jueves, 15 de enero de 2009

La Herencia del Neurontin y el marketing farmacéutico

Estimadas y estimados
Una traducción y resumen del artículo

Landefeld CS, Steinman MA. The Neurontin legacy--marketing through misinformation and manipulation. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):103-6.


la herencia de la gapentina (mejor dicho del Neurontin®): marketing, desinformación y tergiversación

Los medicamentos más viejos generalmente van desapareciendo. Sin embargo, en ocasiones nos dejan legados sorprendentes. Por ejemplo, en 1997, un estudio que comparaba los efectos de las formulaciones de levotiroxina de marca y genérica, condujo a un escándalo cuando se descubrió que el fabricante del producto de marca suprimió la publicación de los resultados ya que las dos formulaciones eran equivalentes. Recientemente, a través de la información hecha pública en demandas por daños y perjuicios por el mercadeo ilegal de otro viejo fármaco, la gabapentina (Neurontin), han producido notables descubrimientos sobre la estructura y la función del mercado farmacéutico.

Patentado en 1977 y aprobado por la FDA en 1993 como terapia coadyuvante para convulsiones parciales compleja en dosis de hasta 1800 mg al día, el Neurontin se convirtió sorprendentemente en un un éxito superventas (blockbuster) de Parke-Davis, una división de Warner-Lambert que en el año 2000 fue adquirida por Pfizer. En EE.UU. las ventas aumentaron de 98 millones de dólares en 1995 a casi 3 mil millones de dólares en 2004, antes de enfrentarse la aparición de la competencia de los genéricos y la pérdida de su porción del mercado.
Las causas del éxito de Neurontin habrían pasado desapercibidas sino fuera por un capricho del destino: un joven biólogo, David Franklin, fue a trabajar a Parke-Davis el 1 de abril de 1996.
Recién egresado de un postdoctorado en la Universidad de Harvard, al poco tiempo cayo en cuenta de que estaba participando de un mercadeo ilegal. En un seminario llevado a cabo el 16 de abril de 1996, para formación para “enlace médico” ( "medical liaisons"), a Franklin y a sus colegas les dijeron que la regulación de la FDA requiere una presentación justa y equilibrada de los medicamentos y que se prohíbe la promoción comercial fuera de las indicaciones aprobadas ("off-label"), la venta por parte del visitador médico y la solictud de información a los médicos. Seis días más tarde, un ejecutivo de Parke-Davis le dijo a Franklin:
“Te quiero allá, todos los días vendiendo Neurontin. . . . Sabemos que Neurontin no va a crecer como terapia adyuvante; además, ahí no es donde se encuentra el dinero. El manejo del dolor, ese es el que da dinero. La monoterapia [para epilepsia], eso si que es dinero. . . . No podemos esperar a que los médicos pregunten; necesitamos salir y decírselo de antemano. Las cenas, los programas de edcuación medica continua y las cosultorías funcionan, pero no hay que olvidar el cara a cara. Ahí es donde tenemos que estar, sosteniendole la mano y susurrándole en el oído, Neurontin para el dolor, Neurontin para la monoterapia, Neurontin para bipolares, Neurontin para todo. No quiero ver a un solo paciente que suspenda el tartamietno con Neurontin antes de que al menos tome 4800 mg /día. No quiero escuchar nada de la seguridad, ¿ha tomado Neurontin, cada uno de ustedes debería tomar uno para comprobar que no pasa nada, es un gran medicamento.” 1
Tres meses después, Franklin dejó Parke-Davis y presentó una demanda (posteriormente Estados Unidos de América, ex rel. David Franklin contra Pfizer, Inc., Parke-Davis y Division de Warner-Lambert) alegando que el mercadeo de Neurontin por fuera de indicación aprobada constituían “afirmaciones falsas” para obtener pagos del gobierno federal. El 13 de mayo de 2004, Warner-Lambert acordó declararse culpable y pagar más de 430 millones de dólares para resolver las responsabilidades civiles y penales. Una nueva demanda fue presentada al día siguiente en el tribunal federal en nombre de particulares que habían pagado por Neurontin comercializado ilegalmente; este caso (conocido como “Neurontin Marketing, Sales Practices, and Products Liability Litigation”) permanece activo.
El caso Franklin, con más de 8.000 páginas de documentos corporativos, es de dominio público y están disponibles en una biblioteca digital de la Universidad de California, San Francisco (www.dida.library.ucsf.edu).
El caso Neurontin ha puesto en evidencia los mecanismos de acción de una campaña de mercadeo, sus objetivos y estrategias, tácticas y programas, y la participación de médicos e instituciones.2 La campaña utilizó sistemáticamente el engaño y la desinformación para crear una base de evidencias sesgadas y manipular las creencias de los médicos y su comportamiento a la hora de prescribir. No se encontró que por si mismo, los métodos de promoción fueran ilegales, lo ilegal fue promover una prescripción fuera de las indicaciones aprobadas. Así pues, la importancia de este caso se centra, en gran medida, en que destapa métodos de promoción de la industria que pueden ser extensos, pero que siguen sin percibirse, dado que raramente se procesa a compañías por promoción ilegal.

