un trabajo de la semana pasada en el Jama que cuantifica las acciones reguladoras tomadas sobre los productos biologicos va una traduccion del resumen para profesionales y una nota de health day destinada mas al publico en general
Acciones reguladoras por motivos de seguridad de productos biológicos aprobados en Estados Unidos y la Unión Europea
Giezen TJ, Mantel-Teeuwisse AK, Straus SMJM; et al.
Safety-related regulatory actions for biologicals approved in the United States and the European Union. JAMA. 2008;300(16):1887-1896
Contexto Los productos biológicos son una clase relativamente nueva de medicamentos que conllevan riesgos específicos (por ejemplo, la inmunogenicidad). Sin embargo, se dispone poca información sobre la naturaleza y el desarrollo temporal de los problemas de seguridad con su uso, identificados luego de su aprobación.
Objetivo Determinar la naturaleza, la frecuencia y el desarrollo temporal de las medidas reguladoras relacionadas con seguridad de los productos biológicos luego de su aprobación en los Estados Unidos y / o de la Unión Europea.
Diseño y ámbito del estudio: se realizó un seguimiento de un grupo de productos biológicos aprobados en los Estados Unidos y / o de la Unión Europea entre enero de 1995 y junio de 2007. Se excluyeron vacunas, productos alergénicos, y productos para transfusión.
Medidas de resultado principales: Naturaleza, frecuencia, y momento de las medidas reguladoras relacionadas con problemas de seguridad, definidas como (1) cartas querido cartas profesional de la salud (Estados Unidos) Comunicaciones directas a profesionales de la salud (Unión Europea), (2) advertencias de recuadro negro (Estados Unidos), y (3) retiros del mercado relacionados con problemas de seguridad(Estados Unidos y la Unión Europea), publicados entre enero de 1995 y junio de 2008.
Resultados Fueron aprobados un total de 174 productos biológicos 136 en los Estados Unidos y 105 en la Unión Europea, de los cuales 67 fueron aprobados en ambas regiones. Se publicaron 82 acciones regulatorias relacionadas con problemas de seguridad (46 cartas querido profesional de la salud, 17 comunicaciones directas al profesional de la salud, 19 advertencias de recuadro negro, y ningún retiro del mercado)para 41 de los 174 diferentes productos biológicos (23,6%). La probabilidad de una primer acción relguladora relacionada con la seguridad, derivada del análisis con metodo de Kaplan-Meier, fue del 14% (intervalo de confianza [IC]95%, 9% -19%) 3 años después de la aprobación y del 29% (IC 95%, 20% -37%) 10 años después de su aprobación. Los productos biológicos primeros en su clase terapéutica en obtener la aprobación, tuvieron un riesgo mas elevado de obtener una primera accion reguladora relacionada con la seguridad, en comparación con los productos de la misma clase aprobados más tarde (12,0/1000 vs 2,9/1000 meses, respectivamente; Hazard ratio, 3,7 [IC 95%, 1,5 - 9,5]). Las advertencias se referieron principalemte a los tipos de trastornos generales y de las condiciones del sitio de administración, infecciones e infestaciones, trastornos del sistema inmune y neoplasias benignas, malignas y no especificadas.
Conclusiones La naturaleza de los problemas de seguridad identificados después de la aprobación de productos biológicos, esta frecuentemente relacionada con el efecto inmunomodulador (infecciones). Debido a los biológicos de una clase aprobados en primer tienen más probabilidades de ser objeto de acciones reguladoras, se recomienda una vigilancia estrecha.
el articulo Giezen TJ, Mantel-Teeuwisse AK, Straus SMJM; et al. Safety-related regulatory actions for biologicals approved in the United States and the European Union. JAMA. 2008;300(16):1887-1896disponible en http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/300/16/1887
La cuarta parte de los medicamentos biológicos ha tenido problemas de seguridad
Un análisis internacional halla que la FDA les exigió incluir advertencias de recuadro negro al once por ciento
Gardner A, Healthday 21 de octubre 2008
Una investigación reciente señala que cerca de la cuarta parte de las terapias biológicas aprobadas en los EE. UU. y Europa desde 1995 han estado sujetas a al menos una acción reguladora relacionada con la seguridad durante la década siguiente a su aprobación. Al 11 por ciento, que incluye a Remicade (infliximab), utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Crohn y la artritis reumatoide, y Avastin (bevacizumab), usado para el tratamiento del cáncer, se les ha exigido una advertencia de recuadro negro.
Los hallazgos, de científicos holandeses, aparecen en la edición del 22 al 29 de octubre del Journal of the American Medical Association, una edición especial sobre la salud del país. "Esto sugiere la necesidad de investigación más profundas antes de la aprobación y resalta la importancia de la vigilancia en la monitorización después de la comercialización para detectar eventos adversos", aseguró en una teleconferencia sobre la edición especial el martes el Dr. Phil B. Fontarosa, vicedirector de la revista. "[Los efectos adversos] generalmente aparecieron en trastornos generales, como reacciones alérgicas graves o ataque cardiaco, problemas en el lugar de la administración, infecciones e infestaciones, aseguró Fontarosa. "Muchos de estos medicamentos actúan sobre el sistema inmunitario, por lo que las infecciones son complicaciones comunes de estos productos". "Siempre hemos sabido que como los agentes biológicos modularían el sistema inmunitario habría un riesgo", aseguró Lisa Sauberman, directora asociada de servicios de farmacia clínica del Centro médico de la Universidad de Rochester. "Siempre que modulemos el sistema inmunitario hay un problema porque sabemos que este sistema evita que sucedan otras cosas, como los cánceres". "Es alarmante", agregó.
El primer tratamiento biológico, la insulina recombinada, fue aprobado por los EE. UU. en 1982. Desde entonces, más de 200 agentes biológicos han inundado el mercado farmacéutico, lo que representa cerca de la cuarta parte de todos los medicamentos nuevos aprobados por las autoridades estadounidenses y las de la Unión Europea. Aunque todos los medicamentos conllevan riesgos, los agentes biológicos son particulares porque se derivan de fuentes biológicas, como anticuerpos, enzimas y hormonas. Enbrel (etanercept), por ejemplo es un factor de necrosis tumoral, una proteína fabricada por el sistema inmunitario del organismo.
El medicamento, usado para tratar varias formas de artritis, así como psoriasis también tuvo que poner una advertencia de recurso negro (para infecciones y trastornos del sistema nervioso central).
Los autores de este artículo, de la Universidad de Utrecht, revisaron 174 agentes biológicos aprobados por los EE. UU. y/o la Unión Europea entre enero de 1995 y junio de 2007. Entre enero de 1995 y junio de 2008, se emitieron 82 medidas reguladoras relacionadas con la seguridad para 41 de los medicamentos, cerca del 24 por ciento del total. De las 82 medidas, 63 fueron cartas de advertencia para los profesionales de la salud de EE. UU. y Europa y 19 fueron advertencias de recuadro negro. Ninguno de los medicamentos se retiró del mercado.
La mayoría de las medidas (el 70.7 por ciento) se tomaron durante los cinco años siguientes a la aprobación. El tiempo promedio hasta que se tomó una medida de regulación fue de 3.7 años. Por comparación, un artículo de 2002 en JAMA señaló que de los 548 medicamentos no biológicos aprobados durante un lapso de 25 años, entre 1975 y 2000, el 10 por ciento tenía nuevas etiquetas de recuadro negro o habían sido retirados del mercado, y cerca de la mitad de esas advertencias o retiros tuvo lugar dentro de los dos años siguientes a que el producto había estado en el mercado.
El nuevo estudio halló que los medicamentos biológicos que fueron los primeros en ser desarrollados en su clase tenían más probabilidades de haber sido sometidos a medidas relacionadas con la seguridad, en comparación con competidores posteriores. "Los pacientes que toman estos medicamentos deben ser seleccionados de manera apropiada para recibirlos y monitorizarlos apropiadamente ", aseguró Sauberman. "Necesitamos evaluar apropiadamente antes de comenzar con otros medicamentos, asegurarnos de que el paciente no ha intentado otras opciones y luego dar seguimiento".
lunes, 27 de octubre de 2008
sábado, 25 de octubre de 2008
Vacuna, campaña y polémica
Vacuna, campaña y polémica
ADVERTENCIA POR UNA INICIATIVA EN TORNO DEL CANCER DE CUELLO DE UTERO
Lalcec encaró una publicidad gráfica y televisiva para promover la vacuna contra el papiloma humano. Desde el Ministerio de Salud señalan que la prevención debe centrarse en el Papanicolaou y la colposcopía. La campaña está financiada por los laboratorios.
Por Pedro Lipcovich
Página12 Sábado, 25 de Octubre de 2008
Una campaña publicitaria firmada por Lalcec –pero financiada por una empresa farmacéutica–, referida al cáncer de cuello de útero, exhorta a las mujeres a usar una vacuna y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. La vacuna –tres dosis que cuestan más de 900 pesos cada una– es elaborada por la misma empresa que financia la campaña. El Ministerio de Salud de la Nación salió a advertir que la vacuna sólo protege contra menos del 70 por ciento de los virus que pueden provocar esa enfermedad, por lo cual no exime de la aplicación periódica del test de Papanicolaou: este último, sumado a la colposcopía, se acerca al ciento por ciento de seguridad para prevenir esa enfermedad, sin necesidad de vacunarse. Justamente en los próximos días, un equipo de agentes de salud, en camionetas y aun a caballo, se internará en los montes del noroeste argentino para llevar al test de Papanicolaou a las mujeres de esa región, donde la mortalidad por tal causa cuadruplica la de la Capital Federal. Un profesor de la UBA celebró que “por primera vez, el Ministerio de Salud de la Nación se ocupa seriamente del tema”.
En los carteles callejeros, firmados por la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec), la modelo Araceli González, junto a su hija Florencia, posa junto a un texto donde la única palabra destacada en color es “Vacunate”, y que además dice: “Seis mujeres mueren por día en Argentina por cáncer de cuello de útero. Consultá a tu médico. Controlate”. El spot televisivo se refiere sólo a la vacuna, sin ninguna alusión al testeo periódico.
“El Ministerio de Salud advierte que la vacuna sola no alcanza”, se titula el comunicado que dio a conocer esa cartera: “La mejor manera de prevenir el cáncer de cuello de útero es el test de Papanicolaou, que detecta alteraciones en las células y permite tratarlas antes de que evolucionen hacia un cáncer”. Silvina Arrosi –coordinadora del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino del Ministerio de Salud de la Nación– precisó que “las vacunas existentes sólo protegen contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (HPV), pero no contra otros subtipos que producen entre el 30 y el 40 por ciento de estos tumores”.
