Un estudio revela que el uso de algunas drogas aumenta en un 22 por ciento el riesgo de contraer diabetes. Los resultados se dan en el marco de una tendencia a recurrir a medicamentos en lugar de una alimentación saludable o ejercicio físico.
Por Pedro Lipcovich , página 12 , 2 de julio 2013
“Disculpe, doctor, pero yo leí en Página/12 que el remedio que tomo para el colesterol podría aumentar el riesgo de diabetes: ¿se podrá cambiar por otro medicamento?” La propuesta del lector a su médico –además de expresar la tendencia internacional a que los pacientes se informen y participen en las decisiones– responde a los resultados de un estudio sobre más de 400.000 casos, publicado en el British Medical Journal: las drogas que presentarían riesgo aumentado de diabetes son la atorvastatina y la simvastatina, mientras que la pravastatina y otras no tendrían ese problema. De todos modos, el riesgo de diabetes siempre es más bajo que los daños que el colesterol alto causa al sistema cardiovascular: no se trata de dejar el medicamento, sino de, en tanto sea posible, cambiarlo por otro. Ya el año pasado, la FDA de Estados Unidos efectuó una advertencia sobre el tema; en la Argentina, la Anmat sigue el mismo lineamiento, aunque los prospectos de los remedios no lo reflejan hasta ahora. Todo esto se da en el marco de una tendencia –que alcanza valores impresionantes en Estados Unidos– a recurrir a medicamentos para controlar el colesterol, desestimando la alimentación saludable y el ejercicio físico. En la Argentina, más del 25 por ciento de la población tiene colesterol elevado.
La investigación “Riesgo de diabetes entre pacientes tratados con estatinas: estudio poblacional” –publicada en la prestigiosa revista que edita la Asociación Médica de Gran Bretaña– fue realizada por un equipo de la Universidad de Toronto, Canadá, dirigido por Muhammad Mamdani. Los investigadores utilizaron una base de datos que registra todas las prescripciones de medicamentos a la población mayor de 65 años en la ciudad de Ontario, Canadá: de allí tomaron a todas las personas que habían iniciado tratamiento con estatinas (la familia de drogas más utilizada contra el colesterol) entre agosto de 1997 y marzo de 2010. Cruzaron esta información con la Ontario Diabetes Database, donde se anotan todos los casos nuevos de diabetes. La población total investigada fue de 471.250 personas.
El estudio reveló que para uno de esos medicamentos, la atorvastatina, el riesgo de desencadenamiento de diabetes superaba en 22 por ciento al de la población general; para la rosuvastatina, el riesgo era 18 por ciento mayor; para la simvastatina, 10 por ciento mayor; en cambio, el riesgo no aumentó entre los que recibían pravastatina, fluvastatina o lovastatina. En valores absolutos: de cada mil personas que tomaban atorvastatina, cada año contrajo diabetes un promedio de 34; entre quienes tomaban rosuvastatina, se produjeron 31 nuevos casos por año; entre los que recibían simvastatina, 26 nuevos casos anuales de diabetes; mientras que entre los que tomaban pravastatina, hubo 23 casos nuevos de diabetes cada mil personas por año, riesgo equivalente al de la población general. Es decir que, según la investigación y tomando los que recibían atorvastatina, habría habido un exceso de 11 casos anuales de diabetes, por cada mil personas, respecto de los que tomaban los remedios menos riesgosos.
Como conclusión, “los tratamientos con estatinas de más alta potencia, especialmente la atorvastatina y la simvastatina, podrían asociarse con un riesgo incrementado de nuevos desencadenamientos de diabetes”. Los investigadores advierten que los médicos “deberían tener en cuenta este riesgo cuando consideran el tratamiento para cada paciente”, y sugieren “el uso preferencial de pravastatina” y –aunque con reparos, en relación con otros efectos secundarios– el de fluvastatina o lovastatina.
El British Medical Journal destaca la investigación acompañándola de dos notas editoriales: la primera reseña sus puntos fundamentales y la segunda advierte que, de todos modos, “los beneficios totales de las estatinas claramente superan el riesgo potencial de diabetes”, ya que “las estatinas han demostrado reducir los eventos cardiovasculares” y “juegan un importante papel en los tratamientos”.
