Prensa COFA , 7 de enero 2015 (
original Revista Correo Farmacéutico, diciembre 2014)
Lo señalan como el funcionario más
influyente hoy en el área de Salud. Es el viceministro y podría
conducir la cartera nacional en caso de que el Dr. Juan Manzur decida
dejar el cargo para focalizarse en las elecciones provinciales en
Tucumán.
En esta entrevista, el Dr. Daniel
Gollán da su visión sobre el modelo de farmacia y el perfil de
farmacéutico que se pretende para la Argentina. También analiza las
dificultades del financiamiento de la cobertura de medicamentos por
parte de Estado y la Seguridad Social. Tratamientos de alto costo,
PAMI, producción pública, farmacias shopping son algunos de los
tópicos que también recorre en esta entrevista.
El 5 de junio Daniel Gollán asumió al
frente de la flamante Secretaría de Salud Comunitaria, cargo que
comparte con el de viceministro de Salud de la Nación. La directiva
de esta nueva repartición es “articular todos los programas del
ministerio, ya que el ser humano es integral y hay que abordarlo en
toda su dimensión, con sus complejidades sociales, a través del
armado de dispositivos de participación comunitaria”. De él
dependen, entre otras áreas, los programas Remediar, Maternidad e
Infancia y también la política de Producción Pública de
Medicamentos. Gollán es médico sanitarista, coordinó durante
cuatro años el Programa Especial de Salud de la ex Secretaría de
Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva y fue subinterventor de
la Anmat desde 2008 hasta 2010.
-Siendo el medicamento un elemento
importante para la salud comunitaria, ¿cómo se inserta el programa
Remediar en esta política?
-Es sustancial. Por el primer nivel de
atención discurre el grueso de las acciones de la estrategia de
Atención Primaria de la Salud. Contar en este nivel con un programa
de provisión gratuita de medicamentos que cubre hasta el 80% de las
necesidades es de vital importancia. Por eso estamos aumentando los
productos incluidos en el programa, llegando cada vez a más
rincones. A partir del año próximo vamos a estar llegando a los
titulares del programa Incluir Salud. Más de un millón de personas
que son titulares de pensiones no contributivas, discapacitados,
veteranos de Malvinas.
-¿No se va a entregar en farmacias?
-La medicación se les va a entregar,
como siempre hasta ahora, en el mismo lugar y en el mismo momento en
que se están atendiendo, en los más de 7000 Centros de Atención
Primaria a lo largo y ancho del país y en algunos hospitales de
menor nivel de complejidad tecnológica y de especialización.
-¿Cuántas personas hoy no tienen
cobertura de medicamentos en la Argentina?
-La población mayoritariamente tiene
acceso. Lo que hay que ver es si el concepto de acceso implica
oportunidad y dosis suficiente. La cantidad de gente que hoy no tiene
cobertura o cuya única cobertura depende del subsector público es
aproximadamente un tercio de la población. Ahora, paradójicamente,
muchas veces esta población está pudiendo acceder a su medicación
a través del Remediar sin poner un peso de su bolsillo, mientras que
una persona que tiene obra social tiene que pagar un cuarenta, un
cincuenta, un veinte por ciento. 4,5 millones de personas
habitualmente usan el Programa Remediar y más de 15 millones lo han
utilizado durante los 10 años de su vigencia y su botiquín de
medicamentos hoy contiene 64 productos. En general la Argentina tiene
un acceso a los medicamentos muy superior al que tienen los países
latinoamericanos, desde los más simples hasta los de alto costo.
Esto hace incluso que muchos ciudadanos de países limítrofes crucen
la frontera para buscar medicamentos en la Argentina.
Medicamentos de alto costo
“En la Argentina un tercio del gasto
en salud se deriva a la medicación. Un porcentaje muy alto si lo
comparamos con casi todos los países del mundo. En Europa es entre
un 7 y 10%. Esto tiene tres causas fundamentales: la primera es la
gran incidencia que están teniendo los medicamentos de alto costo,
que están representando en algunos países latinoamericanos hasta
casi el 50% del gasto en medicamentos. Estamos hablando de una cifra
que podría rondar los 20 o 25.000 millones de pesos anuales y que
probablemente una buena parte no los estemos utilizando
correctamente. Estos medicamentos de alto costo se están utilizando
de una forma bastante poco controlada en cuanto a su eficacia. El Dr.
