miércoles, 18 de febrero de 2009

Razones para el "NO" respecto a la vacuna contra el papilomavirus humano

Antecedentes

Hace unos pocos días se difundió información de seguridad de parte de la Agencia Española, sobre un lote que produjo reacciones adversas. El lunes 9 de febrero se comunica desde el Ministerio de Sanidad (de común acuerdo la AEMPS con la Dirección Gral de Salud Pública) la suspensión de la distribución y dispensación del lote NH52670 de Gardasil. Ese día la AEMPS emitió nota informativa http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/NI_gardasil_feb09.htm.

El viernes pasado – 13-, la AEMPS distribuye la Alertta farmacéutica 03/09 (http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/calidad/calidad_03-09.htm) con el siguiente texto:

Descripción del defecto:
Con fecha 9 de febrero el Ministerio de Sanidad y Consumo ordenó la suspensión temporal de la administración de este lote tras la notificación de dos casos de posibles efectos adversos en niñas vacunadas y la Agencia comunicó la suspensión de la distribución y dispensación de dicho lote mientras se realizaba la investigación de estas notificaciones. Según la investigación que se está llevando a cabo, las características clínicas de estos dos casos son diferentes a lo hasta ahora notificado a farmacovigilancia en asociación con la vacuna y por ello se considera necesario mantener la inmovilización de este lote, aunque no se ha confirmado ningún defecto de calidad en el mismo.


Husmeando por Hemos leído nos encontramos que en pleno debate sobre la conveniencia o no de introducir la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano (VPH) en el calendario vacunal de ESpaña, Medicina Clínica publicó el Sábado 6 Septiembre 2008 un análisis del tema.

Miguel Ángel Martínez-González, Silvia Carlos, Jokin de Irala Vacuna contra el virus del papiloma humano: razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc) 2008; 131 (07 ): 256-263

Existen 2 vacunas preventivas disponibles en el mercado; Gardasil® de Sanofi Pasteur MSD (activa frente a 4 tipos: el 16 y el 18, oncogénicos; y el 6 y el 11, causantes de verrugas genitales o condilomas) y Cervarix® de GlaxoSmithKline (activa únicamente frente a los tipos 16 y 18), de las que se desconoce si son intercambiables.
Pero hay más de 100 tipos del VPH; de ellos, 40 causan procesos genitales y al menos 18 se han identificado como oncógenos: 12 de alto riesgo (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59) y 6 de “probable” alto riesgo (26, 53, 66, 68, 73 y 82).

El artículo señala

ventajas de la vacunación:• Alta inmunogenicidad (100%).
• Posible protección cruzada frente al VPH-31 Y VPH-45.
• Eficacia casi del 100% frente a las lesiones precancerosas por VPH-16 y VPH18.
• Existencia de grandes ensayos de gran calidad metodológica.
• Buenos datos de seguridad.
• Aprobación por las principales agencias reguladoras.
• Consensos favorables de la mayoría de las sociedades científicas.


Desventajas
argumentos a tener en cuenta, y que podrían limitar la eficiencia y el costo oportunidad de la medida:

• La infección por el VPH es causa necesaria pero no suficiente para desarrollar cáncer de cuello uterino.
• En España la prevalencia por VPH es muy baja (1,4 - 3%) comparada con la de otros países como Francia (15%), Reino Unido (6%), Alemania (8%), Italia (9%), Dinamarca (18%)…. Lo correcto sería adecuar las políticas de vacunación a la situación epidemiológica de cada país. Como curiosidad respecto a los factores de riesgo, destacan: ser extranjera (OR=8,1), ser divorciada (OR=6,1) y tener más de una pareja sexual (OR=2,6).
• No se dispondrá de información sobre la duración del efecto protector y los posibles efectos adversos a largo plazo hasta que concluyan ensayos más prolongados, entre ellos uno de fase III realizado en los países nórdicos con unas 5.500 mujeres y planificado con un seguimiento de 14 años (el seguimiento medio de los ensayos de fase III de la vacuna tetravalente fue de sólo 3 años después de recibir la tercera dosis).
• Se desconoce si se necesitarán o no dosis de recuerdo.
• Faltan ensayos que hayan valorado como resultado las lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical y adenocarcinoma in situ) en niñas de 9-14 años, población diana de la vacunación. Los ensayos disponibles con resultados basados en lesiones precancerosas han incluido a mujeres de 16 a 26 años.
• Se ha afirmado que los tipos 16 y 18 son responsables del 70% de los cánceres de cérvix, pero ésto no representa la situación real en España. En nuestro país, sólo en el 55,8% de los cánceres de cérvix estaba presente el VPH-16 o VPH-18.
• La vacuna es muy eficaz contra 2 tipos oncogénicos (16 y 18). Se conjetura si al desaparecer estos tipos, otros VPH no vacunales ocupen su nicho ecológico. Algo parecido a lo que ha sucedido con la vacuna heptavalente contra el neumococo. ¿Cómo explicar que la vacuna no le ha servido a quien después de vacunarse desarrolla un cáncer por otro VPH?
• Falta información sobre inmunogenicidad cruzada con otros tipos de VPH.
• Se desconoce la efectividad de la vacuna estratificada por comportamiento sexual. En todos los ensayos el haber tenido 4 o 5 parejas constituye un criterio de exclusión. Por tanto, se desconoce la efectividad de la vacuna en la población de mayor riesgo.
• No hay ensayos en mayores de 26 años ni en hombres.
• Se desconoce cuál es la mínima concentración de anticuerpos necesaria para obtener protección.
• La vacuna contra el VPH tiene un gran coste oportunidad. Se hace especial hincapié en resaltar que el cáncer cervical es el segundo cáncer más frecuente en las mujeres entre los 15 y 44 años, no se habla de otros grupos de edad. Los últimos datos del Centro Nacional de Epidemiología sitúan al cáncer de cérvix en el puesto número 15 en cuanto a mortalidad por cáncer en la mujer española. Por delante están el cáncer de mama, colorrectal o de pulmón.
• Se desconoce el impacto que tendrá la vacunación en los programas de cribado y podría tener un efecto totalmente contrario al deseado; podría hacer creer a muchas mujeres que el cribado (test de Papanicolau) ya no es necesario. De esta forma, el número de muertes por cáncer cervical podría paradójicamente aumentar. Sería conveniente realizar en las mujeres estudios sobre creencias y actitudes frente a intervenciones médicas, en este caso, frente a la vacunación.
• Los beneficios de la vacunación no se recogerán antes de 2030-2035 y se desconoce la evolución de los tipos víricos, las innovaciones terapéuticas o diagnósticas que se desarrollarán en futuras décadas…. todo ello puede hacer cambiar la situación actual.

También los amigos valencianos destacaban algunas controversias de la vacuna VPH resumiendo el siguiente artículo

Hutchinson DJ, Klein KC. Human papillomavirus disease and vaccines. Am J Health Syst Pharm. 2008 Nov 15;65(22):2105-12.

En Noviembre de 2008 tambien se publicaba en este articulo del Am J Health-Syst Pharm una amplia revisión clínica sobre la infeccion por el virus del papiloma humano y la vacuna.
El estudio describe la infección por el VPH y sus consecuencias, los resultados de los ensayos cllínicos llevados a cabo en fase II y III con las dos vacunas comercializadas, así como diferentes aspectos relativos a su eficacia, efectos adversos, régimen de administración y costo.
se destacan una serie de controversias sobre la vacuna:

Ø Edad de vacunación: la eficacia de la vacuna es mayor cuando se administra a mujeres VPH negativas, por lo que es importante administrarla antes de que pueda ocurrir la exposición al VPH. El Comité Americano de inmunizaciones recomienda la inmunización a chicas de 11-12 años.
Ø Vacunación de menores: se cita el debate de cómo el acceso a la vacuna puede implicar un cambio en los hábitos sexuales de las adolescentes y mujeres jóvenes al crear una sensación de seguridad contra el cáncer de cérvix.
Ø Vacunación en hombres: dado que la transmisión del virus es vía sexual parece razonable que la inmunización de los varones pueda prevenir la trasmisión. Los resultados de los ensayos que se están llevando a cabo en varones de 9-15 Kg, añadirá argumentos a esta cuestión.
Ø Vacunación de mujeres mayores de 26 años: a pesar de que la FDA denegó una solicitud de autorización de uso de la vacuna cuatrivalente y no ha resuelto todavía la solicitud de autorización de la vacuna bivalente, el organismo regulador en Australia aprobó el uso de la vacuna bivalente en mujeres de 10 a 45 años. El uso de la vacuna en mujeres no infectadas por el VPH o infectadas por alguno de los serotipos incluidos en la vacuna en mujeres mayores de 26 años dependerá de los resultados que se obtengan en los estudios que se están llevando a cabo.
Ø Eficacia de la vacuna y seguridad a largo plazo: la duración de los ensayos llevados a cabo (4,5-5 años), no permite conocer por el momento si es necesario administrar una dosis de recuerdo para seguir manteniendo la eficacia a largo plazo. Aunque en general la vacuna es segura y bien tolerada han surgido algunas voces cuestionando su seguridad.
Ø Presión selectiva: preocupa la posibilidad de que surjan cepas no incluidas en la vacuna como serotipos oncogénicos predominantes, como ha venido pasando anteriormente con otras vacunas.