Ya en febrero del año pasado, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos había decidido efectuar cambios en los prospectos de estos medicamentos: “Se han reportado incrementos en los niveles de azúcar en la sangre con el uso de estatinas. Hay estudios que muestran que pacientes tratados con estatinas pueden tener un pequeño riesgo incrementado de diabetes tipo 2. Los prospectos advertirán a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre este riesgo potencial”.
En la Argentina, en marzo del año pasado, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) comunicó las advertencias de la FDA, destacando que “un ensayo demostró un incremento del 27 por ciento de diabetes en pacientes tratados con Rosuvastatina en comparación con placebo” y que “dosis altas de Atorvastatina pueden empeorar el control glucémico”. “No obstante –puntualizó–, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan estos nuevos riesgos.”
Sin embargo, Página/12 no logró encontrar ningún prospecto de estatinas comercializadas en la Argentina donde se hubieran incorporado esas advertencias. Un vocero de la Anmat confirmó que la entidad regulatoria argentina “coincide con las modificaciones que la FDA requirió para los prospectos, ya que nos basamos en las mismas pruebas clínicas”, y agregó que “el sistema de farmacovigilancia de la Anmat registró en la Argentina cuatro casos de hiperglucemia vinculados con el uso de estatinas y, como suele haber subnotificación, debe haber habido muchos más”. En cuanto a la concreción del cambio en los prospectos, el vocero explicó que “en eso estamos. Sucede que en el país hay seis estatinas diferentes, para cada una de las cuales hay unas diez marcas comerciales: son 60 productos y los fabricantes tienen que enviarnos todos los nuevos prospectos. Algunos ya fueron aprobados. También en Estados Unidos media un tiempo desde que la FDA requiere una modificación hasta que los laboratorios la concretan”.
El consumo de medicamentos
Casi una de cada cuatro personas de más de 40 años en Estados Unidos toma medicamentos para bajar el colesterol; la proporción se ha multiplicado por cinco en 25 años. En cambio, en el mismo período “no hubo cambios significativos” en la proporción de personas que procuran lo mismo mediante una alimentación saludable y un poco de ejercicio. El informe –que una vez más señala la tendencia a la medicalización de la salud en países de Occidente– fue dado a conocer por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud de ese país.
El texto fue publicado en marzo de este año y está firmado por Elena Kuklina y colaboradores, del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Empieza por señalar que “el control del colesterol LDL (de baja densidad o ‘malo’) ha mostrado reducir sustancialmente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares”. Y observa que ese factor “puede manejarse mediante cambios en el estilo de vida, medicamentos o una combinación de ambos abordajes. Una dieta baja en grasas saturadas (de origen animal) es uno de los cambios de estilo de vida más efectivos”.
Entre 1976 y los comienzos de la década de 1980, menos del uno por ciento de los mayores de 40 usaban drogas para bajar el colesterol. “El uso de estos medicamentos creció desde el cinco por ciento, entre 1988 y 1994, al 17 por ciento en 2001-2004, y alcanzó el 23 por ciento de la población en 2010.” El consumo de estos remedios llegó al 25 por ciento en varones, al 21 por ciento en mujeres, al 19 por ciento de las personas de entre 40 y 64 y al 39 por ciento de las de 65 a 74 años.
En contrapartida, “si bien la proporción de adultos que siguió las pautas de reducción del consumo de grasas saturadas subió desde el 25 al 41 por ciento entre 1976 y 1994, no hubo cambios significativos entre 1994 y 2010”. Esto vale para todos los grupos de edad y sexo.
El National Cholesterol Education Program de Estados Unidos advierte que “aun quienes hacen tratamiento con drogas para bajar el colesterol no deben interrumpir el tratamiento basado en cambios de estilo de vida, a fin de mantener la dosis de medicamento lo más baja posible y disminuir riesgos”.