Antonio La Scaleia, presidente del IOMA, presentó hace muy poco en
el Congreso de la Nación un estudio con una gran casuística donde
demostraba que entre los medicamentos de última generación como los
anticuerpos monoclonales para el tratamiento del cáncer y los
protocolos de tratamiento convencionales había una diferencia que no
era mayor a 15 días de sobrevida. E incluso una calidad de sobrevida
que habría que entrar a discutir desde el punto de vista ético. Es
lógico que cuando a uno le toca un ser querido quiere tener lo
supuestamente mejor, pero también es obligación del Estado
establecer fehacientemente la eficacia de todo esto que estamos
pagando a tan altísimo costo. Porque realmente la eficacia no está
probada en muchos de estos tratamientos. Y los recursos no son
infinitos. Estamos sacando quizás para atender a otras necesidades
de salud que salvarían muchas más vidas o que darían mucha más
calidad de vida. Países como Inglaterra, en muchos productos, sobre
todo los antirreumáticos, está pagando el medicamento contra
eficacia demostrada. También hay otros países que están poniendo
topes, luego de los cuales se evalúa según la eficacia del
medicamento si se va a seguir pagando o no. Yo creo que
necesitaríamos establecer fehacientemente la eficacia de cada uno de
estos medicamentos para evitar este importante drenaje de divisas,
porque son casi todos productos importados, y que nos impide aplicar
estos fondos a otras acciones de salud con mucho mayor resultados en
términos sanitarios”. Para que quede claro: los pacientes que lo
necesitan deben poder acceder a los medicamentos de alto costo, pero
si éstos no son realmente eficaces en el tratamiento de su
patología, entonces estamos dilapidando recursos. Cuestionados
criterios científicos “Que el impacto de los medicamentos de alto
costo y baja incidencia se ha salido de cauce es una verdad
inexorable. Es impensable, por ejemplo, que cada oncólogo haga lo
que le parece de acuerdo a la última información científica que
recibió, porque la información científica en el mundo hoy está
bastante cuestionada. Es imprescindible contar con protocolos de
tratamiento desarrollados con base científica y realismo sanitario.
Son de público conocimiento los
múltiples casos de tergiversación de supuestos estudios publicados
en revistas de referato internacional de primer nivel, firmados
incluso por eminentes investigadores, que luego reconocieron que
pusieron la firma a cambio de un estipendio. En los productos
innovadores es peligrosa la práctica de acortar los tiempos de
investigación porque más que la necesidad de dar una respuesta
sanitaria, las grandes farmacéuticas están compelidas por una
cuestión de lucro. La necesidad de sostener un andamiaje inmenso
sacando productos biológicos originales rápidamente a la venta es
una práctica realmente peligrosa. En el caso de los biosimilares en
cambio, si uno tiene una correcta caracterización de la molécula,
se puede avanzar más rápido. Hoy en día se puede establecer por
tecnología de punta la biosimilaridad de la molécula en forma
prácticamente indubitable. Creo que debemos avanzar en el mundo
hacia un sistema donde los Estados financien completamente los nuevos
desarrollos farmacéuticos, sacar el tema de la rentabilidad y poner
un criterio de Salud Pública. Pero es difícil, probablemente sea
una utopía. Los medicamentos son una cosa muy seria. Es la
diferencia entre la vida y la muerte. El debate entre el lucro y el
criterio sanitario está en muchas organizaciones libres de la
comunidad en el mundo, también en muchos gobiernos. Deberíamos
pensar que por lo menos para un grupo importante de patologías
prevalentes en el mundo, tanto la Organización Mundial de la Salud
como los Estados deberían ponerse a trabajar desde un criterio de
salud pública y no desde un criterio comercial”.
“La lapicera floja”
El Viceministro vuelve a criticar a sus
colegas, cuando se refiere a “una práctica que se lleva gran parte
del presupuesto en medicamentos, que se da porque los médicos
argentinos tenemos la receta y la lápicera flojas; tenemos una
tendencia a medicalizar, y hoy tenemos casos de pacientes toman entre
5 y 8 medicamentos, lo cual hace que haya interacciones nocivas. La
segunda causa de intoxicaciones en los servicios de toxicología son
los medicamentos, en particular los psicofármacos. Tenemos que tomar
conciencia -tanto los prescriptores y los dispensadores como la
industria con la publicidad- del daño que se le está haciendo a la
población con este consumo tan intensivo de medicamentos. Todos
debemos actuar responsablemente para poder llegar al objetivo de un
uso más racional de los medicamentos”.