Silvio Tatti –profesor de ginecología de la UBA y jefe de patología de tracto genital inferior del Hospital de Clínicas– destacó “que una mujer que se prevenga mediante el test de Papanicolaou y la colposcopía no tendrá nunca cáncer de cuello de útero”. Esa seguridad se obtiene mediante “la aplicación anual de un test de Papanicolaou acompañado de colposcopía; es preferible sumar las dos pruebas, ya que el Papanicolaou tiene cierto margen de error. El testeo debería hacerse a partir del inicio de las relaciones sexuales y durante toda la vida, ya que muchos cánceres cervicales se dan luego de la menopausia”, señaló.
En los próximos días, en Jujuy, se lanzará “una experiencia piloto del Programa de Prevención de Cáncer Cervicouterino: iremos en camioneta, caminando o incluso a caballo, a testear a las mujeres que viven en áreas remotas –anticipó Arrosi–. Muchas mujeres de 40 o 50 años, que ya no se embarazan, tienen poco contacto con los servicios de salud: la clave está en ir a buscarlas, en fortalecer los servicios de laboratorio para que las muestras obtenidas realmente se testeen, y en disponer agentes de salud para contactar a las mujeres que hayan dado positivo. Por no haberlo hecho así, fracasaron intentos anteriores”.
Para Tatti, “la actual gestión del Ministerio de Salud nacional es quizá la primera que encara seriamente un programa nacional de screening del cáncer cervical, y está bien que empiece en las provincias del norte, donde hay más incidencia”.
Las provincias más afectadas son Jujuy, Formosa, Chaco, Misiones y Salta, porque –señaló Arrosi– “la cobertura del Papanicolaou es baja, especialmente en mujeres socialmente vulnerables. En Jujuy, la mortalidad por cáncer de cuello uterino llega a 15 mujeres por cada cien mil: casi cuatro veces más que en la ciudad de Buenos Aires, donde es de cuatro por cien mil. Y las tasas son todavía más altas en las regiones más apartadas de esas provincias”.
En cuanto a las vacunas, hay en el mercado dos marcas: Gardasil, cuadrivalente, de Merck & Co; y Cervarix, bivalente, de Glaxo Smith Kline. “Ambas protegen de los subtipos 16 y 18 del HPV –aclaró Tatti–. La cuadrivalente tiene una eficacia clínica de hasta el 70 por ciento contra el cáncer cervical y, además, protege de verrugas genitales (no cancerosas); la bivalente tiene una eficacia de hasta el 75 por ciento contra cáncer cervical y no protege de verrugas. Según consenso internacional, la edad preferible de vacunación es entre 11 y 14 años; la cuadrivalente está aprobada para mujeres de hasta 25 años, y la bivalente para mujeres de hasta 45.”
El precio al público de la vacuna Gardasil es 926 pesos para cada una de las tres dosis requeridas; Cervarix cuesta 400 pesos cada una de las tres dosis. Como la vacuna se aplica sólo desde 2006, todavía no se sabe cada cuántos años serían necesarias dosis de refuerzo. “En términos de prioridades sanitarias, sería totalmente inoportuno que el Estado incorporara esta vacuna al calendario oficial”, advirtió Tatti.
El papel de los laboratorios
Por Pedro Lipcovich
Página12 Sábado, 25 de Octubre de 2008
¿El aviso de Lalcec fue financiado por alguno de los laboratorios que elaboran la vacuna? –preguntó Página12.
–Sí –admitió María Inés de Ucke, presidenta de Lalcec–; nosotros todo lo hacemos con empresas, porque no tenemos subsidios. En los anuncios, los nombres de las empresas no aparecen. Y nosotros nunca negamos el Papanicolaou: la idea fue concientizar en que existe algo más para el futuro.
–En los afiches, la palabra “Vacunate” aparece destacada, en color...
–Salió en ese color. De todos modos, no es un color fuerte –contestó la presidenta de Lalcec.
–¿Por qué el spot televisivo no hace referencia al test de Papanicolaou?
–No lo sé –contestó Silvina Witis, jefa de ginecología de Lalcec.
–¿Cuál de las dos empresas que producen la vacuna financió la campaña?
–No es que sea un secreto pero no tiene que ver con la cuestión –contestó la doctora Witis–. También para la campaña que hicimos contra el cáncer de mama nos ayudó un laboratorio.
ADVERTENCIA POR UNA INICIATIVA EN TORNO DEL CANCER DE CUELLO DE UTERO
Lalcec encaró una publicidad gráfica y televisiva para promover la vacuna contra el papiloma humano. Desde el Ministerio de Salud señalan que la prevención debe centrarse en el Papanicolaou y la colposcopía. La campaña está financiada por los laboratorios.
Por Pedro Lipcovich
Página12 Sábado, 25 de Octubre de 2008
Una campaña publicitaria firmada por Lalcec –pero financiada por una empresa farmacéutica–, referida al cáncer de cuello de útero, exhorta a las mujeres a usar una vacuna y no menciona el test de Papanicolaou como recurso preventivo. La vacuna –tres dosis que cuestan más de 900 pesos cada una– es elaborada por la misma empresa que financia la campaña. El Ministerio de Salud de la Nación salió a advertir que la vacuna sólo protege contra menos del 70 por ciento de los virus que pueden provocar esa enfermedad, por lo cual no exime de la aplicación periódica del test de Papanicolaou: este último, sumado a la colposcopía, se acerca al ciento por ciento de seguridad para prevenir esa enfermedad, sin necesidad de vacunarse. Justamente en los próximos días, un equipo de agentes de salud, en camionetas y aun a caballo, se internará en los montes del noroeste argentino para llevar al test de Papanicolaou a las mujeres de esa región, donde la mortalidad por tal causa cuadruplica la de la Capital Federal. Un profesor de la UBA celebró que “por primera vez, el Ministerio de Salud de la Nación se ocupa seriamente del tema”.
En los carteles callejeros, firmados por la Liga Argentina de Lucha contra el Cáncer (Lalcec), la modelo Araceli González, junto a su hija Florencia, posa junto a un texto donde la única palabra destacada en color es “Vacunate”, y que además dice: “Seis mujeres mueren por día en Argentina por cáncer de cuello de útero. Consultá a tu médico. Controlate”. El spot televisivo se refiere sólo a la vacuna, sin ninguna alusión al testeo periódico.
“El Ministerio de Salud advierte que la vacuna sola no alcanza”, se titula el comunicado que dio a conocer esa cartera: “La mejor manera de prevenir el cáncer de cuello de útero es el test de Papanicolaou, que detecta alteraciones en las células y permite tratarlas antes de que evolucionen hacia un cáncer”. Silvina Arrosi –coordinadora del Programa Nacional de Prevención del Cáncer Cervicouterino del Ministerio de Salud de la Nación– precisó que “las vacunas existentes sólo protegen contra los tipos 16 y 18 del virus del papiloma humano (HPV), pero no contra otros subtipos que producen entre el 30 y el 40 por ciento de estos tumores”.
Silvio Tatti –profesor de ginecología de la UBA y jefe de patología de tracto genital inferior del Hospital de Clínicas– destacó “que una mujer que se prevenga mediante el test de Papanicolaou y la colposcopía no tendrá nunca cáncer de cuello de útero”. Esa seguridad se obtiene mediante “la aplicación anual de un test de Papanicolaou acompañado de colposcopía; es preferible sumar las dos pruebas, ya que el Papanicolaou tiene cierto margen de error. El testeo debería hacerse a partir del inicio de las relaciones sexuales y durante toda la vida, ya que muchos cánceres cervicales se dan luego de la menopausia”, señaló.
En los próximos días, en Jujuy, se lanzará “una experiencia piloto del Programa de Prevención de Cáncer Cervicouterino: iremos en camioneta, caminando o incluso a caballo, a testear a las mujeres que viven en áreas remotas –anticipó Arrosi–. Muchas mujeres de 40 o 50 años, que ya no se embarazan, tienen poco contacto con los servicios de salud: la clave está en ir a buscarlas, en fortalecer los servicios de laboratorio para que las muestras obtenidas realmente se testeen, y en disponer agentes de salud para contactar a las mujeres que hayan dado positivo. Por no haberlo hecho así, fracasaron intentos anteriores”.
Para Tatti, “la actual gestión del Ministerio de Salud nacional es quizá la primera que encara seriamente un programa nacional de screening del cáncer cervical, y está bien que empiece en las provincias del norte, donde hay más incidencia”.
Las provincias más afectadas son Jujuy, Formosa, Chaco, Misiones y Salta, porque –señaló Arrosi– “la cobertura del Papanicolaou es baja, especialmente en mujeres socialmente vulnerables. En Jujuy, la mortalidad por cáncer de cuello uterino llega a 15 mujeres por cada cien mil: casi cuatro veces más que en la ciudad de Buenos Aires, donde es de cuatro por cien mil. Y las tasas son todavía más altas en las regiones más apartadas de esas provincias”.
En cuanto a las vacunas, hay en el mercado dos marcas: Gardasil, cuadrivalente, de Merck & Co; y Cervarix, bivalente, de Glaxo Smith Kline. “Ambas protegen de los subtipos 16 y 18 del HPV –aclaró Tatti–. La cuadrivalente tiene una eficacia clínica de hasta el 70 por ciento contra el cáncer cervical y, además, protege de verrugas genitales (no cancerosas); la bivalente tiene una eficacia de hasta el 75 por ciento contra cáncer cervical y no protege de verrugas. Según consenso internacional, la edad preferible de vacunación es entre 11 y 14 años; la cuadrivalente está aprobada para mujeres de hasta 25 años, y la bivalente para mujeres de hasta 45.”
El precio al público de la vacuna Gardasil es 926 pesos para cada una de las tres dosis requeridas; Cervarix cuesta 400 pesos cada una de las tres dosis. Como la vacuna se aplica sólo desde 2006, todavía no se sabe cada cuántos años serían necesarias dosis de refuerzo. “En términos de prioridades sanitarias, sería totalmente inoportuno que el Estado incorporara esta vacuna al calendario oficial”, advirtió Tatti.
El papel de los laboratorios
Por Pedro Lipcovich
Página12 Sábado, 25 de Octubre de 2008
¿El aviso de Lalcec fue financiado por alguno de los laboratorios que elaboran la vacuna? –preguntó Página12.