Hoy aparece un escrito de Juan Gervás ahondando el tema

RAZONES PARA EL "NO" (O PARA LA MORATORIA) RESPECTO A LA VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

1/ Para empezar, insisto en que se debería pedir "consentimiento informado"
a pre-adolescentes y/o padres. Sabemos de efectos adversos graves ("casualidades" que dicen), hasta muerte, desde 2007. Lo mínimo es vender la vacuna con sus "ventajas" y sus efectos adversos, por más dudosos que sean (no más dudosos los efectos adversos que las ventajas, y aquellos son más precoces). Es indigno, y de un paternalismo absurdo, vender la vacuna sólo con ventajas. Lo mínimo es la honradez en la venta del producto. Se podría reclamar por ese vender los beneficios sin anunciar posibles perjuicios.
2/ Insisto en distinguir entre efectos adversos a corto plazo (muerte, convulsiones, síncope, desvanecimiento, convulsiones, dolor intenso, artralgias y demás) y efectos adversos a largo plazo. Aumentan las anomalías congénitas en las mujeres embazadas que se vacunan. Ya he señalado el aumento de abortos en las mujeres vacunadas (no abortos en las que se vacunan estando embarazadas sino en las vacunadas que luego se quedan embarazadas). De eso no se dice nada, pero la EMEA tiene un grupo de vacunadas noruegas en seguimiento, por la preocupación al respecto. Por otra parte, a largo plazo, cabe esperar un cambio de la "ecología" de la vagina y del cuello de útero, por el efecto del "nicho vacío" (la desaparición de los dos virus oncogénicos contra los que se vacuna); hay datos que sugieren el desarrollo de cánceres de cuello de útero más agresivos en las vacunadas.
También a largo plazo cabe esperar cambios en la conducta sexual de las niñas vacunadas, quizá en forma de aceptar más riesgos al sentirse inmunes frente a la enfermedad sexual más frecuente (y al ignorar que sólo se defienden de dos virus de los quince oncogénicos conocidos) lo que conllevará más sífilis, gonococia y clamidias, y más embarazos no deseados (y abortos voluntarios) y esterilidad.
3/ De los datos estadounidense de VAERS se puede deducir una frecuencia de
625 efectos adversos declarados por cada millón de dosis puestas de la vacuna contra el VPH (incluye 1,8 muertes asociadas por millón de dosis).
Con la vacuna contra la meningitis, podemos estimar una frecuencia de 424 efectos adversos declarados por cada millón de dosis puestas (incluye 0,6 muertes asociadas por millón de dosis). Es decir, la primera vacuna se asocia a más declaraciones de efectos adversos, y más graves (el triple, respecto a muertes). En España se han puesto ya 1.200.000 dosis de la vacuna contra el VPH, luego tendríamos que esperar 750 declaraciones de efectos adversos, de ellos el 6% graves (es decir, 45, que probablemente incluya alguna muerte).
4/ Es llamativo que la vacuna contra el VPH se esté poniendo en España mayoritariamente a mujeres no cubiertas por el programa vacunal (éste, de niñas y pre-adolescentes, sólo representa el 25% del negocio). Conforme aumenta la edad disminuye la eficacia. En las mujeres no vírgenes es de apenas el 17%, hasta los 28 años; después llega a caer a 0%.
5/ Es grave que la vacuna en las niñas se haya ensayado en apenas mil quinientas menores de 16 años (¡para aplicarlo luego a millones en el mundo entero!), pero además en éstas mil quinientas sólo se ha estudiado la inmunidad humoral (en la sangre) cuando la inmunidad natural es en las células del cuello de útero. Es una extrapolación sin fundamento científico pasar de inmunidad humoral a celular y suponer efectos beneficiosos por el cambio en los anticuerpos en la sangre.
6/ Es urgente que se obligue a las compañías farmacéuticas a hacerse cargo de los gastos de los efectos adversos, de los daños que provoque la vacuna, y en su caso de los gastos que conlleve la revacunación masiva a largo plazo (si la duración de la inmunidad es de menos de 30 años). Es ridículo exigir "causalidad" probada para la asociación con efectos adversos, pues la propia vacuna no tiene "causalidad" probada de eficacia, sino simple asociación con menos lesiones producidas por los virus contra los que se vacuna (eficacia del 17 % si sólo se considera este efecto referido a las lesiones asociadas a los virus contra los que se vacuna, y si se hace el análisis de los ensayos clínicos como hay que hacerlo, "por intención de tratar"). Y 7/ La infección por VPH es frecuentísima, casi en el 90% de las mujeres, pero la muerte por cáncer de cuello de útero es muy-muy infrecuente (del 0,3% en España). Es decir, las mujeres tienen un potentísimo mecanismo defensor inmunogénico frente al VPH oncogénico. ¿Vamos a modificarlo y a jugar a aprendices de brujo?

Escrito en Buitrago del Lozoya (Madrid, España), el miércoles 18 de febrero de 2009 por Juan Gérvas, jgervasc@meditex.es
Médico de Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El Cuadrón (Madrid). Profesor (Salud Internacional) en la Escuela Nacional de Sanidad y profesor (Salud Pública) en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid