AEMPS,
22 de abril de 2016
La
hipercolesterolemia es la alteración lipídica más frecuente y
constituye uno de los principales factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, la primera causa de muerte en la población
española(1,2).
Aproximadamente
un 25 % de adultos que acuden a las consultas de atención primaria o
especializada presentan dislipemia (alteración en los niveles de
lípidos plasmáticos) (3).
Aproximadamente
el 70 % son hipercolesterolemias puras y el 25 % dislipemias mixtas,
en las que también están elevados los niveles de triglicéridos
(4).
Entre
las hipercolesterolemias primarias podemos distinguir la
hipercolesterolemia poligénica (HP; no familiar), que representa el
80 % de las hipercolesterolemias primarias, y la hipercolesterolemia
familiar
(HF). En la HP intervienen factores poligénicos en interacción con
factores ambientales, especialmente la dieta (5).
La
HF es una enfermedad hereditaria, de transmisión autosómica
dominante, debida en la mayoría de los casos a mutaciones en el gen
del receptor de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). La HF se
manifiesta desde el nacimiento y causa un aumento en los niveles
plasmáticos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad
(C-LDL), xantomas y enfermedadcoronaria prematura (6).
Históricamente,
la prevalencia de la forma heterocigota (HFHe) se ha estimado en una
de cada 500 personas y la frecuencia de la forma homocigota (HFHo)
en una de cada 1.000.000 personas, aunque estos valores históricos
podrían estar infraestimados (7,8). Con respecto a la prevalencia
global de HF en España, se calcula que la padecen aproximadamente
92.200 sujetos(4). En España se han identificado al menos 44 casos
de HFHo confirmados genéticamente (8).
Actualmente
se considera que las decisiones sobre el tratamiento de la
hipercolesterolemia se deben basar en una evaluación conjunta de los
niveles de C-LDL y en la valoración global del riesgo cardiovascular
de cada individuo (9, 10). Hay un debate abierto sobre cuál debería
ser el objetivo de reducción de C-LDL, si estableciendo unos valores
concretos a alcanzar o recomendando porcentajes de reducción
respecto al basal en función del riesgo cardiovascular. En cualquier
caso, el objetivo último del tratamiento es la reducción de los
acontecimientos cardiovasculares, más allá del control de los
parámetros lipídicos, siendo los acontecimientos cardiovasculares
mayores (MACE: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio e
ictus) la variable compuesta más adecuada para evaluar la eficacia
de tratamientos hipolipemiantes en ensayos clínicos (11).
Se
ha demostrado que la reducción de los niveles de C-LDL con estatinas
en pacientes con factores de riesgo cardiovascular disminuye el
riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares y disminuye la
mortalidad, por lo que, junto con la intervención en el
estilo
de vida, las estatinas constituyen el tratamiento farmacológico de
elección de las hipercolesterolemias (11).
En
pacientes con HF, el tratamiento se basa en una combinación de
estilo de vida y tratamiento farmacológico intensivo de la
hipercolesterolemia con estatinas, con o sin otros fármacos
hipolipemiantes
(ej.: ezetimiba, resinas). La aféresis de LDL es un tratamiento
adicional a considerar en los pacientes homocigotos y en los
heterocigotos graves resistentes al tratamiento, aunque presenta
limitaciones prácticas (6, 7, 8). En muchos casos de HFHo y de HFHe
los fármacos disponibles no son suficientes para conseguir un
control adecuado del C-LDL (8,12). Asimismo, un porcentaje
significativo de pacientes (entre un 10-15 % en datos de práctica
clínica) presentan intolerancia a estatinas, principalmente por
mialgia acompañada de elevaciones significativas de creatina kinasa
(CK), que pueden llegar a miositis y rabdomiolisis en los casos más
severos (13).