–Sí –admitió María Inés de Ucke, presidenta de Lalcec–; nosotros todo lo hacemos con empresas, porque no tenemos subsidios. En los anuncios, los nombres de las empresas no aparecen. Y nosotros nunca negamos el Papanicolaou: la idea fue concientizar en que existe algo más para el futuro.
–En los afiches, la palabra “Vacunate” aparece destacada, en color...
–Salió en ese color. De todos modos, no es un color fuerte –contestó la presidenta de Lalcec.
–¿Por qué el spot televisivo no hace referencia al test de Papanicolaou?
–No lo sé –contestó Silvina Witis, jefa de ginecología de Lalcec.
–¿Cuál de las dos empresas que producen la vacuna financió la campaña?
–No es que sea un secreto pero no tiene que ver con la cuestión –contestó la doctora Witis–. También para la campaña que hicimos contra el cáncer de mama nos ayudó un laboratorio.
viernes, 24 de octubre de 2008
ANMAT ALERTA: SUSPENSIÓN Y RETIRO DEL MERCADO DE RIMONABANT
La ANMAT informa que se procederá a la suspensión y retiro de mercado del producto RIMONABANT.
Este medicamento estuvo autorizado en Argentina al igual que en la Unión Europea para el tratamiento de pacientes obesos (IMC superior o igual a 30 Kg./m2) o pacientes con sobrepeso (IMC superior a 27 Kg./m2), con factores de riesgo asociados, como diabetes tipo 2 o dislipemia, en combinación con una dieta y la realización de ejercicio físico.
En los últimos dos años, en razón de efectos adversos detectados, se intensificó el seguimiento de farmacovigilancia sobre este medicamento, agregándose nuevas contraindicaciones, advertencias y precauciones, como así también comunicados de alerta dirigidos a los médicos prescriptores.
Por Disposición Nº 4372/07, se establecieron oportunamente las medidas regulatorias para control de los efectos adversos detectados durante el 2007 en relación a que la toma del medicamento podía estar asociada a la aparición de serios desordenes psiquiátricos y requerían entonces de una vigilancia intensiva. Como resultado de esas acciones de vigilancia, se detectaron 47 notificaciones de efectos adversos, de los cuales, nueve, fueron serios y estaban asociados a alteraciones psiquiátricas severas como ideación suicida, ansiedad y ataques de pánico, descriptos y advertidos en los prospectos autorizados.
Con fecha 23 de Octubre, la Agencia de Medicamento Europea (EMEA), a través de el CHMP (Comité de Medicamentos para Uso Humano) comunicó que, a partir de los resultados del análisis de datos sobre la seguridad de los medicamentos conteniendo RIMONABANT, que confirmaban una negativa relación beneficio-riesgo para la población indicada, ha decidido la suspensión de la comercialización de este medicamento, decisión compartida por la ANMAT, que procederá en igual sentido.
Los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con RIMONABANT deberán consultar con su médico.
No es necesario interrumpir abruptamente los tratamientos.
Para los Ensayos Clínicos actualmente en curso que involucran a la droga RIMONABANT (Ensayos dirigidos al tratamiento de otras patologías diferentes a la obesidad), la ANMAT ha decidido, en concordancia con la EMEA, no suspenderlos por el momento pero realizar una re-evaluación y seguimiento estricto de los mismos.
disponible en
http://www.anmat.gov.ar/comunicados/Prensa/2008/RIMONABANT24-10-08.pdf
Este medicamento estuvo autorizado en Argentina al igual que en la Unión Europea para el tratamiento de pacientes obesos (IMC superior o igual a 30 Kg./m2) o pacientes con sobrepeso (IMC superior a 27 Kg./m2), con factores de riesgo asociados, como diabetes tipo 2 o dislipemia, en combinación con una dieta y la realización de ejercicio físico.
En los últimos dos años, en razón de efectos adversos detectados, se intensificó el seguimiento de farmacovigilancia sobre este medicamento, agregándose nuevas contraindicaciones, advertencias y precauciones, como así también comunicados de alerta dirigidos a los médicos prescriptores.
Por Disposición Nº 4372/07, se establecieron oportunamente las medidas regulatorias para control de los efectos adversos detectados durante el 2007 en relación a que la toma del medicamento podía estar asociada a la aparición de serios desordenes psiquiátricos y requerían entonces de una vigilancia intensiva. Como resultado de esas acciones de vigilancia, se detectaron 47 notificaciones de efectos adversos, de los cuales, nueve, fueron serios y estaban asociados a alteraciones psiquiátricas severas como ideación suicida, ansiedad y ataques de pánico, descriptos y advertidos en los prospectos autorizados.
Con fecha 23 de Octubre, la Agencia de Medicamento Europea (EMEA), a través de el CHMP (Comité de Medicamentos para Uso Humano) comunicó que, a partir de los resultados del análisis de datos sobre la seguridad de los medicamentos conteniendo RIMONABANT, que confirmaban una negativa relación beneficio-riesgo para la población indicada, ha decidido la suspensión de la comercialización de este medicamento, decisión compartida por la ANMAT, que procederá en igual sentido.
Los pacientes que se encuentran bajo tratamiento con RIMONABANT deberán consultar con su médico.
No es necesario interrumpir abruptamente los tratamientos.
Para los Ensayos Clínicos actualmente en curso que involucran a la droga RIMONABANT (Ensayos dirigidos al tratamiento de otras patologías diferentes a la obesidad), la ANMAT ha decidido, en concordancia con la EMEA, no suspenderlos por el momento pero realizar una re-evaluación y seguimiento estricto de los mismos.
disponible en
http://www.anmat.gov.ar/comunicados/Prensa/2008/RIMONABANT24-10-08.pdf
jueves, 23 de octubre de 2008
EMEA solicita el retiro del mercado de rimonabant (Acomplia)
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA, por sus siglas en inglés) concluyó que el medicamento rimonabant, utilizado en el tratamiento de la obesidad,, debe ser retirado del mercado debido a que el balance beneficio-riesgo de rimonabant es desfavorable
la nota disponible en http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/acomplia/53777708en.pdf
lo propio han hecho las agencias de distintos países de la UE
- la agencia inglesa MHRA
Europe wide suspension of Marketing Authorisation for Acomplia (rimonabant)
http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/CON028544
- la agencia Francesa Afssaps
Acomplia® : suspension de l’autorisation de mise sur le marché
http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/cp-acomplia-102008.htm
- la agencia portuguesa INFARMED
Acomplia – Recomendação para a suspensão da AIMhttp://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_ALERTAS/DETALHE_ALERTA?itemid=1151988
adjunto nota de la Agencia Española del Medicamentos
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOSPARA PROFESIONALES SANITARIOS
Ref: 2008/1823 de octubre de 2008NOTA INFORMATIVARIMONABANT (ACOMPLIA®): SUSPENSIÓN CAUTELAR DE COMERCIALIZACIÓN
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2008-18.pdf
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica a los profesionales sanitarios la suspensión de comercialización del rimonabant, comercializado en España con el nombre comercial Acomplia®.La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización de Acomplia®. Tras su última revisión, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de rimonabant es desfavorable.
Rimonabant (Acomplia®) fue autorizado en la Unión Europea (UE) en junio de 2006 por un procedimiento centralizado. Su indicación autorizada es "adyuvante de la dieta y el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC ? 30 kg/m2), o pacientes con sobrepeso (> 27 kg/m2) con factor(es) de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia".
En el momento de su autorización, las alteraciones psiquiátricas, en particular los trastornos depresivos, se identificaron como el problema de seguridad más relevante asociado a este medicamento. La información del producto referente a Acomplia® (ficha técnica y prospecto) ha venido actualizándose y se han introducido desde su autorización precauciones de uso y contraindicaciones relativas a trastornos psiquiátricos (ver nota informativa de la AEMPS 2008/12 de julio de 2008).
Posteriormente a su comercialización han ido aumentando los casos notificados de trastornos psiquiátricos graves, incluyendo intento de suicido y suicidio consumado. Adicionalmente, en el ámbito de ensayos clínicos en marcha se han presentado cinco casos de suicidio en pacientes que recibían Acomplia, frente a un caso en pacientes recibiendo placebo, con un número similar de pacientes expuestos en ambos grupos de tratamiento.
Tras la revisión de todos los datos disponibles de eficacia y seguridad, en su última reunión celebrada los pasados 20 al 23 de octubre, el CHMP confirmó que se duplica el riesgo de trastornos psiquiátricos en pacientes que utilizan Acomplia® y estimó que no hay garantías de que dicho riesgo se pueda reducir con medidas adicionales.
Adicionalmente, se consideró que la efectividad de Acomplia® en la práctica clínica es inferior a la esperada según los resultados de los ensayos clínicos previos a su autorización. Esta eficacia inferior a la esperada obedece, entre otros factores, a que el medicamento es utilizado durante un corto periodo de tiempo.
Por lo tanto, el CHMP ha considerado que actualmente el balance beneficio-riesgo es desfavorable y ha recomendado la suspensión de comercialización.
En cuanto a su situación en España, como se informó previamente, Acomplia® se comercializó en marzo de 2008 y hasta ahora el uso del medicamento ha sido muy reducido al encontrarse excluido de la financiación pública. El Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido 12 notificaciones de sospechas de reacciones adversas de tipo psiquiátrico, de las que 9 eran graves y 2 referían ideación suicida. No se ha notificado ningún caso de suicidio en España.
La AEMPS considera necesario comunicar las siguientes indicaciones para los profesionales sanitarios relativas a la suspensión de comercialización de Acomplia®:
Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Acomplia® a partir del 24 de octubre de 2008, por lo tanto no deben iniciarse nuevos tratamientos ni continuarse los actualmente en curso.
Farmacéuticos: no debe dispensarse ninguna prescripción de Acomplia® a partir del 24 de octubre de 2008. Las devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales.
Si el tratamiento ha sido bien tolerado no es necesario que los pacientes lo suspendan inmediatamente, aunque deben consultar con su médico las posibles alternativas para el control del sobrepeso.
No obstante, en el caso de que un paciente en tratamiento presente problemas psiquiátricos o síntomas depresivos en particular, el uso de rimonabant deberá suspenderse inmediatamente.