El plan de marketing de Neurontin consta de dos estrategias generales: la promoción de la utilización de Neurontin: alta prescripción de los médicos y el "cultivo de líderes" de pensamientos- y otros programas tácticos.2 Reclutaron, entrenaron y pagaron a médicos locales como ponentes para programas de venta “cara a cara”, que la compañía consideró como “una de las forma más eficaces de comunicar nuestro mensaje”. Captaron líderes académicos a través de becas de educación e investigación y oportunidades de charlas; algunos recibieron hasta 158.250 dólares en 4 años. La empresa reunió grupos de asesores y consultores con la finalidad de establecer relaciones con ellos y acordar “mensajes contundentes sobre Neurontin”.
Organizaron eventos educativos, investigación y publicaciones donde la intención de promoción era más encubierta, y otras más transparentes, como la publicidad y las visitas de los comerciales. “Los programas de educación” reflejan la creencia de que “la educación médica maneja este mercado”. Se realizaron teleconferencias entre médicos asistenciales moderadas por médicos a los que pagaron hasta $176.100 en 4 años. Parke-Davis buscó “grandes defensores del Neurontín que dieran charlas a nivel local”. Se concedieron “becas educativas sin restricciones” a empresas de formación médica con animo de lucro que promovían programas para discutir sobre usos no autorizados de Neurontin, reconocidos por el Consejo para la Acreditación de la Educación Médica Continua.
Se diseñó una “estrategia de publicaciones” que incrementaran el empleo de Neurontin en el dolor neuropático y el trastorno bipolar, indicaciones no autorizadas pero con gran potencial de ingresos. Parke-Davis contrató empresas médicas para generar artículos sobre estos temas: las revistas claves, los títulos y los posibles autores eran escogidos por Parke-Davis, así como el mensaje en consonancia con los objetivos de la promoción; por supuesto, algunos de los artículos fueron escritos por “escritores fantasma”.
Se diseñó una “investigación” por encargo dirigida específicamente a promover el uso de Neurontin. Un gran ensayo de siembra se llevó a cabo para “enseñar a los médicos a ajustar Neurontin a su efecto clínico” y “dar la oportunidad a los neurólogos para ajustar dosis más altas (hasta el doble del límite aprobado por la FDA) si era necesario”. En un dossier de 318 páginas desclasificado recientemente, sobre las investigaciones patrocinadas por Parke-Davis, el epidemiólogo Dickersin Kay concluyó que los documentos demuestran “un conjunto notable de prueba de sesgos que supone sencillamente un engaño a la comunidad biomédica y una ocultación de la verdad científica en relación con la eficacia de Neurontin para la migraña, trastornos bipolares y el dolor”. Por ejemplo, se retrasó la publicación de un informe sobre un estudio multicéntrico frente a placebo, que no encontró efecto de Neurontin en la medida de resultado primario para el dolor neuropático, porque “nosotros, [empleados de Parke–Davis] debemos tener cuidado de no publicar cualquier cosa que perjudique el éxito de ventas del Neurontin“. En última instancia, los artículos publicados restaron importancia a la falta de efecto en el resultado primario, destacando otros secundarios y análisis de subgrupos que favorecían a Neurontin. A pesar de que es conocida la amenaza que supone para la integridad científica una autoría afín y los sesgos comerciales en la investigación, la documentación detallada sobre la manipulación, tanto en la investigación como publicación relacionada con Neurontin es notable.

