FDA,
24 de junio 2014
La
Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA
por sus sigla en inglés) ha completado un análisis de seguridad y
no ha encontrado pruebas claras de mayores riesgos cardiovasculares
relacionados con el uso del medicamento olmesartán para la presión
arterial en pacientes diabéticos. Como resultado, nuestras
recomendaciones para el uso de olmesartán (Benicar, Benicar HCT,
Azor, Tribenzor y medicamentos genéricos) seguirá siendo la misma,
pero requeriremos que se incluya información sobre algunos de los
estudios en las etiquetas de medicamentos. Los pacientes deben
consultar con sus profesionales de la salud si tienen alguna
pregunta.
Es
importante tomar olmesartán y otros medicamentos para la presión
arterial debido a que la presión arterial no controlada aumenta el
riesgo de problemas cardiovasculares como enfermedades del corazón y
derrames o apoplejía, además de fallo renal y otros problemas de
salud. No deje de tomar olmesartán ni otros medicamentos para la
presión arterial sin primero consultar con su profesional de la
salud.
Motivados
por los resultados del estudio ROADMAP (Randomized Olmesartan and
Diabetes Microalbuminuria Prevention)1, examinamos varios estudios
adicionales. ROADMAP examinó los efectos de olmesartán en pacientes
con diabetes de tipo 2 para ver si olmesartán podía retrasar el
daño a los riñones. El estudio detectó inesperadamente un riesgo
más alto de muertes cardiovasculares en el grupo de olmesartán en
comparación con el grupo que tomó un placebo o tableta de azúcar.
Sin embargo, el riesgo de un ataque al corazón no fatal era más
bajo en pacientes tratados con olmesartán.
También
analizamos un extenso estudio epidemiológico de pacientes de
Medicare. Si bien los datos del estudio ROADMAP y el de Medicare han
indicado que una dosis alta de olmesartán puede aumentar el riesgo
cardiovascular en pacientes diabéticos, cuando se toma en cuenta los
datos de todos los estudios, los resultados no son concluyentes. En
general, determinamos que estos estudios no indican claramente un
riesgo cardiovascular más alto. Por lo tanto, la evidencia colectiva
disponible en este momento no respalda cambiar nuestras
recomendaciones sobre el uso de olmesartán ni respalda recomendar
que los pacientes con diabetes eviten usarlo.
Olmesartán
es un tipo de medicamento para la presión arterial llamado
antagonista o bloqueador de receptores de angiotensina (ARB por su
sigla en inglés). En el 2013, hubo aproximadamente 1,8 millones de
pacientes a los que se dispensó una receta médica para productos
que contienen olmesartán en farmacias minoristas ambulatorias en
Estados Unidos.2
La
FDA publicó previamente dos comunicados sobre la seguridad de los
medicamentos respecto a este asunto. El primero, en junio del 2010,
describió el
análisis en curso de olmesartán y eventos cardiovasculares.
El segundo
fue una
actualización del comunicado
de seguridad de los medicamentos en abril del 2011.
Información adicional para pacientes
- La FDA considera que los beneficios de olmesartán en pacientes con presión arterial alta superan los riesgos potenciales.
- No suspenda su tratamiento con olmesartán a no ser que se lo indique su profesional de la salud. La presión alta no controlada aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares como enfermedades del corazón y derrames o apoplejía, como también fallo renal (problemas de los riñones) y otros problemas de salud.
- Consulte con su profesional de la salud si tiene alguna inquietud sobre olmesartán.
- Reporte cualquier efecto secundario del uso de productos con olmesartán al programa MedWatch de la FDA usando la información en la sección “Contáctenos” en la parte inferior de la página.
Resumen de datos
FDA has
completado un análisis de seguridad de olmesartán y riesgos
cardiovasculares que fue motivado por los resultados del estudio
ROADMAP (Randomized
Olmesartan
and Diabetes
MicroAlbuminuria
Prevention)
y ORIENT (Olmesartan
Reducing
Incidence
of End
Stage Renal Disease in Diabetic Nephropathy
Trial).