Se puede consultar la nota pública y documento de preguntas y respuestas de la EMEA en su página web (www.emea.europa.eu), así como el informe público de evaluación (EPAR) de este medicamento.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente
la nota disponible en http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/acomplia/53777708en.pdf
lo propio han hecho las agencias de distintos países de la UE
- la agencia inglesa MHRA
Europe wide suspension of Marketing Authorisation for Acomplia (rimonabant)
http://www.mhra.gov.uk/NewsCentre/CON028544
- la agencia Francesa Afssaps
Acomplia® : suspension de l’autorisation de mise sur le marché
http://afssaps.sante.fr/htm/10/filcoprs/cp-acomplia-102008.htm
- la agencia portuguesa INFARMED
Acomplia – Recomendação para a suspensão da AIMhttp://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_ALERTAS/DETALHE_ALERTA?itemid=1151988
adjunto nota de la Agencia Española del Medicamentos
COMUNICACIÓN SOBRE RIESGOS DE MEDICAMENTOSPARA PROFESIONALES SANITARIOS
Ref: 2008/1823 de octubre de 2008NOTA INFORMATIVARIMONABANT (ACOMPLIA®): SUSPENSIÓN CAUTELAR DE COMERCIALIZACIÓN
http://www.agemed.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/docs/NI_2008-18.pdf
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) comunica a los profesionales sanitarios la suspensión de comercialización del rimonabant, comercializado en España con el nombre comercial Acomplia®.La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) ha recomendado la suspensión de la autorización de comercialización de Acomplia®. Tras su última revisión, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) ha concluido que, con la información actualmente disponible, el balance beneficio-riesgo de rimonabant es desfavorable.
Rimonabant (Acomplia®) fue autorizado en la Unión Europea (UE) en junio de 2006 por un procedimiento centralizado. Su indicación autorizada es "adyuvante de la dieta y el ejercicio para el tratamiento de pacientes obesos (IMC ? 30 kg/m2), o pacientes con sobrepeso (> 27 kg/m2) con factor(es) de riesgo asociados, como la diabetes tipo 2 o dislipemia".
En el momento de su autorización, las alteraciones psiquiátricas, en particular los trastornos depresivos, se identificaron como el problema de seguridad más relevante asociado a este medicamento. La información del producto referente a Acomplia® (ficha técnica y prospecto) ha venido actualizándose y se han introducido desde su autorización precauciones de uso y contraindicaciones relativas a trastornos psiquiátricos (ver nota informativa de la AEMPS 2008/12 de julio de 2008).
Posteriormente a su comercialización han ido aumentando los casos notificados de trastornos psiquiátricos graves, incluyendo intento de suicido y suicidio consumado. Adicionalmente, en el ámbito de ensayos clínicos en marcha se han presentado cinco casos de suicidio en pacientes que recibían Acomplia, frente a un caso en pacientes recibiendo placebo, con un número similar de pacientes expuestos en ambos grupos de tratamiento.
Tras la revisión de todos los datos disponibles de eficacia y seguridad, en su última reunión celebrada los pasados 20 al 23 de octubre, el CHMP confirmó que se duplica el riesgo de trastornos psiquiátricos en pacientes que utilizan Acomplia® y estimó que no hay garantías de que dicho riesgo se pueda reducir con medidas adicionales.
Adicionalmente, se consideró que la efectividad de Acomplia® en la práctica clínica es inferior a la esperada según los resultados de los ensayos clínicos previos a su autorización. Esta eficacia inferior a la esperada obedece, entre otros factores, a que el medicamento es utilizado durante un corto periodo de tiempo.
Por lo tanto, el CHMP ha considerado que actualmente el balance beneficio-riesgo es desfavorable y ha recomendado la suspensión de comercialización.
En cuanto a su situación en España, como se informó previamente, Acomplia® se comercializó en marzo de 2008 y hasta ahora el uso del medicamento ha sido muy reducido al encontrarse excluido de la financiación pública. El Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido 12 notificaciones de sospechas de reacciones adversas de tipo psiquiátrico, de las que 9 eran graves y 2 referían ideación suicida. No se ha notificado ningún caso de suicidio en España.
La AEMPS considera necesario comunicar las siguientes indicaciones para los profesionales sanitarios relativas a la suspensión de comercialización de Acomplia®:
Médicos prescriptores: no deberá prescribirse Acomplia® a partir del 24 de octubre de 2008, por lo tanto no deben iniciarse nuevos tratamientos ni continuarse los actualmente en curso.
Farmacéuticos: no debe dispensarse ninguna prescripción de Acomplia® a partir del 24 de octubre de 2008. Las devoluciones al laboratorio comercializador se harán por los cauces habituales.
Si el tratamiento ha sido bien tolerado no es necesario que los pacientes lo suspendan inmediatamente, aunque deben consultar con su médico las posibles alternativas para el control del sobrepeso.
No obstante, en el caso de que un paciente en tratamiento presente problemas psiquiátricos o síntomas depresivos en particular, el uso de rimonabant deberá suspenderse inmediatamente.
Se puede consultar la nota pública y documento de preguntas y respuestas de la EMEA en su página web (www.emea.europa.eu), así como el informe público de evaluación (EPAR) de este medicamento.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Autonómico de Farmacovigilancia correspondiente
miércoles, 22 de octubre de 2008
Ciencia e Industria, ¿Matrimonio de conveniencia o amistades peligrosas?
Ciencia e Industria, ¿Matrimonio de conveniencia o amistades peligrosas?
Por: Evaristo Jiménez Contreras. Dpto. de Biblioteconomía y Documentación Universidad de Granada. Madrid, 21/10/2008
Hace relativamente pocos años, el escritor John le Carré, lograba su enésimo éxito editorial con una novela titulada el jardinero fiel [1]. Quienes la hayan leído recordaran como la trama aborda el tema de la investigación médica basada en la experimentación no consentida en poblaciones africanas de nuevos fármacos. El retrato de las empresas farmacéuticas, ebrias de avaricia y dispuestas a cualquier cosa con tal de mejorar sus cuentas de resultados, no era precisamente caritativo y lo peor era que al terminar uno tenía la inquietante impresión de que aquel relato era algo más que mera ficción. Años más tarde he sabido que, en efecto, le Carré se inspiró en el llamado caso Olivieri [2] cuyos detalles, aunque sin llegar a los crímenes, no eran menos truculentos.
En los últimos años, los aspectos oscuros de la relación entre científicos y empresas, especialmente en el ámbito de la Medicina, han sido objeto de atención creciente; de hecho, los artículos, informes, editoriales y declaraciones varias sobre este tema se cuentan por cientos, poniéndose también de manifiesto la delicada y al mismo tiempo crucial posición intermedia que ocupan las revistas en esta complicada ecuación.
En este texto no pretendemos resolver este problema pero si podemos intentar ofrecer algunas claves interpretativas, centrándonos especialmente en el último apartado que apuntábamos: el papel de las revistas científicas.
Para empezar no hay que olvidar que las empresas farmacéuticas son el primer inversor en investigación médica, financian la investigación académica de forma habitual, en el caso de los Estados Unidos, por ejemplo, la mayor parte de ella y en España son igualmente un agente fundamental. Si dicha financiación se detuviese repentinamente la investigación sanitaria se vería en graves problemas.
Las farmacéuticas son un actor necesario pero que debe ser minuciosamente controlado en su relación tanto con los autores como con las revistas, dado que la pretensión principal de los laboratorios no es tanto crear nuevo conocimiento como vender sus productos.
Idealmente, por tanto, el proceso debería ser el siguiente: el laboratorio (puede ser el laboratorio de la propia empresa o de la universidad o cualquier otra institución científica), investiga nuevos fármacos mejores que los existentes (más eficaces, menos agresivos, etc.) y los da a conocer, prueba y analiza sus eventuales efectos secundarios, etc. valiéndose como portavoz y juez de todas estas etapas de las revistas científicas. Éstas, por su parte, filtran, valoran, discuten y finalmente publican los resultados. Si todo va bien, los investigadores habrán producido nuevo conocimiento, las revistas lo habrán difundido y los médicos del mundo recibirán la noticia fiable de las características, pros & cons del nuevo producto. Pero el hecho es que este proceso ideal se aparta de la práctica habitual por distintas razones: la investigación de nuevos fármacos es lenta, cara e incierta y los laboratorios farmacéuticos, según demuestra la experiencia, recurren a todo tipo de artimañas para, a falta de nuevos medicamentos, hacer "actualizaciones" de los ya existentes, que siempre serán más caros pero no necesariamente más eficaces, encontrar nuevos clientes mediante todo tipo de tácticas incluidas las pseudocientíficas e incluso inventar nuevas enfermedades[ 3]. Por otra parte, no son los laboratorios los únicos interesados en este proceso, los autores también están implicados en él, sus carreras académicas dependen de sus hallazgos y publicaciones, deben descubrir nuevos compuestos y si no lo hacen también ellos pueden caer en la tentación de "inventarlos" de forma que con frecuencia el autor actúa como cabeza de puente de la empresa.
Estas presiones que ejercen los autores frente a las empresas editoras y viceversa no son algo peculiar de la investigación médica sino común en el quehacer científico. Los autores quieren publicar a toda costa sus investigaciones, quieren hacerlo de la forma más rápida y en las mejores revistas, esto es, en aquellas que les garantizan visibilidad y prestigio. Las revistas por su parte sólo quieren dar salida a material interesante, legible, científicamente sólido y relevante y para ello se proveen de un arsenal de especialistas que filtran los contenidos de los trabajos de investigación que se les remiten y los evalúan con vistas a que cumplan esas condiciones. Los intereses de revistas y autores son por tanto en cierta manera contrapuestos.
Pero esta relación llamémosla simbiótico-antagonista (las revistas necesitan a los autores y viceversa y al tiempo negocian, a veces acremente, los contenidos de los trabajos) que, insistimos, es general en la Ciencia, se complica bastante más en el campo específico de la Medicina.
La investigación médica es peculiar si se la compara con otras ramas de la Ciencia en varios sentidos. Lo es porque, a diferencia de lo que sucede en otras especialidades, tiene una clientela lectora que se cuenta por cientos de miles, quizá por millones; estos lectores en una buena parte además no son científicos sino profesionales (con una formación científica eso sí), y los asuntos a los que se dedican afectan a algo tan básico como la salud, lo que acarrea, primero la atención expectante del resto de la humanidad y luego unas cifras de negocio que no tienen comparación son ninguna otra actividad científica con la única excepción de la investigación militar.
