miércoles, 2 de enero de 2013

Marcia Angell ¿Qué país tiene el sistema de salud ideal?


Qual país tem o sistema de saúde ideal?
Roberto Guerra  19/12/2012
Versión en castellano, editada de la circulada  en lista de correo red alames



La Dra. Marcia Angell, fué editor en jefe de la revista New England Journal of Medicine, una de las revistas científicas más respetadas en el mundo. Actualmente, la Dra. Angell es profesora en el Departamento de Medicina Social de la Harvard Medical School. Su experiencia se centra en la medicina interna y la patología. Hace unos años, la revista Time clasificó Dr. Angell como una de las 25 personas más influyentes de los Estados Unidos. Ella es una autoridad reconocida en el mundo de la medicina y de las reformas en las áreas de la salud en general y la investigación científica. Aquí está la entrevista que concedió esta semana en forma exclusiva:


Blog pregunta: ¿Cuál es el papel del gobierno en un sistema de salud?
Marcia Angell: creo que cualquier gobierno decente considera que su responsabilidad como la obligación de proporcionar un sistema de atención de salud para toda la población. En esencia, el gobierno tiene la responsabilidad de supervisar el sistema de atención de salud. Estoy a favor de un sistema de salud sin fines de lucro, organizado y administrado por el gobierno, que garantiza tratamiento a todos. Prohibiría el lucro dentro de la medicina, porque creo que este es el quid del problema.

Blog Pregunta: ¿Así que no sería un sistema privado que compite codo a codo con el sistema de gobierno que Ud propone?
Marcia Angell: No. No creo en un sistema que tenga dos niveles. Creo que uno de los puntos fuertes del sistema canadiense es que todas las personas son parte del sistema. Aún teniendo los recursos financieros , el sujeto no tiene la opción de elegir uno u otro sistema de salud, es decir, el paciente no encuentra una alternativa a la opción que ofrece el gobierno de Canadá. Creo que en Estados Unidos todos deben ser parte de un único sistema incluyendo al presidente y los miembros del Congreso. De esa manera usted tendría a las personas más poderosas asegurándose así de que el sistema fue financiado adecuadamente. Si usted permite que un sistema de salud tuvierados niveles, el sistema público, inevitablemente, estará cada vez más debilitado y menos financiado ... Esto se debe a que las personas con mayores ingresos pueden pagar para conseguir otro tipo de atención.

Blog Pregunta: En su opinión, ¿qué país cuenta con un sistema de salud ideal? ¿Qué país tiene un sistema que es un ejemplo de todos los atributos que ud propone ? ¿ Considera Canadá como un buen ejemplo?
Marcia Angell: No es Canadá. Canadá tiene algunos problemas, y las provincias tienen mucho control y poder. El sistema canadiense no incluye determinados servicios que debería incluir, por ejemplo, la asistencia a largo plazo y no siempre cubre el costo de los medicamentos prescritos. Aunque crea que el sistema canadiense es muy bueno porque nadie está excluido, no cubre todo lo que considero que es importante. Me gustaba el sistema británico como era hace unos años. En los últimos años, sin embargo, se ha debilitado. Aún así, el Reino Unido gasta un tercio de lo que gastamos por persona en los EE.UU. y tienen una mayor esperanza de vida, menor tasa de mortalidad infantil y un sistema de atención de salud que se considera significativamente superior al estadounidense en todos los parámetros. En realidad, si nos fijamos en las tasas de mortalidad infantil y esperanza de vida, nuestro desempeño deja mucho que desear en comparación con otros países industrializados. En términos de satisfacción de los pacientes, yo diría que los franceses son los que están más satisfechos con su sistema de salud.

Blog Pregunta: ¿Qué le parece que el sistema británico tenga dos niveles?
Marcia Angell: El hecho de que tenga dos niveles una debilidad. Es difícil decir qué sistema es mejor para todos, pero está claro para mí que el sistema americano es el peor de los países desarrollados - el más caro y menos adecuado.

Blog Pregunta: ¿ Ud opina que los médicos deberían tener una tarifa salarial?
Marcia Angell: Creo que los médicos deberían tener un salario fijo. La influencia del dinero a ser retirado de la práctica de la medicina y puede verse de dos maneras diferentes. Si examina algunas situaciones de la atención médica, puede encontrar un escenario en el que cuando el médico menos le da al paciente, más se le paga. Le pagan para hacer lo menos posible. Por otro lado, hay otras situaciones en las que se les paga por hacer lo máximo posible, es decir, cuanto a más pruebas o procedimientos se somete el paciente, más se gana. Las dos situaciones son injustas. En una, existe un incentivo para ofrecer lo menos posible, y en la otra, lo máximo posible. Lo que me gustaría ver es que la buena medicina estuviera definida por lo que un médico bien preparado haría bien si no hubiera ningún interés financiero. La mejor manera de hacerlo sería a través de un sueldo fijo, lo que obviamente varían según la especialidad. Tanto la especialidad médica (algunos requieren más tiempo de entrenamiento) años de experiencia como factores que determinan cuál es el salario a pagar. El punto esencial es que el salario de un médico debe ser establecido sin bonificaciones por realizar uno u otro procedimiento u otra.