Estos estudios indicaron que una dosis alta de olmesartán puede
aumentar el riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos.1,3
La diabetes
causa daño a los riñones en algunos pacientes, y una de sus
manifestaciones puede ser la microalbuminuria. El objetivo de ROADMAP
era demostrar que olmesartán retrasaba el inicio de microalbuminuria
en pacientes con diabetes. El estudio examinó el uso de olmesartán
(40 mg diarios) en comparación con un placebo en pacientes con
diabetes de tipo 2 que no tenían microalbuminuria. Los pacientes
debían tener por lo menos un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular, además de diabetes.1
El estudio logró su objetivo principal al demostrar que olmesartán
causa un retraso en el inicio de microalbuminuria, pero olmesartán
no tenía un efecto beneficioso en la función de los riñones. El
estudio también descubrió un número más alto de muertes
cardiovasculares en el grupo de olmesartán (15 en los grupos de
olmesartán en comparación con tres en el grupo con placebo,
cociente de riesgo [hazard
ratio o HR] 4,9,
intervalo de confianza de 95%: 1,4 a 17) y una tendencia a más
derrames, lo cual fue motivo de preocupación. Las muertes
cardiovasculares en los pacientes tratados con olmesartán fueron
principalmente muertes cardiacas súbitas e infartos fatales del
miocardio. Por otra parte, hubo una tendencia a un número menor de
infartos no fatales del miocardio en el grupo de olmesartán.
ORIENT fue un
estudio mucho más limitado que ROADMAP. Se realizó en un grupo de
pacientes con diabetes más avanzada y también mostró un riesgo más
alto de mortalidad cardiovascular con olmesartán.3
Sin embargo, tras examinar los resultados de ORIENT, concluimos que
no había evidencia contundente de riesgo cardiovascular. Cuando se
consideraron detenidamente las causas de muerte y se excluyeron del
análisis las muertes que ocurrieron más de 30 días después de la
última dosis, no hubo diferencia en la mortalidad de los dos grupos.
El
descubrimiento de mayor riesgo de muerte cardiovascular en ROADMAP
fue inusual y sorpresivo. Se ha descubierto que los bloqueadores de
receptores de angiotensina (ARB por su sigla en inglés) como
olmesartán y otros medicamentos que atenúan los efectos del sistema
renina-angiotensina (RAS por su sigla en inglés) tienen efectos
cardiovasculares beneficiosos. A fin de comprender mejor el
significado de las conclusiones, examinamos otros estudios,
incluyendo estudios de observación, usando datos de Medicare y
Clinical Practice Research Datalink (CPRD por sus sigla en inglés),
un metaanálisis a nivel de paciente realizado por el fabricante,
además de un estudio de observación realizado por el fabricante.
A continuación se presenta un resumen de estos estudios y una
selección de los resultados.
Un estudio de
observación más extenso (más de 300.000 años-paciente) de
pacientes de Medicare de por lo menos 65 años examinó la tasa de
muertes en pacientes que tomaban olmesartán en comparación con
otros ARB.4
En un grupo específico de pacientes diabéticos ―pacientes que
recibieron solamente la dosis más alta de olmesartán (40 mg
diarios) durante más de seis meses― se vinculó olmesartán con un
riesgo más alto de muerte (HR 2,0, 95% de intervalo de confianza
del: 1,1 a 3,8) en comparación con pacientes similares que estaban
tomando otros bloqueadores de receptor de angiotensina. Por otro
lado, el mismo análisis en pacientes no diabéticos descubrió que
una dosis alta de olmesartán estaba vinculada con un riesgo más
bajo de muerte (HR 0,46, 95% de intervalo de confianza del: 0,24 a
0,86) en comparación con pacientes similares que tomaban otros ARB.
Es difícil conciliar los resultados contradictorios en pacientes
diabéticos y no diabéticos, y generan incertidumbre sobre la
credibilidad de las conclusiones en ambos grupos. Es más, no se
encontraron diferencias entre los grupos que recibieron dosis más
bajas de olmesartán y los grupos que recibieron otros bloqueadores
de angiotensina o en los que recibieron tratamiento durante menos de
seis meses.