Pero las peculiaridades no acaban ahí: las noticias médicas ocupan un espacio sustancial en los suplementos científicos de los medios de comunicación generalistas si se comparan con la atención que se presta a las demás actividades científicas y además en ningún otro campo existe una regulación tan minuciosa de la ética de la investigación o de la publicidad médica. ¿Alguien se imagina un anuncio en el que, por ejemplo, una pareja de ancianos de lamentable aspecto al principio de un anuncio, tome algún medicamento e inmediatamente, tras maravillosa recuperación, se dedique a practicar algún deporte, al baile o algún tipo de actividad sexual?. Sin embargo, es lo que ocurre regularmente con la publicidad de otros productos, especialmente en el campo de la cosmética, donde es práctica aceptada que jovencitas de cutis perfecto o maravillosa melena anuncien productos que según la publicidad consiguen proporcionarles dicha piel/pelo, cuando es notorio que el proceso tiene lugar exactamente a la inversa, se selecciona a la chica para anunciar el producto antes y nunca después de probar el "tratamiento".
Es claro que estamos dispuestos a aceptar que nos tomen el pelo (nunca mejor dicho) con los champúes pero no en la misma medida con los tratamientos médicos. Aunque, a decir verdad, es lo que empieza a suceder también con la publicidad de la "Medicina" relacionada con las clínicas de belleza.
En todo caso, en las revistas científicas médicas, los controles sobre lo que se afirma en su publicidad son extraordinariamente más estrictos y consiguientemente las formas de esquivarlos deben ser más sutiles.
Los autores quieren publicar sus investigaciones en las mejores revistas, en aquellas que les garantizan visibilidad y prestigio
Y aún hay más. En estas revistas sucede algo que no sucede en las demás (o al menos que es muy infrecuente): se analizan compuestos que están en el mercado al alcance de médicos y del público usuario en general. Las restantes áreas científicas y sus revistas se mantienen a una prudente y saludable distancia del mercado. Las revistas científicas de sociología no comparan la calidad de las empresas demoscópicas, las de electrónica no hacen tests para ver que ventajas o inconvenientes ofrecen los móviles de Nokia respecto a los Motorola. Por el contrario las más prestigiosas revistas médicas del mundo resultan estar sorprendentemente cerca, en ese punto, de las revistas de automóviles, por ejemplo, que cualquier aficionado puede comprar en su kiosco habitual.
Este es un asunto extremadamente delicado, dado lo que está en juego, y por ello las revistas médicas ha afinado extraordinariamente los mecanismos de evaluación para que dichas comparaciones, valoraciones, etc. funcionen eficazmente; es lo que se conoce como "randomized trials", unos ensayos, a priori muy estrictos y estadísticamente muy fiables, que establecen las ventajas y/o limitaciones de unos tratamientos frente a otros.
En ningún otro campo científico están tan controladas estas cuestiones, ni se ha llegado tan pronto ni tan lejos en todo lo que concierne a la responsabilidad de las investigaciones, conflictos de interés, etc. con el objetivo precisamente de hacer fiable y transparente la investigación y controlar los posibles intereses y sesgos inducidos por las empresas.
Pues bien, a pesar de todo ello en su reciente libro "The trouble with medical journals"[4] su autor concluye con la afirmación de que la relación entre revistas e industria está viciada porque las revistas están compradas por las compañías o al menos son utilizadas por ellas. No me atrevo, dada su experiencia a contradecir su opinión. No olvidemos, sin embargo, que Richard Smith es un autor polémico (un poco "l'enfant terrible") y cuesta creer que todas las revistas médicas participen de esta situación. Pero si es cierto que las evidencias tienden a demostrar que algo no funciona adecuadamente precisamente en el que es el mecanismo clave de las revistas: la revisión por expertos ya que muchos de estos randomized trials resultan sospechosos cuando menos.
En efecto, hasta ahora hemos aceptado que el proceso de evaluación por parte de los expertos era el medio para mejorar la calidad de los trabajos de investigación y, especialmente en el caso de la Medicina, neutralizar las presiones de los autores y laboratorios para publicar trabajos metodológicamente defectuosos. Por otra parte, se aceptaba también que las declaraciones de conflictos de intereses, otro "invento" de las revistas de Medicina, debían servir para revelar si la investigación podía estar comprometida por los intereses de los autores o los laboratorios que financiaban la investigación.
Sin embargo, diversos estudios apuntan al hecho de que las revisiones de artículos, en principio independientes, tienden, estadísticamente hablando, a favorecer las conclusiones favorables a los intereses de las empresas con relación a sus productos y que son excepcionales los casos contrarios[5] [6] Las causas pueden ser varias pero según los autores de estos trabajos ninguna presentable: defectos metodológicos, sesgos, no publicación de los trabajos poco convenientes, etc.
Al mismo tiempo, se ha demostrado que las declaraciones de conflicto de interés, el otro mecanismo de control, tampoco cumplen su misión, los autores no las declaran en la proporción debida, es más, recurren en algunos casos a subterfugios para no hacerlo [7] [8].
Un editorial negativo en cualquiera de estas grandes revistas puede hacer temblar las cuentas de resultados de un laboratorio, hundir las ventas y arruinar años de investigación.
Visto desde fuera todo esto parece una lucha entre David y Goliat, pues ni las revistas ni mucho menos los autores disponen de recursos para enfrentarse a las gigantescas empresas farmacéuticas y éstas en cambio disponen del dinero necesario para comprar a unos y otras. Pero si bien es cierto que ni las más poderosas revistas científicas del mundo, y estas son sin duda las revistas médicas, pensemos en el NEJM o JAMA, poseen ni el tamaño ni los recursos económicos de las multinacionales farmacéuticas, eso no quiere decir que estén a merced de estas últimas, al contrario, estas revistas poseen en abundancia algo de lo que carecen los laboratorios, o al menos algo de lo que no andan muy sobrados: credibilidad. Un editorial negativo en cualquiera de estas grandes revistas puede hacer temblar las cuentas de resultados de un laboratorio, hundir las ventas y arruinar años de investigación y millones de dólares de inversión. Los consumidores tienen claro que el principal objetivo de las empresas farmacéuticas es ganar dinero y tenderán a creer a las revistas (aunque estas sean también empresas con intereses económicos) si éstas cuestionan un compuesto, por esa razón, son tan infrecuentes estos encontronazos. Los laboratorios los evitan por todos los medios. De hecho, en el enfrentamiento entre el laboratorio Pfizer y las revistas NEJM, JAMA y AIM lo que los laboratorios pretendían no era cuestionar a las revistas frontalmente sino cuestionar la fiabilidad de los evaluadores, que es el flanco más débil de las revistas, sin atacarlas directamente a ellas.
La respuesta del tribunal[9], dando la razón a las revistas y manteniendo el secreto de todo el proceso de evaluación y la identidad de los evaluadores, lleva a pensar que la justicia ha entendido perfectamente el alcance de la maniobra y ha permitido mantener el frente sin brechas.
En todo caso los laboratorios intentan más bien "comprar" a las revistas mediante la publicidad, compra masiva de separatas, etc. antes que enfrentarse a ellas e intentan igualmente divulgar a través suya los productos que venden revistiéndolos de una apariencia de seriedad a través de artículos que en algunos casos han sido diseñados, elaborados y redactados por autores que trabajan para las propias compañías (ghostwriters) pero que se publican a través de autores interpuestos, sin que se declaren (o al menos no suficientemente) los conflictos de interés subyacentes[ 10].
La solución no parece fácil pero el camino a recorrer si está claro: aplicar inflexiblemente los códigos de buenas prácticas y ser vigilantes con ellos. A este respecto, es importante recordar la existencia de claras normativas por parte de International Committee of Medical Journal Editors (http://www. icmje.org/) y que las revistas, las grandes al menos sigan avanzando en los requerimientos que se hacen a los autores, ejemplo de ello es decálogo recientemente propuesto por los editores responsables de JAMA como consecuencia de los conflictos que venimos comentando en estas páginas [11], que busca reforzar las garantías de independencia y transparencia de la investigación que se publica en sus páginas con una serie de exigencias dirigidas a las distintas partes implicadas en todo el proceso de la creación científica, desde el autor hasta las empresas financiadoras y por supuesto las propias revistas. Otra cosa es saber si todas las partes están dispuestas o simplemente en condiciones de aplicarlos.
Referencias
[1] The constant gardener. 2001, Hodder & Stoughton, London
[2] http://www.ecclecti%20ca.ca/issues/%202005/3/index.%20asp?Article=
[3] Moyniham, R. The making of a disease. Female sexual dysfunction. 2003. BRITISH MEDICAL JOURNAL, 326, 45-47
[4] Smith, R. The trouble with medical journals. 2006, The Royal Society of Medicine Press, London
[5] Bekelman, JE. Li Y, Gross C. 2003. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research - A systematic review. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 289- 4 ,454
[6] Barnes, DE., Bero LA. 2003. Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 278-19, 1566-1570
[7] Stelfox, HT., Chua G, O'Rourke K, et al. 1998. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 338-2, 101-106
[8] Djulbegovic, B; Angelotta, C; Knox, KE, et al. 2007. The sound and the fury: Financial conflicts of interest. in oncology. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 25-24, 3567-3569
[9] http://www.sciencem%20ag.org/cgi/%20content/full/%20319/5870/%201601a
[10] Ross, JS, Hill KP, Egilman DS, et al. 2008. Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib - A case study of industry documents from rofecoxib litigation. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1800-1812
[11] de Angelis, CD, Fontanarosa, PB. 2008. Impugning the integrity of medical science - The adverse effects of industry influence. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1833-1835
Por: Evaristo Jiménez Contreras. Dpto. de Biblioteconomía y Documentación Universidad de Granada. Madrid, 21/10/2008
Hace relativamente pocos años, el escritor John le Carré, lograba su enésimo éxito editorial con una novela titulada el jardinero fiel [1]. Quienes la hayan leído recordaran como la trama aborda el tema de la investigación médica basada en la experimentación no consentida en poblaciones africanas de nuevos fármacos. El retrato de las empresas farmacéuticas, ebrias de avaricia y dispuestas a cualquier cosa con tal de mejorar sus cuentas de resultados, no era precisamente caritativo y lo peor era que al terminar uno tenía la inquietante impresión de que aquel relato era algo más que mera ficción. Años más tarde he sabido que, en efecto, le Carré se inspiró en el llamado caso Olivieri [2] cuyos detalles, aunque sin llegar a los crímenes, no eran menos truculentos.
