domingo, 4 de abril de 2010

Inmunización H1N1: demasiado y demasiado pronto?

Australian Prescriber - H1N1 immunisation: too much too soon?
Peter Collignon,
Hospital de Canberra, y Profesor de la Facultad de Medicina Clínica,
Universidad Nacional de Australia, Canberra


Aust Prescr 2010; 33:30-1



En abril de 2009, fue identificada en México, una nueva cepa de influenza - H1N1"gripe porcina" - con una aparente alta tasa de letalidad (alrededor de 5%).
La gripe H1N1 se propagó rápidamente en todo el mundo, y no sólo causó una 'Pandemia', sino también un temor generalizado. Sin embargo, la gripe porcina en general, se ha asociado con menos muertes (tasa de letalidad <0,01%) que la gripe estacional (tasa de letalidad <0,1% aprox.),1 y es de baja virulencia.
Mientras que los jóvenes se infectaron de manera desproporcionada por la gripe porcina, fue la gente de 50-60 años que tuvo más frecuentemente enfermedad grave en términos de internaciones en unidades de cuidados intensivos y muertes.2-4

En el invierno australiano de 2009, la tasa de mortalidad asociada a la gripe porcina fue de 0,9 por 100 000 personas. En los menores de 40 años sin factores de riesgo, la tasa de mortalidad fue de menos de uno por millón.3 Si existieron algunas diferencias (por ejemplo las mujeres embarazadas), los efectos generales de este virus, a juzgar por el ausentismo, hospitalización y muertes fueron similares a los de las anteriores cepas de gripe estacional.2-4
Si bien el virus de la gripe porcina es un "nuevo" virus, es un virus H1N1, cuyas cepas han estado circulando desde 1918. No sorprende que muchas personas tengan inmunidad pre-existente. La mayoría de las personas mayores de 65 años parecen ser inmunes, como se refleja en sus bajas tasas de infección.
En un ensayo de la vacuna H1N1 australiano en adultos (18-65 años), un 27% de concentraciones de anticuerpos protectoras y el 62% tenían anticuerpos preexistentes detectables.5 La mayoría de las infecciones en el invierno de 2009 ocurrió en niños y adultos jóvenes.2-4
Es probable por tanto que más del 50% de la población australiana ya sea inmune debido a inmunidad preexistente o infección reciente. En cualquier campaña de vacunación masiva, difícilmente obtendremos beneficios adicionales de la vacuna en aquellos que los que ya son inmunes, pero siguen corriendo el riesgo de efectos adversos.

El momento de un programa de vacunación masiva es importante. En Australia, nuestro programa de vacunación masiva para este virus comenzó en la primavera de 2009.
Sin embargo, era muy poco probable que el virus de la gripe porcina circulará ampliamente en Australia durante el verano.
La composición de una vacuna para la gripe estacional trivalente del próximo invierno incluirá un componente de gripe porcina.
La población ya vacunada contra la gripe porcina que necesitan protección contra la gripe estacional aún necesitará re-vacunación en otoño con la vacuna trivalente, ya que no necesariamente se puede predecir que cepas de influenza serán las circulantes en el invierno de 2010.

El uso de viales multidosis en el programa de vacunación fue un riesgo adicional innecesario. En el pasado, muchas infecciones, como el estafilococo aureus, hepatitis B y VIH, han sido causados por los programas de vacunación que utilizaban viales multidosis.2 Incluso un riesgo individual muy bajo puede traducirse en cientos de personas con infecciones cruzadas, cuando se utilizan los viales multidosis en grandes poblaciones. En Australia se dan por año más de ocho millones de dosis de vacuna trivalente contra la gripe estacional, usando jeringas precargadas monodosis. Es difícil comprender porqué no se ha hecho lo mismo para la vacuna contra la gripe porcina. También con viales multidosis, pueden desperdiciarse grandes cantidades de vacuna. Las ventajas de la vacunas multidosis son pequeños ahorros en la fabricación y potencialmente una puesta en marcha de la vacuna más rápida. Sin embargo, las tecnologías actuales permite que las jeringas precargadas con monodosis puedan ser fabricadas rápidamente.

Tenemos que aprender las lecciones del pasado. En octubre de 1976, en los EE.UU. hubo una campaña de inmunización masiva de la influenza porcina H1N1. Inesperadamente, se produjo el síndrome de Guillain-Barré con una tasa de aproximadamente 1 por 100 000 receptores de la vacuna. La epidemia de la gripe porcina que se esperaba finalmente no ocurrió. Así, las complicaciones que se produjeron no fueron compensadas por cualquier beneficio significativo en la población general. No fue sino más de dos meses y medio después de que habían sido vacunados los 40 millones de personas que fue aceptada la asociación de estos efectos adversos raros pero graves con la vacuna. El programa se suspendió en diciembre de 1976.6

En Australia, no tenemos una buenos mecanismos de vigilancia post-comercialización en marcha y se basan principalmente en la notificación voluntaria. Es improbable que esta última pueda medir con precisión el porcentaje de personas que tienen adversos raros o pueda identificar los efectos adversos en forma oportuna. Sería mucho más eficaz seguir una amplia muestra de receptores de la vacuna, digamos, durante un mes. Esto podría hacerse mediante la práctica enfermeras en un número determinado de consultas de medicina general.