-Hay proyectos de ley presentados que
buscan regular la prescripción y la publicidad…
-Tenemos una ley de prescripción por
nombre genérico desde el año 2002 que casi no se cumple. Tengo
entendido que se presentó un proyecto en el cual desaparece la
posibilidad de agregar un nombre comercial y también hay un artículo
que prohíbe explícitamente a los organismos pagadores, obras
sociales por ejemplo, reconocer y pagar esa receta porque no es
válida. Por otra parte, en cuanto a la calidad de los productos, si
los medicamentos están aprobados por el organismo regulador, que es
la ANMAT, es porque han sido testeados y tienen condiciones de
similaridad, sino no estarían aprobados. Es un muy mal mensaje de
muchos profesionales decir que un enalapril de tal marca es bueno y
de tal otra no hace efecto, porque entonces está diciendo que todas
las pruebas que hace el organismo regulador no sirven para nada. Otro
proyecto que me he enterado está en la Cámara Baja restringe la
publicidad, aunque los laboratorios pueden realizar promoción
institucional. Lo que no pueden es decir: “Este medicamento te cura
inmediatamente” u ofrecer una imagen a la audiencia que da la
sensación de que a través de la toma de un medicamento,
milagrosamente se está en condiciones de ir a trabajar. Es un
mensaje nocivo para la salud. Y cuesta mucho hacer un control. Este
tipo de normas para reglar la publicidad está vigente en la mayor
parte de los países del mundo. No va a ser un invento argentino si
sale esta ley.
Uso y abuso
“Otro factor que influye en el gasto
en medicamentos es la automedicación, incentivada por la publicidad.
Una tercera parte de toda la medicación que se toma en la Argentina
es por automedicación”. -Hay estudios a nivel internacional que
demuestran que se podrían ahorrar más de 500 billones de dólares
por año en gastos evitables por el mal uso de los medicamentos…
-Nosotros estamos trabajando con
algunos investigadores sobre cuál sería el efecto concreto en
términos de morbimortalidad que produce la automedicación o la
sobremedicación. Es necesario tener un estudio científico en la
Argentina sobre cuál es ese daño. Hay patologías que se
desencadenan producto del mal uso de la medicación que no entran por
el servicio de Toxicología, sino como hemorragias digestivas,
accidente cerebrovascular, casos de hipertensión, un sinnúmero de
cuadros clínicos. Eso es lo que a veces se nos pierde porque es
difícil de detectar, pero puedo asegurar que es alarmante.
-Se da automedicación y abuso, pero
también falta de adherencia a los tratamientos y mal uso…
-Sí, falta de adherencia a los
tratamientos crónicos, discontinuación de tratamientos para
enfermedades agudas, pero como las presentaciones farmacológicas
vienen por 16 y se necesitan 21 dosis para completar 7 días de
antibiótico, se corta el tratamiento. Es típico el caso de estados
gripales, en los que obviamente no hacía falta tomar un antibiótico
que igualmente fue recetado. A los dos o tres días la persona se
siente bien y corta el tratamiento y después esos comprimidos que
quedaron se los da a otra persona. En el tema psicofármacos, en
general el profesional tiende a prescribir como si fuera cualquier
otro fármaco, sin ninguna recomendación de cuidado con su propio
tratamiento y también con el entorno, los nietos o los hijos que
usan esos medicamentos para la “jarra loca”. Necesitamos
muchísima más conciencia y responsabilidad por parte de todos los
actores.
-En este contexto de automedicación,
de falta de adherencia a los tratamientos, etc., hay experiencias en
muchos países en los cuales el farmacéutico tiene un rol más
activo que el que tiene acá en la Argentina en cuanto al seguimiento
farmacoterapéutico, la atención farmacéutica a los pacientes. ¿Ud.
cree que esto podría ser viable en nuestro país para solucionar
estos problemas?
-Yo creo que puede ser viable. Tenemos
títulos de profesionales, tenemos que actuar profesionalmente. Yo
conozco muchísimos farma céuticos que son muy profesionales y
realmente asumen un rol de recomendación, de clarificación,
invierten tiempo en hacer la diferencia entre ser farmacéuticos y
ser simples vendedores de medicamentos. Infracciones No obstante, el
viceministro Gollán se muestra crítico con las infracciones que,
afirma, se detectan en el ejercicio profesional del farmacéutico.