En los últimos años, los aspectos oscuros de la relación entre científicos y empresas, especialmente en el ámbito de la Medicina, han sido objeto de atención creciente; de hecho, los artículos, informes, editoriales y declaraciones varias sobre este tema se cuentan por cientos, poniéndose también de manifiesto la delicada y al mismo tiempo crucial posición intermedia que ocupan las revistas en esta complicada ecuación.
En este texto no pretendemos resolver este problema pero si podemos intentar ofrecer algunas claves interpretativas, centrándonos especialmente en el último apartado que apuntábamos: el papel de las revistas científicas.
Para empezar no hay que olvidar que las empresas farmacéuticas son el primer inversor en investigación médica, financian la investigación académica de forma habitual, en el caso de los Estados Unidos, por ejemplo, la mayor parte de ella y en España son igualmente un agente fundamental. Si dicha financiación se detuviese repentinamente la investigación sanitaria se vería en graves problemas.
Las farmacéuticas son un actor necesario pero que debe ser minuciosamente controlado en su relación tanto con los autores como con las revistas, dado que la pretensión principal de los laboratorios no es tanto crear nuevo conocimiento como vender sus productos.
Idealmente, por tanto, el proceso debería ser el siguiente: el laboratorio (puede ser el laboratorio de la propia empresa o de la universidad o cualquier otra institución científica), investiga nuevos fármacos mejores que los existentes (más eficaces, menos agresivos, etc.) y los da a conocer, prueba y analiza sus eventuales efectos secundarios, etc. valiéndose como portavoz y juez de todas estas etapas de las revistas científicas. Éstas, por su parte, filtran, valoran, discuten y finalmente publican los resultados. Si todo va bien, los investigadores habrán producido nuevo conocimiento, las revistas lo habrán difundido y los médicos del mundo recibirán la noticia fiable de las características, pros & cons del nuevo producto. Pero el hecho es que este proceso ideal se aparta de la práctica habitual por distintas razones: la investigación de nuevos fármacos es lenta, cara e incierta y los laboratorios farmacéuticos, según demuestra la experiencia, recurren a todo tipo de artimañas para, a falta de nuevos medicamentos, hacer "actualizaciones" de los ya existentes, que siempre serán más caros pero no necesariamente más eficaces, encontrar nuevos clientes mediante todo tipo de tácticas incluidas las pseudocientíficas e incluso inventar nuevas enfermedades[ 3]. Por otra parte, no son los laboratorios los únicos interesados en este proceso, los autores también están implicados en él, sus carreras académicas dependen de sus hallazgos y publicaciones, deben descubrir nuevos compuestos y si no lo hacen también ellos pueden caer en la tentación de "inventarlos" de forma que con frecuencia el autor actúa como cabeza de puente de la empresa.
Estas presiones que ejercen los autores frente a las empresas editoras y viceversa no son algo peculiar de la investigación médica sino común en el quehacer científico. Los autores quieren publicar a toda costa sus investigaciones, quieren hacerlo de la forma más rápida y en las mejores revistas, esto es, en aquellas que les garantizan visibilidad y prestigio. Las revistas por su parte sólo quieren dar salida a material interesante, legible, científicamente sólido y relevante y para ello se proveen de un arsenal de especialistas que filtran los contenidos de los trabajos de investigación que se les remiten y los evalúan con vistas a que cumplan esas condiciones. Los intereses de revistas y autores son por tanto en cierta manera contrapuestos.
Pero esta relación llamémosla simbiótico-antagonista (las revistas necesitan a los autores y viceversa y al tiempo negocian, a veces acremente, los contenidos de los trabajos) que, insistimos, es general en la Ciencia, se complica bastante más en el campo específico de la Medicina.
La investigación médica es peculiar si se la compara con otras ramas de la Ciencia en varios sentidos. Lo es porque, a diferencia de lo que sucede en otras especialidades, tiene una clientela lectora que se cuenta por cientos de miles, quizá por millones; estos lectores en una buena parte además no son científicos sino profesionales (con una formación científica eso sí), y los asuntos a los que se dedican afectan a algo tan básico como la salud, lo que acarrea, primero la atención expectante del resto de la humanidad y luego unas cifras de negocio que no tienen comparación son ninguna otra actividad científica con la única excepción de la investigación militar.
Pero las peculiaridades no acaban ahí: las noticias médicas ocupan un espacio sustancial en los suplementos científicos de los medios de comunicación generalistas si se comparan con la atención que se presta a las demás actividades científicas y además en ningún otro campo existe una regulación tan minuciosa de la ética de la investigación o de la publicidad médica. ¿Alguien se imagina un anuncio en el que, por ejemplo, una pareja de ancianos de lamentable aspecto al principio de un anuncio, tome algún medicamento e inmediatamente, tras maravillosa recuperación, se dedique a practicar algún deporte, al baile o algún tipo de actividad sexual?. Sin embargo, es lo que ocurre regularmente con la publicidad de otros productos, especialmente en el campo de la cosmética, donde es práctica aceptada que jovencitas de cutis perfecto o maravillosa melena anuncien productos que según la publicidad consiguen proporcionarles dicha piel/pelo, cuando es notorio que el proceso tiene lugar exactamente a la inversa, se selecciona a la chica para anunciar el producto antes y nunca después de probar el "tratamiento".
Es claro que estamos dispuestos a aceptar que nos tomen el pelo (nunca mejor dicho) con los champúes pero no en la misma medida con los tratamientos médicos. Aunque, a decir verdad, es lo que empieza a suceder también con la publicidad de la "Medicina" relacionada con las clínicas de belleza.
En todo caso, en las revistas científicas médicas, los controles sobre lo que se afirma en su publicidad son extraordinariamente más estrictos y consiguientemente las formas de esquivarlos deben ser más sutiles.
Los autores quieren publicar sus investigaciones en las mejores revistas, en aquellas que les garantizan visibilidad y prestigio
Y aún hay más. En estas revistas sucede algo que no sucede en las demás (o al menos que es muy infrecuente): se analizan compuestos que están en el mercado al alcance de médicos y del público usuario en general. Las restantes áreas científicas y sus revistas se mantienen a una prudente y saludable distancia del mercado. Las revistas científicas de sociología no comparan la calidad de las empresas demoscópicas, las de electrónica no hacen tests para ver que ventajas o inconvenientes ofrecen los móviles de Nokia respecto a los Motorola. Por el contrario las más prestigiosas revistas médicas del mundo resultan estar sorprendentemente cerca, en ese punto, de las revistas de automóviles, por ejemplo, que cualquier aficionado puede comprar en su kiosco habitual.
Este es un asunto extremadamente delicado, dado lo que está en juego, y por ello las revistas médicas ha afinado extraordinariamente los mecanismos de evaluación para que dichas comparaciones, valoraciones, etc. funcionen eficazmente; es lo que se conoce como "randomized trials", unos ensayos, a priori muy estrictos y estadísticamente muy fiables, que establecen las ventajas y/o limitaciones de unos tratamientos frente a otros.
En ningún otro campo científico están tan controladas estas cuestiones, ni se ha llegado tan pronto ni tan lejos en todo lo que concierne a la responsabilidad de las investigaciones, conflictos de interés, etc. con el objetivo precisamente de hacer fiable y transparente la investigación y controlar los posibles intereses y sesgos inducidos por las empresas.
Pues bien, a pesar de todo ello en su reciente libro "The trouble with medical journals"[4] su autor concluye con la afirmación de que la relación entre revistas e industria está viciada porque las revistas están compradas por las compañías o al menos son utilizadas por ellas. No me atrevo, dada su experiencia a contradecir su opinión. No olvidemos, sin embargo, que Richard Smith es un autor polémico (un poco "l'enfant terrible") y cuesta creer que todas las revistas médicas participen de esta situación. Pero si es cierto que las evidencias tienden a demostrar que algo no funciona adecuadamente precisamente en el que es el mecanismo clave de las revistas: la revisión por expertos ya que muchos de estos randomized trials resultan sospechosos cuando menos.
En efecto, hasta ahora hemos aceptado que el proceso de evaluación por parte de los expertos era el medio para mejorar la calidad de los trabajos de investigación y, especialmente en el caso de la Medicina, neutralizar las presiones de los autores y laboratorios para publicar trabajos metodológicamente defectuosos. Por otra parte, se aceptaba también que las declaraciones de conflictos de intereses, otro "invento" de las revistas de Medicina, debían servir para revelar si la investigación podía estar comprometida por los intereses de los autores o los laboratorios que financiaban la investigación.
Sin embargo, diversos estudios apuntan al hecho de que las revisiones de artículos, en principio independientes, tienden, estadísticamente hablando, a favorecer las conclusiones favorables a los intereses de las empresas con relación a sus productos y que son excepcionales los casos contrarios[5] [6] Las causas pueden ser varias pero según los autores de estos trabajos ninguna presentable: defectos metodológicos, sesgos, no publicación de los trabajos poco convenientes, etc.
Al mismo tiempo, se ha demostrado que las declaraciones de conflicto de interés, el otro mecanismo de control, tampoco cumplen su misión, los autores no las declaran en la proporción debida, es más, recurren en algunos casos a subterfugios para no hacerlo [7] [8].
Un editorial negativo en cualquiera de estas grandes revistas puede hacer temblar las cuentas de resultados de un laboratorio, hundir las ventas y arruinar años de investigación.
Visto desde fuera todo esto parece una lucha entre David y Goliat, pues ni las revistas ni mucho menos los autores disponen de recursos para enfrentarse a las gigantescas empresas farmacéuticas y éstas en cambio disponen del dinero necesario para comprar a unos y otras. Pero si bien es cierto que ni las más poderosas revistas científicas del mundo, y estas son sin duda las revistas médicas, pensemos en el NEJM o JAMA, poseen ni el tamaño ni los recursos económicos de las multinacionales farmacéuticas, eso no quiere decir que estén a merced de estas últimas, al contrario, estas revistas poseen en abundancia algo de lo que carecen los laboratorios, o al menos algo de lo que no andan muy sobrados: credibilidad. Un editorial negativo en cualquiera de estas grandes revistas puede hacer temblar las cuentas de resultados de un laboratorio, hundir las ventas y arruinar años de investigación y millones de dólares de inversión. Los consumidores tienen claro que el principal objetivo de las empresas farmacéuticas es ganar dinero y tenderán a creer a las revistas (aunque estas sean también empresas con intereses económicos) si éstas cuestionan un compuesto, por esa razón, son tan infrecuentes estos encontronazos. Los laboratorios los evitan por todos los medios. De hecho, en el enfrentamiento entre el laboratorio Pfizer y las revistas NEJM, JAMA y AIM lo que los laboratorios pretendían no era cuestionar a las revistas frontalmente sino cuestionar la fiabilidad de los evaluadores, que es el flanco más débil de las revistas, sin atacarlas directamente a ellas.
