comprara ése, sin mucho problema, pero en los medicamentos se comprará el que puso el médico en la receta.

Como reconoció Capitanich la prescripción por nombre genérico tiene grandes déficits pues muchos médicos aún prescriben por marca, aunque la ley dice otra cosa, y siempre quedará la duda en caso de que se trate de una enfermedad grave, de si el producto de los laboratorios Pelopincho tiene las mismas propiedades que el que produce una empresa conocida. Quién arriesgaría la vida de un familiar por cien pesos más o menos?

En alguna de sus respuestas el jefe de gabinete aludió a la tasa del desvío estándar, lo cual me desconcertó, quizás uno pueda calcular el desvío estándar de una tasa pero la inversa parece imposible. 
Como es imposible seguir la catarata de números, fechas, etc., que enhebra, a gran velocidad, la única solución sería grabar y luego pasar en cámara lenta, analizando frase por frase, pero creo que no vale la pena, pues el objetivo es, como es lógico, hacer pasar la visión oficial de los hechos, sobre cualquier otra, usando para ello todas las artes de la retórica, del mismo modo que los diputados opositores tratarán de hacer pasar la suya, usando las mismas artes. Claro que a veces saltan chispas porque hay quienes se propasan.

Se habla para el público, y para la historia, no para los demás diputados que entran al recinto con opinión formada, y siempre me sorprende el profesionalismo de los políticos. Uno podría pensar que se odian a muerte al ver los debates, pero no es así, luego se harán bromas sobre chicanas y zancadillas, y se felicitarán mutuamente, “estuviste bien”, “me jodiste con esa pregunta”, etc. Lógicamente ese profesionalismo evita los retos a duelo del pasado por políticos menos profesionales que tomaban las cosas más a pecho. El preceder las frases con muletillas “no es una chicana”, “se lo digo con toda sinceridad” etc., indican que lo que se dirá a continuación es precisamente una chicana o una falacia.

No se trata de un congreso científico donde también a veces la discusión deriva hacia la retorica, sino de política, que no trata con la ciencia, sino con el poder.


Un grupo de científicos ligados a laboratorios estatales ha enviado un par de meses atrás una nota al Jefe de Gabinete, pidiendo informes de lo mismo que preguntó el diputado Zavalza. Porqué se cajonea la ley 26.668, de producción pública de medicamentos sancionada hace dos años y medio, y aún no reglamentada, lo que impide su puesta en práctica, y que contrasta con la política de la anterior ministra, Lic. Ocaña, que impulsó junto con el INTI, la creación de una red de laboratorios de producción pública de medicamentos, que eficientizara a los existentes, y comenzó a comprar lo que producían para el programa Remediar, que abastece a los centros de salud de todos el país en medicamentos básicos, lo que fue quedando progresivamente de lado por la actual gestión ministerial, al mismo tiempo que el presidente del INTI fué desplazado porque sus ideas no condecían con las del gobierno, según le informó a este funcionario la ministro del área.

Los firmantes de la nota dicen que aunque se suele aducir que la industria privada es más eficiente, por mayor volumen de producción, suelen abusar de su situación monopólica, dando ejemplos en los que un laboratorio estatal pudo abastecer un medicamento a 40 veces menos el precio ofrecido por la empresa privada. Desarrollar la producción pública de medicamentos, dicen, podría tener un efecto morigerador sobre el mercado creando precios testigo, y lo hizo el ministro Carrillo en 1946, aunque en esa época los medicamentos eran muy sencillos, y casi todos eran preparados por el mismo farmacéutico.

A diferencia de una nota anterior que escribí sobre este tema, donde estimaba el mercado nacional de medicamentos en 6.000 millones de dólares, los firmantes de la nota duplican esta cifra, lo que representaría un 30 % del gasto sanitario total, lo que debe ser uno de los porcentajes más altos del mundo, si las cifras son confiables, pues en los países desarrollados solo representan un 10-12 %. Que el argentino es gran consumidor de medicamentos ha sido evidenciado en varias encuestas.

El Jefe de Gabinete mencionó, y ya lo había hecho en otra ocasión, el enorme poder de compra del estado, citando la cifra de 20.000 millones de pesos, es decir 2.500 millones de dólares por año, y aunque los entes mencionados, las obras sociales estatales, los ministerios provinciales y el PAMI no incluyen a toda la población, sí a más del 70 %, de modo que las diferencias de cifras son considerables, y explicarlas por cambios metodológicos de cálculo, un recurso muy socorrido por el Jefe de Gabinete, para explicar grandes variaciones en cifras oficiales parece una explicación muy débil.

El mercado de medicamentos es complicado, pues no es como el de huevos, tomates o televisores. Quien elige es el médico, no el comprador, y leyes de patente protegen los medicamentos. Por esta razón la publicidad no se dirige a la población, sino en forma marginal en forma de chivos televisivos para algunos de venta libre, sino sobre los médicos, a los que se anima a ensayar el producto sobre sus pacientes mediante muestras gratis, y otros incentivos, en tanto los derechos de patente permiten cobrar precios totalmente alejados de los costos de producción, cien o mil veces más, y que según las empresas permiten compensar sus gastos de investigación, que efectivamente pueden ser muy elevados en el caso de nuevos medicamentos.

La película Medidas Extraordinarias, protagonizada por Harrison Ford, nos muestra en forma muy cruda que solo se invierte en el desarrollo de medicamentos si es negocio hacerlo, y en este caso de la película por ser una enfermedad rara, solo el que sean enfermos crónicos, que necesitarán el medicamento toda su vida termina interesando a los inversores. Efectivamente diez enfermos crónicos que necesiten un medicamento toda su vida pueden ser un negocio mucho más interesante que mil que solo lo necesitarán una o dos veces en la vida.