Cuál es el legado de Neurontin:
En primer lugar, hemos aprendido que el marketing farmacéutico puede ser amplio, estratégico, bien financiado, disfrazado de “educación” e “investigación”, influyente y muy eficaz. La promoción de Neurontin no fue nada discreta, sino que se intercaló en casi todos los aspectos de la vida profesional de los médicos. Si bien el marketing farmacéutico puede ser opaco, engañoso y manipulador, esta evidencia indica que la promoción de medicamentos puede llegar a corromper a la ciencia, a la enseñanza y a la práctica médica.
En segundo lugar, este marketing involucró a personas e instituciones que, al parecer, no reconocieron los graves problemas éticos y jurídicos de sus acciones. Los empleados de Parke-Davis, las empresas de formación médica y muchos médicos (consultores, asesores, educadores e investigadores) participaron conscientemente. Universidades, hospitales, organizaciones profesionales y fundaciones también colaboraron y organismos de supervisión, como la FDA o el Departamento de Justicia, no intervinieron rápidamente. Al parecer, hubo una aceptación compartida de que el marketing de Parke-Davis era simple negocio, como de costumbre.
Por último, estos casos fundamentan la convicción de que son esenciales nuevas "medidas drásticas" para preservar la integridad de la ciencia y la práctica médica y para justificar la confianza en las instituciones.4 Creemos que dicha acción
debería incluir que los documentos sean del dominio público, su estudio para informar y buscar estrategias que reduzcan al mínimo los abusos, establecer sanciones eliminando los beneficios que pueden obtenerse a través del mercadeo ilegal
y la creación de un Instituto Nacional de Investigación Farmacéutica de caracter publico e independiente que revise la investigación farmacéutica que podrían ser financiados por un impuesto sobre todas las ventas de medicamentos.5

Nuestra profesión se ve obligada a abogar por este tipo de acciones para preservar nuestra integridad, nuestro contrato social y, en definitiva, nuestros privilegios? El legado más importante de Neurontin puede ser la promoción de este debate entre todos nosotros y quizás impulsando aun más allá hacia la acción.


referencias
1. Disclosure of information by relator David P. Franklin pursuant to 31 U.S.C. 3730 b(2), page 11. (Accessed December 16, 2008, athttp://dida.library.ucsf.edu/pdf/rab00a10.)
2. Steinman MA, Bero LA, Chren MM, Landefeld CS. The promotion of gabapentin: an analysis of internal industry documents. Ann Intern Med 2006;145:284-293. 3. Dickersin K. Reporting and other biases in studies of Neurontin for migraine, psychiatric/bipolar disorders, nociceptive pain, and neuropathic pain. August 10, 2008. (Accessed December 16, 2008, athttp://www.pharmalot.com/wp-content/uploads/2008/10/ neurontin-dickersin-2.pdf.)
4. DeAngelis CD, Fontanarosa PB. Impugning the integrity of medical science: the adverse effects of industry influence. JAMA 2008;299:1833-1835. [Free Full Text]5. Landefeld CS. Commercial support and bias in pharmaceutical research. Am J Med 2004;117:876-878.