LAS GRASAS SATURADAS SUBEN EL COLESTEROL
El riesgo alimentario
“El excesivo consumo de grasas de origen animal es la principal causa de que entre el 25 y el 27 por ciento de los argentinos tengan colesterol elevado”, destacó Jorge Lerman, titular de la Fundación Cardiológica Argentina, y recordó que “sólo con hacer actividad física, comer sano y no fumar, el riesgo de infartos baja un 50 por ciento”. Enrique Casal, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, afirmó que “las drogas para bajar el colesterol sólo deben emplearse cuando el riesgo de infarto en los próximos diez años supera el 20 por ciento”.
“El colesterol es un principalísimo factor de riesgo cardiovascular, junto con el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, la diabetes, los antecedentes familiares y el estrés emocional”, recordó Jorge Lerman, presidente de la Fundación Cardiológica Argentina, y explicó que el colesterol “es una sustancia grasa que circula por la sangre y tiene funciones importantes, como la formación de las membranas celulares y la producción de las hormonas sexuales. Pero, cuando se eleva demasiado, tiende a depositarse en el interior de las arterias; esto reduce el flujo de sangre, y las consecuencias más graves son, para el corazón, el infarto, y, para el cerebro, el accidente cerebrovascular (ACV)”.
“En realidad, el colesterol tiene dos fracciones –precisó Lerman–: la de baja densidad (LDL), es el ‘colesterol malo’, que achica las arterias; el colesterol de alta densidad (HDL) es el ‘bueno’, que barre el LDL y lo traslada al hígado, donde se destruye.” El ejercicio físico tiende a hacer subir los valores de colesterol ‘bueno’, cuya acción, en cambio, es anulada por una sustancia química contenida en el tabaco.
“Según la última Encuesta de Factores de Riesgo en la Argentina, de 2011, entre el 25 y el 27 por ciento de los adultos tiene el colesterol elevado –agregó Lerman–. La causa es básicamente la alimentación: sobre todo el exceso de grasas saturadas, presentes en las carnes rojas, los fiambres, los lácteos enteros, en contraposición a las verduras, frutas, lácteos descremados, pescados de mar, cereales y fibras. También hay personas que, aunque coman sano, tienen colesterol alto, por razones genéticas. Y hay drogas para bajar el colesterol, de las cuales las más eficaces y extendidas son las estatinas. Sus efectos adversos son mucho menos importantes que los beneficios que producen al reducir los infartos y los ACV.”
De todos modos, “sólo con hacer actividad física, comer sano y no fumar, lo que llamamos ‘trípode del corazón sano’, el riesgo de infartos y ACV baja un 50 por ciento”, subrayó el titular de la Fundación Cardiológica. También –según el National Cholesterol Education Program de Estados Unidos– inciden el sobrepeso y la edad: el riesgo aumenta a partir de los 45 años en el varón y desde los 55 en la mujer.
Enrique Casal, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, advirtió que “las drogas para bajar el colesterol sólo deben utilizarse cuando el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular en los próximos diez años supera el 20 por ciento”.
En efecto, existe una herramienta que establece el riesgo de infarto a diez años tomando en cuenta los valores de colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, el sexo y la edad. La ofrece el National Cholesterol Education Program de Estados Unidos, es autoadministrable y se encuentra en el sitio web hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp o escribiendo en el buscador: cholesterol risk calculator.
Lerman señaló que “los valores de colesterol total normal en el adulto deben estar por debajo de 200 miligramos por decilitro; el colesterol LDL, ‘malo’, por debajo de los 130; el colesterol HDL, ‘bueno’, debería estar por encima de los 40 miligramos en el hombre y por encima de los 50 en la mujer”. Es que “en las mujeres, la presencia de estrógenos tiene el efecto de elevar el colesterol ‘bueno’. Se cree que ésta es una de las causas por las que durante la edad fértil, mientras los ovarios producen estrógenos, las mujeres tienen menos enfermedad cardiovascular que los varones”.