La respuesta del tribunal[9], dando la razón a las revistas y manteniendo el secreto de todo el proceso de evaluación y la identidad de los evaluadores, lleva a pensar que la justicia ha entendido perfectamente el alcance de la maniobra y ha permitido mantener el frente sin brechas.
En todo caso los laboratorios intentan más bien "comprar" a las revistas mediante la publicidad, compra masiva de separatas, etc. antes que enfrentarse a ellas e intentan igualmente divulgar a través suya los productos que venden revistiéndolos de una apariencia de seriedad a través de artículos que en algunos casos han sido diseñados, elaborados y redactados por autores que trabajan para las propias compañías (ghostwriters) pero que se publican a través de autores interpuestos, sin que se declaren (o al menos no suficientemente) los conflictos de interés subyacentes[ 10].
La solución no parece fácil pero el camino a recorrer si está claro: aplicar inflexiblemente los códigos de buenas prácticas y ser vigilantes con ellos. A este respecto, es importante recordar la existencia de claras normativas por parte de International Committee of Medical Journal Editors (http://www. icmje.org/) y que las revistas, las grandes al menos sigan avanzando en los requerimientos que se hacen a los autores, ejemplo de ello es decálogo recientemente propuesto por los editores responsables de JAMA como consecuencia de los conflictos que venimos comentando en estas páginas [11], que busca reforzar las garantías de independencia y transparencia de la investigación que se publica en sus páginas con una serie de exigencias dirigidas a las distintas partes implicadas en todo el proceso de la creación científica, desde el autor hasta las empresas financiadoras y por supuesto las propias revistas. Otra cosa es saber si todas las partes están dispuestas o simplemente en condiciones de aplicarlos.
Referencias
[1] The constant gardener. 2001, Hodder & Stoughton, London
[2] http://www.ecclecti%20ca.ca/issues/%202005/3/index.%20asp?Article=
[3] Moyniham, R. The making of a disease. Female sexual dysfunction. 2003. BRITISH MEDICAL JOURNAL, 326, 45-47
[4] Smith, R. The trouble with medical journals. 2006, The Royal Society of Medicine Press, London
[5] Bekelman, JE. Li Y, Gross C. 2003. Scope and impact of financial conflicts of interest in biomedical research - A systematic review. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 289- 4 ,454
[6] Barnes, DE., Bero LA. 2003. Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 278-19, 1566-1570
[7] Stelfox, HT., Chua G, O'Rourke K, et al. 1998. Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists. NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, 338-2, 101-106
[8] Djulbegovic, B; Angelotta, C; Knox, KE, et al. 2007. The sound and the fury: Financial conflicts of interest. in oncology. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 25-24, 3567-3569
[9] http://www.sciencem%20ag.org/cgi/%20content/full/%20319/5870/%201601a
[10] Ross, JS, Hill KP, Egilman DS, et al. 2008. Guest authorship and ghostwriting in publications related to rofecoxib - A case study of industry documents from rofecoxib litigation. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1800-1812
[11] de Angelis, CD, Fontanarosa, PB. 2008. Impugning the integrity of medical science - The adverse effects of industry influence. JAMA-JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 299-15, 1833-1835
sábado, 18 de octubre de 2008
FDA: Web con informacion sobre seguridad de medicamentos
una vieja promesa reciclada. Una traducción y resumen de la nota de prensa de la FDA, errores a mi cargo
La FDA crea una página Web con información sobre seguridad de medicamentos para pacientes y profesionales de la salud
Focaliza la información en un solo punto de acceso
FDA news, 15 de octubre de 2008
Ahora tanto consumidores como profesionales de salud pueden acceder desde una sola pagina de la FDA (Agencia de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU.) a una amplia variedad de información sobre seguridad de medicamentos de venta bajo receta.
La página Web, http://www.fda.gov/cder/drugSafety.htm, ofrece enlaces a la información en diferentes categorías:
- Etiquetado de medicamentos, incluido el etiquetado para pacientes, para profesionales, y el prospecto incluido en el envase;
- Fármacos que están incluidos en la Estrategia de Evaluación y Minimización de Riesgo (REMS, por sus siglas en inglés) para garantizar que sus beneficios superan a sus riesgos;
- Una base de datos de estudios de post comercialización que han sido requeridos o acordados por las compañías farmacéuticas, para proporcionar información adicional acerca de la seguridad, la eficacia, o el uso óptimo de un medicamento, a la FDA;
- Clinicaltrials.gov, base de datos de ensayos clínicos, incluyendo información sobre cada propósito del ensayo, participantes y ámbito de desarrollo, así como números de teléfono útiles;
- Información de seguridad especifica para determinados fármacos, incluyendo hojas de información con las novedades más recientes, así como anuncios de prensa relacionados hojas de datos y podcasts de seguridad de los medicamentos de la FDA;
- Informes trimestrales del listado de medicamentos que están siendo evaluados por posibles problemas de seguridad, basados en las revisiones de la información del Sistema de Notificación de Eventos Adversos (AERS, por sus siglas en inglés) de la FDA;
- Cartas de advertencia, Recordatorios, Retiros del mercado, y alertas de seguridad;
Regulación y documentos de orientación; - Información para el consumidor sobre la utilización segura de medicamentos y eliminación de medicamentos no utilizados;
- Instrucciones de cómo notificar problemas a la FDA a través de su programa MedWatch;
- Artículos para el consumidor sobre seguridad de los medicamentos y
- La respuesta de la FDA al informe 2006 del Instituto de Medicina sobre el futuro de la seguridad de los medicamentos.
De acuerdo con Paul Seligman director asociado de Políticas y Comunicación de Seguridad del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos, de la FDA "al colocar enlaces a estos recursos actualizados en una sola página, estamos ayudando a los consumidores y los profesionales de la salud a encontrar información de seguridad sobre medicamentos más rápida y fácilmente".
El establecimiento de una página Web es uno de los requisitos de la Ley de Enmiendas de 2007 de la FDA.
viernes, 17 de octubre de 2008
Vendo enfermedades a la carta. Y remedios
reportaje de Javier Sampedro, diario El Pais (España) 09/10/2008
Los laboratorios definen nuevas patologias en busca de mas nichos de mercado -
Las compañias estan detras de informes cocinados para crear necesidades
El raloxifeno (Evista, de Lilly) reduce un 75% el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas. El ropirinol (Requip, de Glaxo) alivia el síndrome de las piernas inquietas, que afecta al 20% de la población, y el metilfenidato (Ritalina, de Novartis) mitiga el de hiperactividad, padecido por el 8% de los niños. Prolifera la disfunción sexual femenina, crece el trastorno bipolar, arrecia la osteopenia.Todo lo anterior es verdad. Pero no es toda la verdad, porque las estadísticas están anguladas: aunque sean técnicamente correctas, miran al problema desde una perspectiva artificiosa. Y son la clave del emergente debate sobre el "tráfico de enfermedades" (disease mongering).
"Tráfico de enfermedades" es una expresión muy cargada, y lo es de forma intencionada. Ha sido promovida por el periodista australiano Ray Moynihan, que ahora trabaja en la Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Newcastle (Australia). Y quiere denunciar "la venta de enfermedades mediante la ampliación de las fronteras de lo patológico, a fin de abrir mercados para quienes venden y administran los tratamientos" (PLoS Medicine, mayo de 2008).
Aunque la expresión disease mongering ha sido malversada por el movimiento antipsiquiátrico y la secta de la Cienciología, el debate es serio y ha llegado a la literatura técnica. Y también a los responsables de la salud pública. La Consejería madrileña de Sanidad, por ejemplo, exigió el año pasado a las firmas Lilly y Procter & Gamble que suavizaran la promoción de sus fármacos (Evista y Actonel) para prevenir las fracturas.
"En Europa, las compañías farmacéuticas ya están comercializando sus medicamentos para prevenir las fracturas en mujeres con osteopenia [ligero déficit de masa ósea] y otras condiciones que, según sus cálculos, afectan a casi la mitad de las mujeres posmenopáusicas", afirma el médico Pablo Alonso, del departamento de Epidemiología Clínica y Salud Pública del hospital de Sant Pau.
Alonso es el autor principal de un estudio sobre el disease mongering y la osteopenia publicado este año por el British Medical Journal. Su conclusión es que "se han exagerado los riesgos de la osteopenia, y se han subvalorado los efectos secundarios de los fármacos".
Se refiere a cuatro principios activos: raloxifeno, alendronato, risedronato y ranelato de estroncio.
Estos fármacos han probado su eficacia para prevenir las fracturas en las mujeres con osteoporosis.
La cuestión es si hay que extenderlos a la mucho más común osteopenia. La industria se apoya para ello en cuatro trabajos científicos publicados en los últimos años, como el que abría este artículo: "El raloxifeno reduce un 75% las fracturas por osteopenia". Parece un argumento contundente. Pero la estadística está sesgada. El matemático John Allen Paulos explica este tipo de sesgo en su libro Un matemático lee el periódico: hay una planta química contaminante en las cercanías, y un estudio concluye que el riesgo de un raro tipo de cáncer se ha duplicado en el barrio. Naturalmente, todo el mundo se larga de allí.
Pero no deberían, porque ese cáncer es tan infrecuente (digamos que afecta al 0,0003% de la población general) que la duplicación de su riesgo (hasta el 0,0006%) es despreciable. En el caso de las mujeres con osteopenia, su riesgo de fractura es tan bajo que reducirlo un 75% es poco relevante: habría que medicar a 270 mujeres durante tres años sólo para evitar una fractura, según calculan Alonso y sus colegas.Pero hay más. Los posibles efectos secundarios del ranelato -causa diarrea, y hay dudas sobre sus consecuencias cardiovasculares y neurológicas- no se mencionan en ningún momento. Tampoco los del raloxifeno, pese a que incrementa el riesgo de trombos venosos y ataques cardiacos. Ni las secuelas gastrointestinales del alendronato.
Para acabar, el trabajo sobre el fármaco de Lilly lleva la firma de tres empleados de Lilly; el del fármaco de Merck no sólo fue financiado por Merck, sino que tres de sus autores reconocen conflictos de intereses; el del medicamento que distribuye en España Procter & Gamble incluye a dos expertos de Procter & Gamble; y el del fármaco del laboratorio Servier lleva la firma de tres consultores de Servier, que además financió el estudio.Hasta la misma definición de osteopenia está bajo el punto de mira de los expertos en tráfico de enfermedades. El criterio se basa en la densidad mineral de los huesos. Si es mucho menor de lo normal (2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteoporosis. Si no tanto (entre 1,0 y 2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteopenia.
