martes, 27 de enero de 2015

Ibuprofeno vs morfina post amigdalectomía en niños. La morfina puede ser riesgosa


Pediatrics, 26 de Enero de 2015

Un ensayo clínico ha identificado un riesgo significativo de interrupción de la respiración cuando se administra la morfina en el hogar luego de una amigdalectomía con o sin adenoidectomía. Esta cirugía se realiza comúnmente para tratar la apnea del sueño. Por otra parte, el estudio demostró que el ibuprofeno es una alternativa segura y efectiva.

La investigación se basa en un estudio de 2009 1 y otro de 2012 2 realizados por los dos grupos que hallaron que la administración de codeína para el dolor post-operatorio podría causar problemas respiratorios y resultados fatales para los menores que son genéticamente metabolizadores ultrarrápidos de codeína. Anteriormente, la codeína era el tratamiento estándar para el dolor postoperatorio en esta población en Norteamérica.
Como resultado del trabajo de 2009, Health Canada y la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU (FDA, por sus sigla en inglés) difundieron sendas advertencias sobre los riesgos asociados de administrar codeína a esta población de niños. La FDA puso a la codeína pediátrica un "recuadro de caja negra", su advertencia más fuerte, así como una contraindicación. Aunque no se hizo ninguna recomendación oficial sobre una alternativa segura y eficaz en respuesta a estas advertencias, muchos centros recetan morfina para estos niños creyendo que la respuesta al fármaco sería más predecible.

Este trabajo , llevado a cabo por el Hospital SickKids dentro del programa Motherisk y por el Hospital de la Universidad de McMaster, es un ensayo clínico prospectivo aleatorizado en el que 91 niños de 1 a 10 años fueron asignados al azar para recibir analgésicos postoperatorios en casa después de su cirugía de amigdalectomía ambulatoria para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño.
Se dio a los padres una receta y se les instruyó sobre el uso de un oxímetro de pulso en casa para medir la saturación de oxígeno y eventos de apnea (pausas en la respiración) la noche antes y la noche después de la cirugía. También se enseñó a los progenitores a usar la 'Escala de Dolor Objetivo' y la 'Escala de Caras' para evaluar los niveles de dolor de sus hijos en los días uno y cinco después de la operación.
De septiembre de 2012 a enero 2014, se dio a un grupo de niños dosis estándar post-operatorias de morfina oral (0,2 a 0,5 mg/kg) y acetaminofeno (10-15 mg/kg) cada cuatro horas para tratar su dolor y a otro grupo se le recetó dosis estándar de ibuprofeno oral (10 mg/kg) cada seis horas y acetaminofeno (10-15 mg/kg) cada cuatro horas. El dolor fue manejado de manera eficaz y comparable en ambos grupos.
En la primera noche tras la intervención, el 68 por ciento de los menores en el grupo de ibuprofeno mostró mejoría en los incidentes de desaturación de oxígeno (una caída de la concentración de oxígeno en la sangre), mientras que en la misma noche, sólo el 14 por ciento de los niños del grupo de morfina mejoró.
De hecho, en el corto plazo, la situación de estos niños empeoró, con sustancialmente más eventos de desaturación en el grupo de morfina, aproximadamente de 11 a 15 eventos por hora. Ambos grupos presentaban niveles similares mínimos de otras reacciones adversas a los medicamentos y el sangrado.

Durante el año pasado, a mitad del periodo de estudio planificado, la Junta de Control de Seguridad de Medicamentos realizó un análisis intermedio. Además de las conclusiones generales, que fuertemente demostraron riesgo respiratorio grave asociada a la morfina, un niño sufrió una reacción adversa con peligro vital incluyendo la desaturación de oxígeno después de ser tratado con morfina.
Según los investigadores la evidencia sugiere que los niños con apnea del sueño no deben recibir morfina o codeína para el dolor postoperatorio, y destacaron que el ibuprofeno es seguro para estos niños y es igual de eficaz en el control de su dolor, por lo que es una buena alternativa disponible.

Estos resultados deberían llevar a los médicos a reevaluar su régimen de tratamiento del dolor después de la amigdalectomía. Debido a los efectos secundarios respiratorios impredecibles de la morfina, su uso como tratamiento de primera línea con los intervalos de las dosis actuales deben interrumpirse para la amigdalectomía ambulatoria
el trabajo

Kelly LE, Sommer D, Ramakrishna J, Hoffbauer S, Arbab-Tafti S, Reid D, Maclean J, Koren G. Morphine or Ibuprofen for Post-Tonsillectomy Analgesia: A Randomized Trial. Pediatrics. 2015 Jan 26. pii: peds.2014-1906. [Epub ahead of print]
disponible en


Referencias
1 Ciszkowski C, Madadi P, Phillips MS, Lauwers AE, Koren G. Codeine, ultrarapid-metabolism genotype, and postoperative death. N Engl J Med 2009;361:827-8. http://bit.ly/P17OtO
2 Kelly LE, Rieder M, van den Anker J, Malkin B, Ross C, Neely MN, et al. More codeine fatalities after tonsillectomy in North American children. Pediatrics 2012;129:e1343-7. http://bit.ly/Poi4yX