Solo se hacen ensayos clínicos de medicamentos, sobre hombres jóvenes, luego las dosis se adaptan para ancianos y mujeres. El costo de estos ensayos es la explicación, y de ser medicamentos que solo pueden probarse en niños o ancianos, los requisitos son generalmente menores a los establecidos para los medicamentos de adultos.

Los derechos de patente tienen término, de modo que el negocio solo es muy rentable durante este período porque luego el precio del medicamento caerá, debido a la competencia. Diversos trucos permiten prolongar los derechos de patente, siendo el más común modificar ligeramente la fórmula original, o combinarla con otro medicamento, y es claro que el costo de investigación será mucho más bajo, pero aun debe convencerse a los médicos que el muy eficaz medicamento A, cuyo precio caerá en los próximos meses al vencer el derecho de patente, es de todos modos inferior al nuevo A plus, que combina el viejo medicamento con algún otro, o modifica ligeramente su fórmula original. De allí la importancia de la publicidad y los incentivos sobre los médicos. En países donde los médicos son aún varones, no hay visitadores, sino visitadoras, y en minifalda.
Una forma muy utilizada para introducir el medicamento, nuevo o modificado, es venderlo a precio muy bajo, incluso por debajo del costo, para uso en los hospitales públicos, donde se forman o actualizan habitualmente los médicos. Luego la venta al público al detalle compensará esa pérdida de ganancias, y eso podría explicar en parte porque con solo 2.500 millones de dólares por año se pueda cubrir a la mayoría de la población. El médico, ya acostumbrado a ese medicamento lo utilizará en su práctica privada, que es donde está el negocio realmente, los otros diez millones de argentinos que compran en farmacia, las 12.000 que existen en el país según aclaro el Jefe de Gabinete, aunque nadie había preguntado este dato al no ser de interés político

Este comercio, fuertemente regulado en el pasado, había distancias mínimas entre farmacia y farmacia, se mezcla hoy en día con otros, al extremo que en algunos la farmacia es solo una pequeña sección perdida entre caramelos, perfumes y artículos de tocador.

Hay 18.000 medicamentos en plaza, pero no es que existan realmente 18.000 medicamentos. Se trata en su mayoría de mezclas, la forma en que las empresas farmacéuticas crean “novedades” para aumentar los precios y mantener derechos de patente, sin gastar demasiado en investigación.“Con saber manejar la ampicilina y el enalapril uno se defiende” me dicen algunos colegas, y efectivamente este antibiótico y este hipotensor son los dos medicamentos más vendidos en el país, y raramente un medico usará más de 50 medicamentos en su práctica cotidiana. Cuáles 50 es la tarea del visitador médico. EL caso de los cigarrillos es lo mismo. La publicidad no hace que se fume más, solo que se fume A y no B o C.

La automedicación es común en la población, favorecida por el hecho de que casi todos los medicamentos son de venta libre, aunque el envase diga “venta bajo receta médica”, y aunque la automedicación no es necesariamente negativa, puede demorar diagnósticos y comprometer pronósticos. Como el pobre no puede perder horas en colas hospitalarias porque no tiene quien le cuide los hijos, o debe salir a trabajar si quiere comer, suele tomarlos por consejo de algún familiar, vecino, o empleado de farmacia.

Pero porqué no se reglamenta la ley de producción publica de medicamentos?. 
Es por el lobby de las empresas sobre el gobierno?. 
Esto siempre es posible, las empresas farmacéuticas son fuertes financiadores de campañas electorales y congresos médicos, y cuando se hizo un primer intento de medicamentos genéricos, en la provincia de Buenos Aires, en los 80, no hubo sociedad científica que no los criticara, obviamente pagando facturas a sus sponsors habituales.
Sin embargo creo hay razones adicionales. Ninguno de los laboratorios estatales o universitarios que actualmente producen medicamentos tiene mercado suficiente para ser eficientes, y ello en parte deriva de las dudas sobre la calidad, y se pretende dar a la población medicamentos no autorizados por el mismo contralor que reciben las empresas privadas, con la excusa de que son medicamentos fabricados por el estado para pacientes del estado. El plan de la ex ministra Ocaña preveía por eso una coordinación de la producción, no que todos hicieran lo mismo de modo de aumentar los volúmenes de producción, y la colaboración del INTI para control de calidad. Pero aceptarían en Corrientes medicamentos fabricados por el gobierno del Chaco, o viceversa?

De todos modos el problema de los medicamentos solo puede ser resuelto en forma marginal por la fabricación pública, pues el problema está en el sobreuso, lo cual incluye dar medicamentos por las dudas, dar medicamentos que tienen un efecto marginal sobre la evolución de una enfermedad, dar medicamentos olvidando que todos tienen efectos adversos, etc.

Un programa en Italia que comentó años atrás el Prof. Tognoni, una autoridad en la materia, y que él asesoraba, daba beneficios económicos a los médicos que hacían indicaciones más sensatas en materia de medicamentos lo cual me pareció razonable. Si las empresas farmacéuticas incentivan para que se recete mas, la única forma de contrarrestar eso es incentivándolo para que se recete en forma razonable.
El movimiento No Gracias, que no acepta ni muestras gratis ni visitadores médicos se sorprendería sin embargo de reuniones con patrocinio oficial que permiten a empresas productoras de material de curación y ostomias, entrenar a profesionales de la salud sobre cuáles son los materiales más adecuados para hacerlo.

*Profesor Titular de Salud Pública
Facultad de Medicina
UNNE



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