Un estudio en
CPRD, una base de datos de historias médicas anonimizadas y
longitudinales de atención primaria en el Reino Unido, comparó los
resultados de los usuarios de dosis altas de olmesartán con los
usuarios de dosis altas de otros ARB (más de 58.000 pacientes) y
descubrió un riesgo numéricamente mayor vinculado con una dosis
alta de olmesartán de muertes generales y de infartos agudos del
miocardio;5
sin embargo, la diferencia no fue significativa en términos
estadísticos. No se evaluaron muertes cardiovasculares
específicamente, y el número de pacientes en el subgrupo diabético
que fue tratado con una dosis alta de olmesartán fue muy reducido.
El fabricante
de Benicar, Daiichi-Sankyo, también realizó un metaanálisis a
nivel de paciente que incluyó estudios de olmesartán comparados con
placebo o elemento activo de comparación, con una duración de por
lo menos 28 días (más de 7.500 años-paciente de datos; no se
publicaron los resultados), y la FDA analizó dichos resultados.
Cuando no se incluyó ROADMAP ni ORIENT en el análisis, no hubo
diferencia significativa entre olmesartán y los grupos de
comparación con respecto a muerte cardiovascular o mortalidad total,
si bien el metaanálisis no pudo evaluar a los pacientes con diabetes
o pacientes que recibían una dosis alta de olmesartán.
Daiichi-Sankyo
también realizó un estudio de observación usando una base
de datos de seguros comerciales que incluyó dos comparaciones:
olmesartán en comparación con otros ARB (más de 75.000
años-paciente) y olmesartán en comparación con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (ACE) (más de 80.000
años-paciente).6 Los inhibidores de ACE surten efecto por medio de
un mecanismo que es similar pero no idéntico al de los ARB. Para
tanto la población en general como el subgrupo de pacientes con
diabetes (definido por el uso concomitante de medicamentos
hipoglucémicos) no se vinculó a olmesartán con un riesgo mayor de
muerte. No se evaluaron los efectos en los pacientes tratados con una
dosis alta de olmesartán (diabéticos o no diabéticos). El número
de muertes cardiacas súbitas en el subgrupo diabético que tomaba
olmesartán fue más alto en ambas comparaciones, pero no podemos
tener certeza de su implicancia porque se basó en un número muy
pequeño de sucesos.
En
general, estos datos generan preocupación sobre un posible riesgo
cardiovascular más elevado con el uso de una dosis alta de
olmesartán en pacientes diabéticos. Entre los estudios que se
analizaron para evaluar la conclusión observada en ROADMAP, el
estudio más extenso de Medicare fue el único estudio en el que se
analizó al subgrupo de interés, esto es, pacientes diabéticos que
tomaban una dosis alta de olmesartán. Los resultados parecen
respaldar la conclusión en ROADMAP; sin embargo, hay inquietud sobre
la credibilidad de los resultados del estudio de Medicare debido a
las discrepancias en los resultados en diabéticos y no diabéticos.
La observación de una gran disminución en
la supervivencia de pacientes con diabetes que toman una dosis alta
de olmesartán, junto con un gran aumento en
la supervivencia de pacientes no diabéticos que toman olmesartán
—todo esto en relación con otros medicamentos del mismo tipo— no
es una conclusión plausible.
Referencias
- Haller H, Ito S, Izzo JL, et al. Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2011; 364: 907-17.
- IMS, Vector One®: Total Patient Tracker (TPT) Databases. Year 2013. Extracted May 2014.
- Imai E, Chan JC, Ito S, et al. Effects of olmesartan on renal and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes with overt nephropathy: a multicentre, randomised, placebo-controlled study. Diabetologia 2011; 54: 2978-86.
- Graham DJ, Zhou EH, McKean S, et al. Cardiovascular and mortality risk in elderly Medicare beneficiaries treated with olmesartan versus other angiotensin receptor blockers. Pharmacepidemiol Drug Saf 2014; 23: 331-9.
- Zhou EH, Gelperin K, Levenson MS, et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, or death in patients initiating olmesartan or other angiotensin receptor blockers - a cohort study using the Clinical Practice Research Datalink. Pharmacepidemiol Drug Saf 2014; 23: 340-7.
- Walker AM, Liand C, Clifford CR, et al. Cardiac mortality in users of olmesartan, other angiotensin-receptor blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2014; 23: 348-56
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