El caso Dabigatrán como recordatorio de los riesgos de adoptar rápidamente los nuevos fármacos aprobados

Anticoagulante pierde su brillo

Las alertas de seguridad para el anticoagulante dabigatrán de Boehringer Ingelheim deben servir como un recordatorio sobre los riesgos de adoptar rápidamente los nuevos fármacos aprobados.
La aprobación de dabigatrán por la FDA para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular en octubre de 2010, fue un acontecimiento decisivo para los cardiólogos, que marcó el fin de una búsqueda por 50 años de un reemplazo para la warfarina, un fármaco ampliamente utilizado pero de difícil dosificación. Fue la promesa de una nueva era en la terapia anticoagulante.
El fármaco fue adoptado rápidamente y así se encamino para convertirse en un blockbuster, pero una serie de alertas de seguridad, incluida la reciente información que sugiere que el medicamento eleva el riesgo de ataques cardíacos, disminuyó el entusiasmo por este inhibidor directo de la trombina.
"Dado el uso generalizado del fármaco, estas señales tienen que ser tomadas en serio", dice Steven Nissen, cardiólogo de la Clínica Cleveland, EE.UU., y miembro del panel asesor de la FDA que recomendó por unanimidad la aprobación de dabigatrán. Pero por ahora, añade, se necesita un nuevo análisis riesgo/beneficio, que más que una sesión de la decisión de la cadera. " observar, esperar, estudiar y revisar es el enfoque adecuado."

El golpe más reciente proviene de un metanálisis publicado en la revista Archives of Internal Medicine, que sugiere que el fármaco se asocia con un aumento de eventos coronarios agudos. Los cardiólogos Ken Uchino y Adrian Hernandez, agruparon los resultados de siete ensayos controlados aleatorizados del fármaco versus diferentes comparadores y encontraron que los pacientes tratados con dabigatrán tenían un riesgo 27 a 33% más alto de infarto de miocardio.
 "Esto nos recuerda que tenemos que tener el riesgo de infarto de miocardio en cuenta a la hora de usar el fármco", dice Uchino. El primer informe de los datos del estudio RE-LY, publicado en 2009 en el New England Journal of Medicine, que allanó el camino para la aprobación del medicamento, sugirieron del mismo modo que el dabigatrán se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio, aunque este resultado perdió significación estadística cuando se incluyeron en el análisis datos adicionales . A pesar del nuevo recordatorio de la potencial cardiotoxicidad , Uchino añade que la diferencia en el riesgo absoluto (0.14 -0 · 17%) de infarto de miocardio sigue siendo pequeño y el balance riesgo/ beneficio global del fármaco parece seguir siendo beneficioso.
El año pasado, el fármaco enfrentó vientos en contra, con los estudios de casos que pusieron de relieve la necesidad de tomar precauciones cuando se utiliza en pacientes de edad avanzada, que se encuentran entre los más propensos a sufrir de aumento de las hemorragias asociadas con los anticoagulantes. Un revés más grande llego cuando los reguladores de Australia, Japón y Europa advirtieron a los médicos de los efectos adversos graves relacionados con el sangrado. La FDA hizo lo propio en diciembre de 2011, señalando que se está investigando la incidencia de hemorragias graves y mortales.

Mori Krantz, del Denver Health Medical Center, CO, EE.UU., señala que no afecta sus hábitos de prescripción. "La joya ha perdido su brillo, pero sigue siendo una joya", dice. Krantz que también forma parte del panel asesor de la FDA para medicamentos cardiovasculares. A pesar de estas y otras cuestiones de seguridad, los datos aún no afectaron la prescripción del fármaco.

Boehringer Ingelheim, por supuesto, está detrás de sus medicamentos. Un nuevo análisis de los datos de RE-LY se centra en el infarto de miocardio, publicado en Circulation solamente unos días antes del metanálisis de Uchino, no encontró un aumento en la incidencia de los eventos isquémicos. La compañía también dice que ha completado un metanálisis más amplio que muestra que el medicamento es seguro, que tiene previsto presentar para su revisión a finales de este año. Con respecto a los avisos regulatorios en relación al sangrado grave, la incidencia "sigue siendo inferior al que cabría esperar a partir de los resultados observados en el ensayo pivotal RE-LY ", dice Reinhard Malin, portavoz de Boehringer Ingelheim.

Mientras que Boehringer Ingelheim y los reguladores profundizan en la investigación de los datos, las cuestiones planteadas por los alertas de seguridad son un impulso para la competencia de desarrolladores de medicamentos, que poseen anticoagulantes de su propia cosecha. El año pasado, la FDA y la Agencia Europea del Medicamento aprobaron el inhibidor del factor Xa, rivaroxaban (Bayer) para prevenir ACV en pacientes con fibrilación auricular y el inhibidor el factor Xa, apixaban (Bristol-Myers Squibb y Pfizer)que también produjo resultados prometedores en los ensayos clínicos, y se ha presentado para la revisión de las agencias reguladoras, tanto en los EE.UU. y Europa.

Dada la dinámica establecida, Nissen enfatiza un llamado  general de precaución en los anticoagulantes nuevos. "He estado en este negocio el tiempo suficiente para saber que cuando sale un nuevo medicamento, hay que incorporarlo poco a poco", dice Nissen. "puede descubrir cosas nuevas sobre lo que nadie sabía cuando fue aprobada."




articulo original
Asher Mullard .Anticoagulant loses its lustre Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):301. http://bit.ly/AuadPF