“Disculpe, doctor, pero yo leí en Página/12 que el remedio que tomo para el colesterol podría aumentar el riesgo de diabetes: ¿se podrá cambiar por otro medicamento?” La propuesta del lector a su médico –además de expresar la tendencia internacional a que los pacientes se informen y participen en las decisiones– responde a los resultados de un estudio sobre más de 400.000 casos, publicado en el British Medical Journal: las drogas que presentarían riesgo aumentado de diabetes son la atorvastatina y la simvastatina, mientras que la pravastatina y otras no tendrían ese problema. De todos modos, el riesgo de diabetes siempre es más bajo que los daños que el colesterol alto causa al sistema cardiovascular: no se trata de dejar el medicamento, sino de, en tanto sea posible, cambiarlo por otro. Ya el año pasado, la FDA de Estados Unidos efectuó una advertencia sobre el tema; en la Argentina, la Anmat sigue el mismo lineamiento, aunque los prospectos de los remedios no lo reflejan hasta ahora. Todo esto se da en el marco de una tendencia –que alcanza valores impresionantes en Estados Unidos– a recurrir a medicamentos para controlar el colesterol, desestimando la alimentación saludable y el ejercicio físico. En la Argentina, más del 25 por ciento de la población tiene colesterol elevado.
La investigación “Riesgo de diabetes entre pacientes tratados con estatinas: estudio poblacional” –publicada en la prestigiosa revista que edita la Asociación Médica de Gran Bretaña– fue realizada por un equipo de la Universidad de Toronto, Canadá, dirigido por Muhammad Mamdani. Los investigadores utilizaron una base de datos que registra todas las prescripciones de medicamentos a la población mayor de 65 años en la ciudad de Ontario, Canadá: de allí tomaron a todas las personas que habían iniciado tratamiento con estatinas (la familia de drogas más utilizada contra el colesterol) entre agosto de 1997 y marzo de 2010. Cruzaron esta información con la Ontario Diabetes Database, donde se anotan todos los casos nuevos de diabetes. La población total investigada fue de 471.250 personas.
El estudio reveló que para uno de esos medicamentos, la atorvastatina, el riesgo de desencadenamiento de diabetes superaba en 22 por ciento al de la población general; para la rosuvastatina, el riesgo era 18 por ciento mayor; para la simvastatina, 10 por ciento mayor; en cambio, el riesgo no aumentó entre los que recibían pravastatina, fluvastatina o lovastatina. En valores absolutos: de cada mil personas que tomaban atorvastatina, cada año contrajo diabetes un promedio de 34; entre quienes tomaban rosuvastatina, se produjeron 31 nuevos casos por año; entre los que recibían simvastatina, 26 nuevos casos anuales de diabetes; mientras que entre los que tomaban pravastatina, hubo 23 casos nuevos de diabetes cada mil personas por año, riesgo equivalente al de la población general. Es decir que, según la investigación y tomando los que recibían atorvastatina, habría habido un exceso de 11 casos anuales de diabetes, por cada mil personas, respecto de los que tomaban los remedios menos riesgosos.
Como conclusión, “los tratamientos con estatinas de más alta potencia, especialmente la atorvastatina y la simvastatina, podrían asociarse con un riesgo incrementado de nuevos desencadenamientos de diabetes”. Los investigadores advierten que los médicos “deberían tener en cuenta este riesgo cuando consideran el tratamiento para cada paciente”, y sugieren “el uso preferencial de pravastatina” y –aunque con reparos, en relación con otros efectos secundarios– el de fluvastatina o lovastatina.
El British Medical Journal destaca la investigación acompañándola de dos notas editoriales: la primera reseña sus puntos fundamentales y la segunda advierte que, de todos modos, “los beneficios totales de las estatinas claramente superan el riesgo potencial de diabetes”, ya que “las estatinas han demostrado reducir los eventos cardiovasculares” y “juegan un importante papel en los tratamientos”.
Ya en febrero del año pasado, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos había decidido efectuar cambios en los prospectos de estos medicamentos: “Se han reportado incrementos en los niveles de azúcar en la sangre con el uso de estatinas. Hay estudios que muestran que pacientes tratados con estatinas pueden tener un pequeño riesgo incrementado de diabetes tipo 2. Los prospectos advertirán a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre este riesgo potencial”.
