jueves, 10 de marzo de 2016

Polifarmacia en adultos mayores Revisión de los objetivos de control glucémico en adultos mayores con diabetes tipo 2



JAMA, 8 de marzo de 2016

Importancia: Hay incertidumbre sustancial sobre el control glucémico óptimo en los adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2. 
Observaciones: Cuatro grandes ensayos clínicos aleatorios (ECA), que variaron en tamaño desde 1.791 a 11.440 pacientes, proporcionan la mayor parte de la evidencia utilizada para guiar el tratamiento de la diabetes. La mayoría de los ECA de control glucémico intensivo vs estándar excluyen a los mayores de 80 años, utilizan criterios indirectos de valoración para evaluar los resultados microvasculares y proporcionan datos limitados de los  subgrupos con más probabilidades de beneficiarse o ser perjudicados por las terapias específicas. Los datos disponibles de los ensayos clínicos aleatorizados sugieren que el control intensivo de la glucemia durante al menos 10 años no reduce los principales episodios macrovasculares en los adultos mayores. Además, el control intensivo de la glucemia durante al menos 8 años no produce mejores resultados microvasculares centrados en el paciente. Los datos de ensayos clínicos aleatorios indican consistentemente que el control intensivo de la glucemia a corto plazo aumenta el riesgo de hipoglucemia severa de 1,5 a 3 veces. En base a estos datos y estudios de observación, para la mayoría de los adultos mayores de 65 años, los daños asociados con una hemoglobina A1c (HbA1c) inferior a 7,5% y superior al 9% es probable que superen a los beneficios. Sin embargo, el objetivo óptimo depende de factores del paciente, los medicamentos utilizados para alcanzar el objetivo, la esperanza de vida y las preferencias del paciente sobre el tratamiento. Si sólo se requieren medicamentos con baja carga del tratamiento y riesgo de hipoglucemia (tales como metformina), puede ser adecuado un objetivo inferior de HbA1c. Si los pacientes prefieren en gran medida evitar las inyecciones o la monitorización frecuente de punción en el dedo, puede ser apropiado un objetivo de HbA1c superior que evite la necesidad de insulina.
 Conclusiones y Relevancia: Se precisa evidencia de alta calidad sobre el tratamiento de la glucemia en los adultos mayores. Las decisiones óptimas deben hacerse en colaboración con los pacientes, considerando la probabilidad de beneficios y daños, así como las preferencias del paciente sobre el tratamiento y la cantidad del tratamiento. Para la mayoría de los adultos mayores, un objetivo de  entre el 7,5% y el 9% puede maximizar los beneficios y minimizar los daños.

El trabajo

Kasia J. Lipska, MD, MHS1; Harlan Krumholz, MD, SM2,3,4; Tacara Soones, MD, MPH5; Sei J. Lee, MD, MAS6,7
 "Polypharmacy in the Aging Patient. A Review of Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes"
JAMA. 2016;315(10):1034-1045. doi:10.1001/jama.2016.0299.