ALIROCUMAB
(PRALUENT®)
Alirocumab
(SAR236553/ REGN727) es un anticuerpo monoclonal que pertenece a la
nueva clase de hipolipemiantes inhibidores de PCSK9 (proproteína
convertasa subtilisina/ kexina tipo 9).
Ha
sido autorizado en adultos con hipercolesterolemia primaria
(hipercolesterolemia no familiar e hipercolesterolemia familiar
heterocigótica) o dislipemia mixta primaria, como adyuvante a la
dieta,
en combinación con una estatina o con una estatina y otro
hipolipemiante en pacientes que no alcanzan el objetivo de C-LDL con
la dosis máxima tolerada de estatinas, o en monoterapia o en
combinación
con otros hipolipemiantes en pacientes con intolerancia o
contraindicación a estatinas
:::::::::::::::::
CONCLUSIÓN
Alirocumab
ha mostrado una reducción sustancial de los niveles de C-LDL en
pacientes con HFHe, hipercolesterolemia poligénica e hiperlipemia
mixta. No se ha estudiado en pacientes con HFHo.
Alirocumab
y evolocumab son opciones alternativas, salvo para la indicación de
HFHo, sin que por el momento se disponga de evidencia de superioridad
de uno sobre otro para la toma dedecisiones clínicas. Dada la
ausencia de estudios de morbi-mortalidad en el momento actual y la
limitada información sobre la seguridad a largo plazo, su uso se
considerará preferentemente en las siguientes situaciones clínicas
de alto riesgo cardiovascular asociadas a elevaciones importantes de
C-LDL en las cuales existen opciones de tratamiento muy limitadas,
siempre asociado a una dieta
baja
en grasas y a la dosis máxima tolerada de estatinas:
a)
Pacientes adultos con diagnóstico de hipercolesterolemia familiar
heterocigótica (6) en los que:
-o
existe contraindicación o intolerancia demostrada a las estatinas
(13)
-o
en los que un tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas a la
dosis máxima tolerada (con o sin otros hipolipemiantes) ha sido
insuficiente, una vez descartada falta de adherencia al tratamiento y
a las medidas higiénico-dietéticas.
b)
Pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria no familiar o
dislipemia mixta primaria que presenten enfermedad vascular
aterosclerótica (EVA) clínica en los que:
-o
existe contraindicación o intolerancia demostrada a las estatinas
(13)
-o
en los que un tratamiento hipolipemiante intensivo con estatinas a la
dosis máxima tolerada (con o sin otros hipolipemiantes) ha sido
insuficiente, una vez descartada falta de adherencia al tratamiento y
a las medidas higiénico-dietéticas.
CONSIDERACIONES
FINALES DEL GCPT
Alirocumab
ha sido financiado en pacientes que cumplan los siguientes criterios:
a)
Pacientes con Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe) no
controlados (definido como C-LDL superior a 100 mg/dl) con la dosis
máxima tolerada de estatinas;
b)
Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía
isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad
arterial periférica) no controlados (definido como C-LDL superior a
100 mg/dl) con la dosis máxima tolerada de estatinas;
c)
Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que sean
intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas están
contraindicadas y cuyo C-LDL sea superior a 100 mg/dl.
Definiciones:
Intolerancia
a estatinas (13): síndrome clínico caracterizado por:
1)
Incapacidad para tolerar al menos 2 estatinas diferentes, una de
ellas a la dosis más baja recomendada de inicio y la otra a
cualquier dosis;
2)
Asociada con efectos adversos intolerables asociados a la estatina o
anormalidades de laboratorio significativas;
3)
Resolución de síntomas o de las anormalidades de laboratorio, o
mejora significativa, tras la reducción de la dosis o
discontinuación de la estatina;
4)
Síntomas o anormalidades de laboratorio no atribuibles a otras
causas, tales como interacciones farmacológicas u otras situaciones
que aumenten el riesgo de intolerancia a estatinas.
Informe
completo en http://bit.ly/1poW0cH
No hay comentarios:
Publicar un comentario