Uruguay “Errores de medicación en niños hospitalizados”

Aída Rey nos alerta de la publicación del siguiente trabajo

Errores de medicación en niños hospitalizados
Stella Gutiérrez, Analhí Mogni, Ana Berón, Rodrigo Iramain
Arch Pediatr Urug 2011; 82(3): 133-140


Resumen

Objetivo: conocer la prevalencia de errores de prescripción y transcripción de medicamentos en niños hospitalizados para poder desarrollar estrategias de prevención.


Metodología: estudio descriptivo, transversal a partir de las historias clínicas de los niños durante 24 horas. Se consideraron prescripción y transcripción adecuadas, aquellas recomendadas por la Academia Americana de Pediatría. Se calculó el porcentaje de errores de prescripción y transcripción calculando la prevalencia por 100 indicaciones médicas y por 100 transcripciones de enfermería.


Resultados: se revisaron 136 historias clínicas, 276 prescripciones y 448 transcripciones de enfermería. La prescripción fue correctamente realizada en el 2% de las historias clínicas. Los errores más frecuentes fueron ausencia de hora (89%), de aclaración legible de la firma (82%) y del número de identificación del médico (50%). La prevalencia de error en el manejo de los fármacos fue de 66 por 100 indicaciones médicas. Los errores más frecuentes fueron la vía de administración no registrada (25%), la ausencia del nombre genérico (23%) y la frecuencia incorrecta (20%).


La transcripción fue correcta en el 22%. La prevalencia de error fue de 34,1%, siendo los errores más frecuentes el intervalo incorrecto de la dosis (11,7%), la dosis incorrecta (7,5%) y la vía inadecuada (3,5%).


Conclusiones: la prevalencia de EM es elevada, tanto en la prescripción como en la transcripción. Se debe mejorar la enseñanza y monitorización de la prescripción y transcripción de medicamentos y desarrollar programas de "medicación segura" para los pacientes.


Disponible en: http://www.sup.org.uy/Archivos/Adp82-3/pdf/adp82-3-gutierrez-errores.pdf


nota de prensa
Diario ULTIMAS NOTICIAS  18 de enero 2012, pág 9

En el reciente trabajo realizado por la Cátedra de Pediatría del Hospital de Niños Pereira Rossell y publicado en el último número de Archivos de Pediatría del Uruguay sobre “Errores de medicación en niños hospitalizados” se constataron los siguientes errores:
Sobre 100 prescripciones un 43,4 presentan distintas clases de error. Los más frecuentes son: 25 % el no registro de la vía de administración, un 23 % la ausencia del nombre genérico, un 20 % incorrecta frecuencia de administración.
Los siguientes grupos terapéuticos con mayor prevalencia son: vitaminas y minerales 25 %, antibióticos y antiviral 16 %, broncodilatadores, analgésicos y antipiréticos 15 %, oxigenoterapia 6,5 %, anticonvulsivantes 6,5 %. 3,6% corticoides, 2,8 % psicofármacos “entre otros”.
Sobre el total anual de las historias clínicas (12.979 egresos/año ) “la prescripción global fue incorrecta en el 98 % de las historias clínicas” El 89 % no tenía marcada la hora, en el 47,8 % no tenián el nombre del paciente y el número de registro. La escritura no era legible en el 8 %, la fecha estaba ausente en el 5,9%, no estaba firmada en el 3,7 %, entre otros errores”. “ Los especialistas explicaron que los niños están expuestos a mayor número de fallas con medicamentos, principalmente por errores de prescripción, debido a la necesidad de calcular la dosis de acuerdo al peso, edad, superficie corporal y condiciones médicas del paciente. Pequeños errores de cálculo o el uso inadecuado de la coma en los números decimales pueden desencadenar graves consecuencias.”


Summary
Objective: to know the prevalence of medicine prescription and transcription errors in paediatric inpatients, in order to be able to develop prevention strategies.
Methods: a descriptive, cross-sectional study based on the children’s clinical records for 24 hours. The adopted definition of correct prescription and
transcription was the one recommended by the American Academy of Paediatrics. The percentage of prescription and transcription errors was calculated based on the prevalence per 100 medical indications and per 100 nurse transcriptions.
Results: 136 clinical histories, 276 prescriptions and 448 nurse transcriptions were revised. Prescription was correctly carried out in 2% of the cases. The most frequent errors were the omission of time (89%); legible clarification of the signature (82%) and of the doctor's identification number (50%). The prevalence of errors in handling pharmaceuticals was of 66 out of 100 medical prescriptions. The most frequent errors were the non registration of the way of administration (25%), the absence of generic drug name (23%) and the dosage interval (20%). Transcription was correct in 22% of the cases. The
error prevalence was 34.1%, for the wrong dosage interval (11,7%), the wrong dosage (7,5%) and the wrong administration (3,5%).
Conclusions: medication error prevalence is high in both prescription and transcription. Educational programs for health care professionals and medicine
prescription and transcription surveillance should be addressed as well as patient safety focused programs.