“Cuando las inspecciones de los organismos del Estado llegan,
tratan de evadir responsabilidades al no haber cumplido con las
normas. Yo debo decir que en la época de la efedrina, íbamos a
hacer inspecciones a las farmacias, encontrábamos muchos talonarios
de psicofármacos firmados por médicos para ser dispensados sin que
haya habido consulta. Esto hay que corregirlo. Necesitamos que las
universidades, las asociaciones profesionales tomen esto en sus
manos”. “Días atrás estaba comprando en una farmacia con mi
esposa, que es farmacéutica. Entró una señora, pidió una
amoxicilina y se la dieron sin receta. Y después pidió un
alprazolam y le dijeron: ¿trajiste la receta? Cuando les contestó
que no la tenía le dijeron: “Bueno, traémela después”. Esto se
repite muchas veces. Si los que dispensamos dispensamos de esta
manera, si los que prescribimos prescribimos mal y nuestros Colegios
no toman una actitud fuerte, es muy difícil construir una conducta
ciudadana y profesional”.
-¿Cuál es el modelo de farmacia y el
perfil de farmacéutico que ud. cree que debería tener la Argentina?
-La farmacia tiene que existir sin el
shopping que se monta alrededor.
-Está la resolución 1632 que regula
al respecto…
-Claro. Sin embargo cuesta que se
cumpla. Hecha la ley hecha la trampa. Tenemos resoluciones del
gobierno de la Ciudad de Buenos Aires que favorecerían este tipo de
farmacias-shopping. Pero el medicamento es algo suficientemente serio
como para no mezclarse y no banalizarse con otros productos. Estamos
hablando de la diferencia entre dispensar correctamente un
medicamento o no. Tenemos que volver al concepto del farmacéutico,
su farmacia, atendiéndola con responsabilidad profesional, haciendo
todas las recomendaciones que él, con su conocimiento, sabe que debe
hacer. Debemos salir del modelo de vendedores de remedios como si
fueran caramelos y volver al modelo sanitario de farmacia.
Producción pública de medicamentos
“La potencialidad de los laboratorios
públicos es muy grande. Hoy por ejemplo, tenemos un doble efecto
beneficioso: muchas veces ganan las licitaciones en algunos
renglones, pero muchas otras veces empujan el precio hacia abajo.
Desde que tenemos laboratorios públicos compitiendo en licitaciones
del programa Remediar, los precios han bajado muchísimo.
Y los renglones que quedan desiertos se
los compramos directamente a los laboratorios estatales respetando el
precio menor que había en anteriores procesos de licitación. Esto
nos permite llegar con medicamentos seguros y eficaces a un costo que
a veces es diez veces menor al del mejor precio de farmacia.
Ahora se aprobó en la Cámara de
Diputados un proyecto de creación de una Agencia Nacional de
Producción Pública de Medicamentos que le daría un financiamiento
especial, muy orientado a reorganizar todo el sistema, articularlo
cada vez más, a que se racionalicen las compras, a que se hagan
compras en conjunto, a que no todos produzcan lo mismo. A tener
laboratorios regionales y muchos de ellos se especialicen en alguna
línea para los programas nacionales de gran volumen para todo el
país”.
-¿Van a elaborar medicamentos de alto
costo?
-Sí, de hecho Hemoderivados Córdoba
ya está produciendo medicamentos de mediano costo y algunos de alto
costo. Está cubriendo un 60% del mercado en gammaglobulina y
albúmina y un 5% en factores de coagulación. Y hay un proyecto de
aumentar también hasta un 50% en este rubro a partir de que va a
poder tener la materia prima. Están avanzando hacia líneas de
investigación como la hematina, que va a salir próximamente. El
factor 8 recombinante también está prácticamente en su periodo
final. Cada laboratorio ha definido una línea de innovación.
Algunos van por los oncológicos hematológicos, otros van por los
desarrollos de tuberculostáticos de 2 y 3° línea, también
hormonales. El concepto general es abastecer al sector público a
través de los programas públicos de provisión, no entrar en la
parte privada porque consideramos que se debe garantizar el acceso a
ese 33% de la población que solo tiene cobertura estatal, pero
también entrar en las líneas innovadoras que el sector privado no
desarrolla porque no son económicamente rentables. Se están
haciendo muchas cosas en ese sentido, como sueros antiofídicos,
vacuna BCG intravesical. Hay laboratorios del Estado que están
ampliando su capacidad para fabricar sueros parenterales, por ejemplo
el LEM de Rosario y otros casos como en La Rioja, donde se está
desarrollando uno nuevo. Y en los lugares donde tenemos sueros
producidos por el Estado los pagamos al 60% o menos que el mejor
oferente. También tenemos fi toterápicos que se están elaborando
en el laboratorio de Misiones. Cada laboratorio define cuáles son
los productos que hacen falta para su región, intercambian con los
otros y planifican qué van a producir a gran escala para los
programas nacionales. Los proyectos son financiados por el FONDEAR
del Ministerio de Economía. En este momento hay desarrollos de
moléculas biológicas originales que se van a canalizar por el
hospital público. Paralelamente estamos incentivando a la industria
nacional privada para innovaciones locales, biosimilares. La ANMAT
está definiendo líneas de trabajo en biosimilaridad para que estas
empresas puedan producir aquí porque todo esto, además de mejorar
el acceso, genera sustitución de importaciones, evita drenaje de
divisas y genera fuentes de trabajo genuinas.