En la Argentina, en marzo del año pasado, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat) comunicó las advertencias de la FDA, destacando que “un ensayo demostró un incremento del 27 por ciento de diabetes en pacientes tratados con Rosuvastatina en comparación con placebo” y que “dosis altas de Atorvastatina pueden empeorar el control glucémico”. “No obstante –puntualizó–, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan estos nuevos riesgos.”
Sin embargo, Página/12 no logró encontrar ningún prospecto de estatinas comercializadas en la Argentina donde se hubieran incorporado esas advertencias. Un vocero de la Anmat confirmó que la entidad regulatoria argentina “coincide con las modificaciones que la FDA requirió para los prospectos, ya que nos basamos en las mismas pruebas clínicas”, y agregó que “el sistema de farmacovigilancia de la Anmat registró en la Argentina cuatro casos de hiperglucemia vinculados con el uso de estatinas y, como suele haber subnotificación, debe haber habido muchos más”. En cuanto a la concreción del cambio en los prospectos, el vocero explicó que “en eso estamos. Sucede que en el país hay seis estatinas diferentes, para cada una de las cuales hay unas diez marcas comerciales: son 60 productos y los fabricantes tienen que enviarnos todos los nuevos prospectos. Algunos ya fueron aprobados. También en Estados Unidos media un tiempo desde que la FDA requiere una modificación hasta que los laboratorios la concretan”.
El consumo de medicamentos
Casi una de cada cuatro personas de más de 40 años en Estados Unidos toma medicamentos para bajar el colesterol; la proporción se ha multiplicado por cinco en 25 años. En cambio, en el mismo período “no hubo cambios significativos” en la proporción de personas que procuran lo mismo mediante una alimentación saludable y un poco de ejercicio. El informe –que una vez más señala la tendencia a la medicalización de la salud en países de Occidente– fue dado a conocer por el Centro Nacional de Estadísticas en Salud de ese país.
El texto fue publicado en marzo de este año y está firmado por Elena Kuklina y colaboradores, del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos. Empieza por señalar que “el control del colesterol LDL (de baja densidad o ‘malo’) ha mostrado reducir sustancialmente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares”. Y observa que ese factor “puede manejarse mediante cambios en el estilo de vida, medicamentos o una combinación de ambos abordajes. Una dieta baja en grasas saturadas (de origen animal) es uno de los cambios de estilo de vida más efectivos”.
Entre 1976 y los comienzos de la década de 1980, menos del uno por ciento de los mayores de 40 usaban drogas para bajar el colesterol. “El uso de estos medicamentos creció desde el cinco por ciento, entre 1988 y 1994, al 17 por ciento en 2001-2004, y alcanzó el 23 por ciento de la población en 2010.” El consumo de estos remedios llegó al 25 por ciento en varones, al 21 por ciento en mujeres, al 19 por ciento de las personas de entre 40 y 64 y al 39 por ciento de las de 65 a 74 años.
En contrapartida, “si bien la proporción de adultos que siguió las pautas de reducción del consumo de grasas saturadas subió desde el 25 al 41 por ciento entre 1976 y 1994, no hubo cambios significativos entre 1994 y 2010”. Esto vale para todos los grupos de edad y sexo.
El National Cholesterol Education Program de Estados Unidos advierte que “aun quienes hacen tratamiento con drogas para bajar el colesterol no deben interrumpir el tratamiento basado en cambios de estilo de vida, a fin de mantener la dosis de medicamento lo más baja posible y disminuir riesgos”.
LAS GRASAS SATURADAS SUBEN EL COLESTEROL
El riesgo alimentario
“El excesivo consumo de grasas de origen animal es la principal causa de que entre el 25 y el 27 por ciento de los argentinos tengan colesterol elevado”, destacó Jorge Lerman, titular de la Fundación Cardiológica Argentina, y recordó que “sólo con hacer actividad física, comer sano y no fumar, el riesgo de infartos baja un 50 por ciento”. Enrique Casal, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, afirmó que “las drogas para bajar el colesterol sólo deben emplearse cuando el riesgo de infarto en los próximos diez años supera el 20 por ciento”.