Blog pregunta: ¿Cuál es la razón principal de que los medicamentos sean mucho más caros en los EE.UU. que en otros países de latinoamérica, o incluso en Canadá?Marcia Angell: Muchos países tienen algún tipo de control sobre los precios de los medicamentos. Tanto Canadá y el Reino Unido, por ejemplo, lo tienen. No sé si Brasil lo tiene. En EE.UU. no tenemos control de precios. Los medicamentos de marca (no genéricos) son dos veces más caros. En los EE.UU., las compañías farmacéuticas reciben todo tipo de favores y privilegios por parte del gobierno. Irónicamente, estas mismas empresas dicen ser adeptas y defensoras de la inicativa privada y del libre mercado. Sin embargo, estas empresas reciben incentivos fiscales y viven de las investigaciones costeadas por los Institutos Nacionales de Salud (NIH), financiado con fondos públicos. En EE.UU. las empresas farmacéuticas pueden cobrar lo que quieran. Durante muchos años se ha utilizado la excusa de los elevados gastos relacionados con la investigación como una razón para que el precio de los medicamentos sea tan alto, pero no es más que una gran mentira. La verdad, están poco implicadas en la investigación, y de hecho, la mayor parte de sus gastos se deben a diversas estratagemas de marketing para llegar a los consumidores de manera indiscriminada. Por último, el objetivo final de estas empresas es maximizar el beneficio a cualquier costo, hasta el punto de ser considerado inmoral y ser un ejemplo grotesco de ganancia incontrolable.

Blog Pregunta: Los Estados Unidos y Nueva Zelanda son los dos únicos países en el mundo donde cualquier medicamento que requiere prescripción se anuncia directamente a los consumidores en la televisión. ¿Cuál es el impacto de este modelo para el paciente?
Marcia Angell: Cuando miran televisión, las personas mayores son bombardeadas con publicidad de varios medicamentos de alto costo para el tratamiento de todo tipo de trastornos médicos tales como disfunción eréctil, colesterol elevado, acidez y otros síntomas. Básicamente, es el paciente quien tiene la iniciativa de buscar el fármaco y obtener la receta de un médico en busca de un medicamento en particular. En verdad, debería suceder lo contrario. Los médicos en general están muy ocupados en sus oficinas, no tienen el tiempo necesario para someter al paciente a un examen completo. Por lo tanto, muchas veces es más sencillo ceder a la petición del paciente, y prescribir el medicamento que solicita.



Blog Pregunta: Varias leyes de EE.UU. aprobadas en la década de 1980, tuvieron un tremendo impacto en la medicina en general. ¿Puede comentar específicamente sobre el impacto de la Ley Bayh-Dole?
Marcia Angell: Básicamente, esta ley garantiza que las universidades y las empresas pequeñas pudieran patentar sus descubrimientos, que estaban directamente ligados a los recursos públicos de los NIH (Institutos Nacionales de la Salud). Antes de Bayh-Dole, la investigación y los descubrimientos financiados con dinero de los contribuyentes se consideraban de dominio público y estaban disponibles para cualquier empresa que deseara beneficiarse de ellos. Una de las principales consecuencias de esta legislación fue un sesgo creciente (falta de objetividad) por parte de muchos investigadores académicos de varias instituciones médicas. Estos tienden a favorecer a la industria, convirtiéndose en empresarios con participación financiera en las empresas en las cuales trabajan. Otras leyes también aumentaron la vida de la patente de muchos medicamentos de marca (no genérico), permitiendo así que las empresas cobraran precios exorbitantes para un fármaco determinado durante un largo período de tiempo. Me parece que los grandes perdedores terminan siendo los consumidores.



Blog Pregunta: ¿Qué debe hacer un paciente cuando se entera de un tratamiento o un medicamento que se promociona como una cura para todo?
Marcia Angell: Siempre se debe tener presente que los intereses comerciales son muy influyentes en la medicina estadounidense. Por lo tanto, creo que los pacientes no deben tomar ningún medicamento que este comercializado durante menos de tres años, hasta que haya pasado tiempo suficiente para poder determinar cuáles son los problemas y los efectos secundarios que pueda tener. Por supuesto que hay excepciones a estos casos, en que el paciente no puede y no debe esperar a tomar un medicamento. Obviamente, en una situación de vida y muerte, como por ejemplo en caso de una infección que puede ser tratada con un nuevo antibiótico. En general, y en relación a la mayoría de los medicamentos, no tomaría nada que haya entrado en el mercado recientemente. Creo que procedería de la misma manera con respecto a los procedimientos médicos. Siempre que sea posible, yo estoy a favor de la precaución, es decir, esperar a más pruebas, pues si algo parece demasiado bueno para ser verdad, es realmente demasiado bueno para ser verdad. Tengo una manera muy conservadora de ver la medicina.