Un problema con esta vacuna y otras vacunas de la gripe es que existen relativamente pocos estudios grandes aleatorizados bien diseñados.5,7 La eficacia de las vacunas estacionales parenteral inactivada en la prevención la influenza en adultos sanos varía del 50% al 80%.7 El porcentaje de eficacia para la protección de mortalidad por todas las causas con la vacunas contra la gripe estacional, citado con mayor frecuencia es de alrededor de 50%. Sin embargo, aquellos en los grupos vacunados tienen menos comorbilidades con mayor frecuencia que los de los grupos no vacunados. Un estudio reciente de California evaluó más de 100 000 muertes en nueve años8 y demostró que la disminución de la mortalidad por cualquier causa atribuibles a la vacuna contra la gripe estacional fue de 4,6%.

La razón por la cual estas cuestiones son importantes es que no tenemos datos robustos en los cuales basarse para tomar decisiones adecuadas sobre la costo-efectividad de todos los programas de vacunación masiva. En las personas jóvenes sin factores de riesgo, la tasas de muerte y complicaciones invierno pasado de la gripe porcina son muy bajos y son similares al riesgo de graves asociada a la vacuna adversos efectos como el síndrome de Guillain-Barré y anafilaxia. Alrededor del 50% de personas que recibieron la vacuna contra el H1N1 en el ensayo australiano tuvo efectos adversos sistémicos de leves a moderados y el 1,7% tuvo(notifico) efectos adversos sistémica calificados como registrados como graves.5 En los niños, el 20% notifico efectos adversos sistémicos moderada a graves después de recibir una única dosis de vacuna de 15 microgramos.9 Es muy importante que nos aseguremos de que hacemos más bien que mal con cualquier otra vacuna.
Por lo tanto, necesitamos una gran cohorte de personas (decenas de miles de personas), seguidos de forma prospectiva para poder conocen con precisión cuáles son los porcentajes de personas que tengan efectos adversos efectos en el período post-comercialización. También tenemos un sistema sólido que permita detectar con precisión los efectos adversos muy poco frecuentes pero graves. De otra manera corremos el riesgo de repetir los errores cometidos en la vacuna contra la gripe porcina del programa de 1976 en EE.UU..6

El temor desproporcionado generado por el virus de la gripe porcina ha causado muchas de las decisiones que como se señaló, en retrospectiva, no eran adecuadas. Necesitamos aprender de nuestras experiencias y lo que es más importante asegurarse de que se llevan a cabo grandes estudios prospectivos, a largo plazo y bien diseñados, para que podamos responder a preguntas básicas sobre la seguridad y la eficacia real de las vacunas para la influenza. Esto no es sólo en las personas mayores, sino también en grupos propuestos para las campañas de rutina de gripe estacional, como los niños y las mujeres embarazadas. Necesitamos este tipo de datos antes de embarcarnos en otro programa de inmunización masiva, sobre todo si se hace durante las fases con bajas probabilidades de tasas de infección (es decir, el verano), utilizando viales multidosis.

Referencias

1. Flu.gov (U.S.). Community strategy for pandemic influenza mitigation. 2007 Feb.www.flu.gov/professional/community/mitigation.html [cited 2010 Mar 12]
2. Collignon P. Pandemic influenza: inappropriate fear causes inappropriate responses. In healthcare we need good surveillance data to make the best decisions [editorial]. Healthcare Infect 2009;14:77-9.www.publish.csiro.au/view/journals/dsp_journal_fulltext.cfm?nid=241&f=HI09021 [cited 2010 Mar 12]
3. New South Wales public health network. Progression and impact of the first winter wave of the 2009 pandemic H1N1 influenza in New South Wales, Australia. Euro Surveill 2009;14:pii=19365.www.eurosurveillance.org/View Article.aspx?ArticleId=19365 [cited 2010 Mar 12]
4. Department of Health and Ageing. Australian influenza surveillance summary report. No. 29, 2009, reporting period: 21 November 2009 – 27 November 2009.www.healthemergency.gov.au/internet/healthemergency/publishing.nsf/Content/ozflu2009.htm/$File/ozflu-no29-2009.pdf [cited 2010 Mar 12]
5. Greenberg ME, Lai MH, Hartel GF, Wichems CH, Gittleson C, Bennet J, et al. Response to a monovalent 2009 influenza A (H1N1) vaccine. N Engl J Med 2009;361:2405-13. http://content.nejm.org/cgi/reprint/361/25/2405.pdf [cited 2010 Mar 12] For supplementary appendix see http://content.nejm.org/cgi/data/NEJMoa0907413/DC1/1 [cited 2010 Mar 12]
6. Neustadt R, Fineberg H. The swine flu affair. Decision-making on a slippery disease. Washington: U.S. Department of Health, Education, and Welfare; 1978.www.iom.edu/Global/News%20Announcements/~/media/ Files/swine%20flu%20affair%20electronic%20edition%20 200904web.ashx [cited 2010 Mar 12]
7. Demicheli V, Di Pietrantonj C, Jefferson T, Rivetti A, Rivetti D. Vaccines for preventing influenza in healthy adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD001269. DOI: 10.1002/14651858.CD001269.pub3. www.cochrane.org/reviews/en/ab001269.html [cited 2010 Mar 12]
8. Fireman B, Lee J, Lewis N, Bembom O, van der Laan M, Baxter R. Influenza vaccination and mortality: differentiating vaccine effects from bias. Am J Epidemiol 2009;170:650-6.
9. Nolan T, Mc Vernon J, Skeljo M, Richmond P, Wadia U, Lambert S, et al. Immunogenicity of a monovalent 2009 influenza A(H1N1) vaccine in infants and children: a randomized trial. JAMA 2010;303:37-46.