lunes, 19 de septiembre de 2011

Prescripción conservadora II


Al igual que en el articulo previo  (Ver comentario a Schiff GD, Galanter WL. Promoting more conservative prescribing. JAMA 2009;301:865-7, en “Promoviendo una prescripción más conservadora o como pensar más allá de la prescripción.” http://medicamentos-comunidad.blogspot.com/2009/03/promoviendo-una-prescripcion-mas.html se propone una serie de principios, basados en los resultados de estudios recientes en los que se han demostrado problemas con fármacos ampliamente prescritos.


Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ.
Principles of conservative prescribing.
Arch Intern Med 2011;171:1433-40. 

Published online June 13, 2011. doi:10.1001/archinternmed.2011.256
“....En sus esfuerzos por aliviar el sufrimiento y prolongar la vida, es que a menudo recurrimos a los medicamentos.
Los medicamentos son la terapéutica médica que se implementa con mayor frecuencia, más del 60% de las personas menores de 65 años reciben una receta de medicamentos cada año. 
A menudo es imposible  para pacientes y también  para médicos, imaginar el fin de una consulta, sin una receta de medicamentos .
Y tambien para gran cantidad de médicos, es igualmente inimaginable, no utilizar el medicamento más “actualizado”  tratando de  hacer lo correcto para el paciente.

Este deseo de ayudar a los pacientes con el último  y "mejor”  fármaco  es congruente con los mensajes  e intereses de la industria farmacéutica, pero hay un paradigma alternativo que representa un cambio radical en las actitudes y comportamientos prescriptivos.
Irónicamente, el término que creemos que mejor describe este paradigma es “prescripción conservadora” .
Otros han usado términos como sano escepticismo, prescripción más prudente y racional, cuidadosa o atenta. Creemos que el término prescripción conservadora implica una visión que va más allá del tan repetido “primero no hacer daño”...”


Los principios se agrupan en seis categorías:

1) Pensar más allá de los fármacos.
2) Practicar una prescripción más estratégica.
3) Aumentar la vigilancia de los efectos adversos.
4) Cautela y escepticismo con los nuevos medicamentos.
5) Compartir los objetivos con los pacientes.
6) Dar mayor peso a los efectos a largo plazo.





Categoría
principio
1) Pensar más allá de los fármacos:
1) Buscar alternativas de tratamiento no farmacológico (ejercicio, fisioterapia, modificación de la dieta, dejar de fumar, ortopedia o cirugía, por ejemplo en el tratamiento inicial de situaciones tan frecuentes como hipertensión arterial, diabetes, insomnio, dorsalgia o lumbalgia, artritis y dolor de cabeza).
 2) Pensar en las posibles causas subyacentes, de problemas de salud potencialmente tratables (por ej., la hipercolesterolemia puede ser debida a hipertiroidismo, la impotencia a conflictos matrimoniales, problema de la hipófisis, diabetes o fármacos, la artralgia a osteomalacia o a un problema laboral, en ocasiones a su vez por enfermedad celíaca), en lugar de simplemente tratar los síntomas con un medicamento.
3) Considerar la prevención desde el comienzo del tratamiento en lugar de centrarse en el tratamiento de los síntomas o la enfermedad avanzada (por ej., aunque la metformina puede retrasar la diabetes de tipo 2, son más eficaces ello las modificaciones de hábitos y estilo de vida).
4) Siempre que sea posible, utilizar el paso del tiempo como una prueba diagnóstica y terapéutica , sobre todo frente a situaciones de salud  autolimitadas (rinosinusitis, otitis media con derrame, cáncer de próstata, recaída de cáncer de ovario, dorsalgia o varios tipos de cáncer hematológico).


2) Practicar una prescripción más estratégica
5) Usar solo un número limitado y aprender a usarlos bien.
6) Evitar el cambio frecuente de nuevos medicamentos sin razones claras y convincentes basadas en la evidencia
7) ser escéptico en la individualización del tratamiento, que  también puede ser clave ,  para fomentar un uso no científica en indicaciones no autorizadas (excepto  en determinadas circunstancias donde puede significar un plus)
8) Siempre que sea posible, comenzar el tratamiento sólo con  un fármaco a la vez.

3) Mantener una vigilancia reforzada de los efectos adversos
9) Se debe considerar siempre la posibilidad de un efecto adverso, ante la aparición de cualquier nuevo problema en un paciente que tome un medicamento. Conozca bien los efectos adversos de los fármacos que prescribe.
10) Educar a los pacientes sobre posibles efectos adversos para asegurar que se reconocen lo antes posible
11) Estar alerta ante datos que indiquen que estás tratando o promoviendo  síntomas de abstinencia  (uso crónico de analgésicos y otros fármacos que, favorece las cefaleas; los inhibidores de la bomba de protones  y la hiperacidez de rebote en personas sanas; recaída de síntomas cuando se suspenden los ISRS).

4) Cautela  y escepticismo frente a los nuevos medicamentos
12) Aprender y buscar  sobre nuevos medicamentos y nuevas indicaciones,  en  fuentes confiables e independientes (evitar los visitadores médicos, expertos con conflictos de intereses y otras fuentes de la industria farmacéutica.)
13) No precipitarse en el uso de fármacos de recientemente  comercializados.
14) Tener una actitud escéptica en relación con las variables subrogadas.
Asegurarse de que el medicamento mejora variables clínicas relevantes centrados en el paciente en lugar de simplemente tratar o enmascarar una variable subrogada.
15) Evitar las  indicaciones extrapoladas de los estudios sin estar basadas en la evidencia.
16) No dejarse seducir por una elegante farmacología molecular  o fisiología del fármaco.
17) tener cuidado con la publicación selectiva de resultados de ensayos clínicos.

5)Compartir los objetivos con los pacientes

18) No sucumbir automáticamente o sin sentido a los pedidos de medicamentos de los pacientes, especialmente si los conocieron por la publicidad.
19) Evitar añadir nuevos medicamento y considerar la posibilidad de falta de adherencia al tratamiento ante problemas refractarios.
20) Evitar la repetición de tratamientos que no dieron los resultados esperados en ocasiones anteriores, o que causaron una reacción adversa
21) Suspender el tratamiento con medicamentos que ya no son necesarios o que ya no tienen eficacia.
22) Respetar las reservas de los pacientes con los medicamentos.

6) Considerar el impacto del tratamiento a largo plazo y en sentido amplio
23) Pensar más allá de los efectos beneficiosos a corto plazo de los fármacos, y tener en cuenta los beneficios y los riesgos a largo plazo. (debe considerarse que hay fármacos cuyo efecto es temporal y  que tienen una alta tasa de recurrencia, como los utilizados en la onicomicosis.
24) Buscar oportunidades para mejorar los sistemas de prescripción, y cambios que puedan hacer más seguros tanto la prescripción, como el uso de medicamentos.