Blog pregunta: ¿Cuáles son las especialidades médicas en las que ve más abuso de procedimientos y tratamientos?

Marcia Angell: Este abuso al cual se refiere se puede encontrar en cualquiera de las especialidades donde hay un uso masivo de medicamentos y dispositivos médicos tales como, por ejemplo, en la ortopedia, y cardiología. Hay otros campos como pediatría, dermatología y endocrinología, donde el uso de dispositivos médicos que no es tan frecuente. Las áreas que usan la alta tecnología son precisamente aquellos en los que existen los mayores abusos.

Blog pregunta: ¿Qué normas deben ser adoptadas por los editores de las revistas científicas para que sus publicaciones tengan mayor credibilidad y transparencia?

Marcia Angell: Realmente creo que los editores de revistas científicas deben continuar con las políticas que comenzó el NewEngland Journal of Medicine. Una de ellas fue adoptada en 1984 y estipulaba que todos los autores de investigación científica original, debían notificar a los editores sobre cualquier vínculo financiero que tuvieran con empresas que podrían verse afectadas por los resultados de la investigación. Nuestra revista fue la primera en adoptar esta política y, finalmente, la mayoría de las otras publicaciones de renombre en el área siguieron nuestro ejemplo. La otra política instituida en 1990 determinó que la divulgación de información (de los vínculos financieros del autor) no fuera suficiente en algunos casos, por ejemplo, en artículos editoriales y de análisis crítico. En otras palabras, se determino que los investigadores que tenían la responsabilidad de escribir editoriales o artículos de análisis crítico para nuestra publicación, que implica un alto nivel de objetividad y de investigación dentro de la literatura, no podía tener vínculos financieros con empresas que podrían estar directamente afectados por dichos artículos. Esta política continuó durante toda mi etapa como editora en jefe, sin embargo, después fue abandonada por mi sucesor. Ninguna otra publicación trató de hacer lo mismo. Sin embargo, creo que esta regla era muy importante. Actualmente, soy mucho menos optimista (eficacia incrédulo) sobre la utilidad de las normas que definen la divulgación de los conflictos de interés.

Blog Pregunta: ¿Por qué el editor que la sucedió no continuó con las mismas reglas que Ud. había implementado?

Marcia Angell: Dejó en claro que se volvió muy difícil encontrar personas de renombre sin conflictos de interés para escribir artículos de revisión y editoriales. Yo creo que debió esforzarse más para encontrar a estas personas aunque fuera difícil.


Blog Pregunta: El lector debe mirar con escepticismo a las revistas científicas que no tienen normas de declaración de conflictos de interés?
Marcia Angell: Por supuesto. Sin lugar a dudas. Creo que una política transparente de información es un criterio muy importante para que el lector pueda determinar a que revista que le dará su atención.



Blog Pregunta: Hay muchas revistas científicas que no tienen normas de declaración de conflictos de interés?
Marcia Angell: Sí claro. Hay miles de revistas científicas y muchos de ellos son meras operaciones de difusión de publicidad de la industria de medicamentos,dispositivos médicos y para publicar artículos que son favorables para diversos anunciantes.



Blog Pregunta: ¿Qué porcentaje de estas publicaciones que usted menciona no tiene reglas de declaración de conflictos de interés?
Marcia Angell : La gran mayoría de ellos



Blog Pregunta: Existen fuentes de información libre de intereses financieros en los EE.UU., las cuales puedan utilizar consumidores o pacientes con el fin de obtener información de manera objetiva e imparcial en temas relacionados con la medicina?
Marcia Angell: Existen varias fuentes de información de salud. Una de ellas es la Public Citizen Health Research Group, que está liderada por un médico llamado Sidney Wolfe. Esta organización ha lanzado un libro titulado Worst Pills, Best Pills. Otra fuente importante es el trabajo realizado por la publicación Consumer Reports, que hace una evaluación de diversos medicamentos y otros asuntos relacionados con la medicina y la salud en general.

Blog Pregunta: En pocas palabras, ¿cuál es el problema del sistema de salud de EE.UU.?
Marcia Angell: Es un sistema basado en las tendencias del mercado, que distribuye la atención de la salud de acuerdo a la capacidad de pago y no de acuerdo a las necesidades médicas.

Versión original   en portugués de Roberto Guerra  en http://bit.ly/RtCTf9