La producción pública la imaginamos
como una estrategia importante pero dentro de un marco donde tenemos
que sostener todo el conjunto, fundamentalmente de la industria
nacional.
Cobertura de medicamentos del PAMI y
las obras sociales
“El PAMI es un organismo que está
proveyendo a 5 millones de personas en prácticamente toda la línea
de medicamentos. Algunos al 100% de su precio. Se está haciendo una
fuerte tarea a través de la receta electrónica para tener un uso
más racional de los medicamentos. Fundamentalmente de psicotrópicos,
pero también del conjunto de los medicamentos, se está trabajando
mucho en la racionalidad de la prescripción. No se puede tener una
persona tratada con 7 u 8 medicamentos”.
-¿En un futuro cercano van a
implementarse la receta electrónica y la historia clínica digital
en el PAMI, las obras sociales y todo el sistema sanitario?
-Absolutamente. Inexorablemente vamos a
ir a la receta electrónica, en lo cual PAMI ya ha hecho punta. Hoy
tecnológicamente es posible hacerlo. Quedarían resolver problemas
de conectividad, que ya con el nuevo satélite van a quedar
prácticamente resueltos en todo el país. Es cuestión de tiempo,
pero la incorporación de las nuevas tecnologías irá llegando
indudablemente.
-¿Va a haber una historia clínica
unificada?
-Hay un proyecto de ley que está dando
vueltas. Vamos hacia eso. Hay muchas provincias, como Tucumán, la
provincia de Buenos Aires y otras más que han implementado sistemas
informáticos que prácticamente tienen en línea a todo el sistema
sanitario.
-Hay experiencia internacional en
cuanto a que a partir de la receta electrónica y la historia clínica
digital el farmacéutico puede participar más activamente en el
seguimiento farmacoterapéutico de los pacientes.
-Sí, la ANMAT tiene un sistema de
trazabilidad que hasta ahora ha tomado solo los medicamentos de alto
costo. Ahora va a avanzar hacia la etapa de los de mediano costo y
luego cierra el círculo con los de bajo costo.
-Igual convengamos que hoy muchos
medicamentos escapan a la trazabilidad porque van por fuera del canal
farmacéutico…
-Sí, absolutamente. Hay que tener en
cuenta que cuando uno lanza un sistema de trazabilidad de
medicamentos de mediano costo y bajo costo, probablemente haya una
resistencia de tipo fiscal, no sanitario. Porque es probable que esa
trazabilidad transparente todos los medicamentos, ya no se van a
poder escapar.
¿Cambios en el Ministerio de Salud?
Consultado sobre la posibilidad de
cambio de conducción y lineamientos de gestión en caso de que el
ministro Manzur deje el cargo para participar de las elecciones
locales en la provincia de Tucumán, el viceministro Gollán
respondió: “Hasta lo que yo sé, el Ministro se va a quedar hasta
el fi nal del mandato de la Presidenta. Todos estamos trabajando como
que esto va a ser así. No tenemos ninguna directiva respecto de
cambios”
Vademécum
“La Confederación Médica de la
República Argentina tiene un vademécum de menos de 500 drogas que
resumirían los tratamientos para las patologías. Hay quienes
piensan que debería llegar a unas 700 u 800. Más de eso no hace
falta”
Ley de genéricos
“Yo creo que la modificación de la
ley de prescripción por nombre genérico que está hoy en el
Congreso tiene muchas probabilidades de salir porque ya hay un
antecedente que está vigente. Sólo que tanto la existente o la
nueva deberían cumplirse. Una ley de genéricos es algo más
complicado porque hay una posición muy fuerte de los laboratorios de
seguir manteniendo las marcas. Considero que el tema va a seguir
debatiéndose por mucho tiempo”.