“El colesterol es un principalísimo factor de riesgo cardiovascular, junto con el tabaquismo, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, la diabetes, los antecedentes familiares y el estrés emocional”, recordó Jorge Lerman, presidente de la Fundación Cardiológica Argentina, y explicó que el colesterol “es una sustancia grasa que circula por la sangre y tiene funciones importantes, como la formación de las membranas celulares y la producción de las hormonas sexuales. Pero, cuando se eleva demasiado, tiende a depositarse en el interior de las arterias; esto reduce el flujo de sangre, y las consecuencias más graves son, para el corazón, el infarto, y, para el cerebro, el accidente cerebrovascular (ACV)”.
“En realidad, el colesterol tiene dos fracciones –precisó Lerman–: la de baja densidad (LDL), es el ‘colesterol malo’, que achica las arterias; el colesterol de alta densidad (HDL) es el ‘bueno’, que barre el LDL y lo traslada al hígado, donde se destruye.” El ejercicio físico tiende a hacer subir los valores de colesterol ‘bueno’, cuya acción, en cambio, es anulada por una sustancia química contenida en el tabaco.
“Según la última Encuesta de Factores de Riesgo en la Argentina, de 2011, entre el 25 y el 27 por ciento de los adultos tiene el colesterol elevado –agregó Lerman–. La causa es básicamente la alimentación: sobre todo el exceso de grasas saturadas, presentes en las carnes rojas, los fiambres, los lácteos enteros, en contraposición a las verduras, frutas, lácteos descremados, pescados de mar, cereales y fibras. También hay personas que, aunque coman sano, tienen colesterol alto, por razones genéticas. Y hay drogas para bajar el colesterol, de las cuales las más eficaces y extendidas son las estatinas. Sus efectos adversos son mucho menos importantes que los beneficios que producen al reducir los infartos y los ACV.”
De todos modos, “sólo con hacer actividad física, comer sano y no fumar, lo que llamamos ‘trípode del corazón sano’, el riesgo de infartos y ACV baja un 50 por ciento”, subrayó el titular de la Fundación Cardiológica. También –según el National Cholesterol Education Program de Estados Unidos– inciden el sobrepeso y la edad: el riesgo aumenta a partir de los 45 años en el varón y desde los 55 en la mujer.
Enrique Casal, ex presidente de la Sociedad Argentina de Medicina Interna General, advirtió que “las drogas para bajar el colesterol sólo deben utilizarse cuando el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular en los próximos diez años supera el 20 por ciento”.
En efecto, existe una herramienta que establece el riesgo de infarto a diez años tomando en cuenta los valores de colesterol, la presión arterial, el tabaquismo, el sexo y la edad. La ofrece el National Cholesterol Education Program de Estados Unidos, es autoadministrable y se encuentra en el sitio web hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp o escribiendo en el buscador: cholesterol risk calculator.
Lerman señaló que “los valores de colesterol total normal en el adulto deben estar por debajo de 200 miligramos por decilitro; el colesterol LDL, ‘malo’, por debajo de los 130; el colesterol HDL, ‘bueno’, debería estar por encima de los 40 miligramos en el hombre y por encima de los 50 en la mujer”. Es que “en las mujeres, la presencia de estrógenos tiene el efecto de elevar el colesterol ‘bueno’. Se cree que ésta es una de las causas por las que durante la edad fértil, mientras los ovarios producen estrógenos, las mujeres tienen menos enfermedad cardiovascular que los varones”.
nota original http://bit.ly/15e48PW
sobre el estudio observacional
Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah BR, Mamdani MM.
Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.
BMJ. 2013 May 23;346:f2610. doi: 10.1136/bmj.f2610.
disponible en texto completo en http://bit.ly/12sWmTY
ver resumen en castellano
http://medicamentos-comunidad.blogspot.com.ar/2013/05/tratamiento-con-estatinas-y-riesgo-de.html
Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study.
BMJ. 2013 May 23;346:f2610. doi: 10.1136/bmj.f2610.
disponible en texto completo en http://bit.ly/12sWmTY
ver resumen en castellano
http://medicamentos-comunidad.blogspot.com.ar/2013/05/tratamiento-con-estatinas-y-riesgo-de.html
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