En realidad, esos criterios fueron publicados en 1994 por un pequeño grupo de estudio asociado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), y no pretenden ser una pauta de diagnóstico -sus propios autores los tildan de "algo arbitrarios"-, sino una mera ayuda para normalizar los estudios epidemiológicos. Alonso subraya además que el grupo de la OMS tenía financiación de los laboratorios Rorer, Sandoz y SmithKline Beecham.
La indefinición de los criterios diagnósticos es un asunto común en el debate del tráfico de enfermedades. Los investigadores Lisa Schwartz y Steven Woloshin, de la Universidad de Darmouth, afirman que la incidencia del síndrome de las piernas inquietas "se ha exagerado para abrir mercados a nuevos medicamentos".
Presentaron las evidencias en el primer congreso internacional dedicado al tráfico de enfermedades, celebrado hace dos años en Newcastle, Australia.En la misma reunión, la psiquiatra de la Universidad de Nueva York Leonor Tiefer documentó el papel de la industria farmacéutica en "la creación de una nueva patología llamada disfunción sexual femenina". Y otro psiquiatra, David Haley, de la Universidad de Cardiff, certificó "la creciente promoción del trastorno bipolar, y de los fármacos para tratarlo".
La discusión se hace más delicada cuando afecta a algunos tipos de cáncer. Por ejemplo, el Gobierno español autorizó hace un año la comercialización de la vacuna contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello de útero, y propuso a las comunidades autónomas su inclusión en el calendario de vacunaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Alemania, Reino Unido, Bélgica, Francia y Dinamarca ya habían tomado medidas similares. La vicepresidenta María Teresa Fernández de la Vega explicó que el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor más frecuente entre las mujeres, y que provoca 280.000 muertes anuales en el mundo. En España surgen cada año 2.100 nuevos casos.
La mayoría de los especialistas avala esa decisión, pero no todos. El SNS "no ha tomado la decisión más racional posible", según un grupo de seis investigadores encabezado por Carlos Álvarez-Dardet, catedrático de salud pública en la Universidad de Alicante y director del Journal of Epidemiology and Community Health.
Estos expertos estiman el coste mínimo de la medida en 125 millones de euros anuales (cada vacuna cuesta 465 euros). Y calculan que, "para cuando se empiecen a prevenir los primeros casos de cáncer, dentro de 30 años, el SNS se habrá gastado 4.000 millones. Prevenir una sola muerte habrá costado entonces ocho millones de euros". Cada año mueren por este cáncer en España 600 mujeres, una tasa de dos muertes por 100.000 mujeres en edad de riesgo.
Con un fármaco de probada eficacia, los argumentos económicos pueden ser secundarios, pero éste no es el caso de la vacuna contra el papiloma, según estos especialistas en salud pública. El cáncer de útero suele tardar décadas en desarrollarse, y el más antiguo ensayo clínico de fase III empezó hace cuatro años. "La vacuna ha sido promocionada como una herramienta eficaz en la prevención del cáncer de cuello uterino", aseguran, "pero esa evidencia científica aún no existe".
Este virus, sin embargo, causa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Suelen remitir antes de dos años, pero si persisten pueden evolucionar a un cáncer en 20 o 30 años. Hay más de 100 cepas del virus, pero las vacunas autorizadas (Gardasil, de MSD, y Cervarix, de GSK) previenen contra las que causan el 70% de los casos de cáncer de cérvix.
Un equipo de investigadores dirigido por Teresa Ruiz Cantero, del departamento de salud pública de la Universidad de Alicante, ha estudiado las estrategias de comunicación de los laboratorios, centrándose en los medicamentos para la menopausia y la disfunción eréctil.
También aquí, una estrategia común es "ampliar el rango de indicaciones", mediante "la extensión de la enfermedad desde cuadros graves a mínimos síntomas. Los fármacos ahora son consumidos por poblaciones sanas y fuera de las indicaciones iniciales".
Según Ruiz Cantero, se han emitido mensajes del tipo "más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tiene problemas de erección", que son "una manipulación clara, unos mensajes sesgados y simplistas que aumentan la percepción de que el problema es muy prevalente, prácticamente epidémico".
Estos expertos recuerdan que el objetivo de la OMS es hacer un uso racional del medicamento, y que no se podrá cumplir si la industria eleva las prevalencias, o no incluye toda la información en la publicidad del fármaco. La OMS, por cierto, también habla de la "búsqueda de la verdad" en medicina.
"Debería propiciarse un concierto de las universidades españolas para regular el uso de su nombre en campañas de marketing de las empresas farmacéuticas", dice Ruiz Cantero. "Y para imponer transparencia sobre la financiación de las investigaciones universitarias". También las asociaciones de pacientes deberían difundir qué empresas las financian.
La web podría ayudar, pero está llena de información sobre fármacos difundida por sus propios fabricantes. Ruiz Cantero cree que el Ministerio de Sanidad tiene que liderar la información en Internet. "Así las demás páginas web institucionales tendrían que actualizar periódicamente su información". Las conclusiones del estudio han sido publicadas por el Instituto de la Mujer.
El director de la Federación Internacional de Productores Farmacéuticos, Harvey Bale, defendió el año pasado, ante una reunión de consumidores de 100 países, la capacidad de la industria para promocionar sus medicamentos de forma ética. Pero sólo después de admitir ciertos "ejemplos de sobrepromoción mayúscula".
La patronal farmacéutica británica ha editado un folleto para periodistas donde admite que el número de enfermedades está creciendo, pero argumenta que las empresas del sector no son las responsables de definirlas.
Por su lado, Glaxo niega que la promoción de su fármaco para el síndrome de las piernas inquietas sea un caso de tráfico de enfermedades."Parte del problema", afirma Moynihan, "es que la industria se gasta en promoción cerca del 25% de su cifra de ventas, casi el doble que en investigación". Las estrategias de mercadotecnia, según este experto, incluyen anuncios en televisión sobre "fármacos para el estilo de vida", campañas de concienciación pública sobre nuevas enfermedades y la "financiación de asociaciones de pacientes y médicos".
Pfizer manipuló datos sobre el Neurontin
A principios de los años noventa, los laboratorios Pfizer manipularon la publicación de los ensayos sobre su fármaco Neurontin, según ha revelado un sumario judicial en los tribunales de Boston, recogido ayer por The New York Times.
El Neurontin es un medicamento contra la epilepsia, y el objetivo de la multinacional era extenderlo a otras indicaciones como el dolor neuropático derivado de la diabetes. Ello ayudó al Neurontin a superar los 2.000 millones de euros de ventas anuales.
Los expertos que han revisado para el juez miles de documentos de la compañía, incluidos correos electrónicos de sus directivos, muestran que Pfizer retrasó a propósito la publicación de algunos estudios que le iban mal -los que no encontraron evidencia de que el Neurontin sirviera para el dolor neuropático- y manipuló otros para mostrar los datos desde un ángulo más deseable para los fines de la empresa.
La demanda fue presentada por grupos de consumidores, compañías de seguros médicos y sindicatos de Boston. Piden que Pfizer les devuelva miles de millones de dólares por prescripciones de Neurontin, y acusan a la compañía de "tergiversar las ventajas del fármaco de manera fraudulenta".
Pfizer niega la acusación y asegura que presentó los datos de una manera "objetiva, precisa, equilibrada y completa".
Se trata de "una estrategia de publicación que pretende convencer a los médicos de la efectividad del Neurontin, y para tergiversar o suprimir los hallazgos negativos", según Kay
Dickersin, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. Un sesgo que se da en más de la mitad de los artículos sobre ensayos, según publicó en septiembre PLoS.
En 2000, el investigador principal de uno de los estudios negativos, el británico John Reckless, amenazó a la compañía con publicarlo por su cuenta si no lo hacía ella. En septiembre de ese año, un directivo de la firma escribió en un correo: "El doctor Reckless tiene muchas ganas de publicar, pero ello tendrá varias ramificaciones. Creo que podemos limitar los inconvenientes de ese estudio retrasando la publicación tanto como sea posible". El trabajo no fue publicado hasta 2003, y para entonces los resultados aparecían combinados con otros dos estudios, y los tres juntos indicaban que el Neurontin sí era útil contra el dolor neuropático. En otro intercambio de mensajes electrónicos, un directivo de marketing de la compañía y un escritor profesional discuten cómo adornar unos resultados para su presentación en un congreso.
Los laboratorios definen nuevas patologias en busca de mas nichos de mercado -
Las compañias estan detras de informes cocinados para crear necesidades
El raloxifeno (Evista, de Lilly) reduce un 75% el riesgo de fractura en las mujeres posmenopáusicas. El ropirinol (Requip, de Glaxo) alivia el síndrome de las piernas inquietas, que afecta al 20% de la población, y el metilfenidato (Ritalina, de Novartis) mitiga el de hiperactividad, padecido por el 8% de los niños. Prolifera la disfunción sexual femenina, crece el trastorno bipolar, arrecia la osteopenia.Todo lo anterior es verdad. Pero no es toda la verdad, porque las estadísticas están anguladas: aunque sean técnicamente correctas, miran al problema desde una perspectiva artificiosa. Y son la clave del emergente debate sobre el "tráfico de enfermedades" (disease mongering).
"Tráfico de enfermedades" es una expresión muy cargada, y lo es de forma intencionada. Ha sido promovida por el periodista australiano Ray Moynihan, que ahora trabaja en la Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Newcastle (Australia). Y quiere denunciar "la venta de enfermedades mediante la ampliación de las fronteras de lo patológico, a fin de abrir mercados para quienes venden y administran los tratamientos" (PLoS Medicine, mayo de 2008).
Aunque la expresión disease mongering ha sido malversada por el movimiento antipsiquiátrico y la secta de la Cienciología, el debate es serio y ha llegado a la literatura técnica. Y también a los responsables de la salud pública. La Consejería madrileña de Sanidad, por ejemplo, exigió el año pasado a las firmas Lilly y Procter & Gamble que suavizaran la promoción de sus fármacos (Evista y Actonel) para prevenir las fracturas.
"En Europa, las compañías farmacéuticas ya están comercializando sus medicamentos para prevenir las fracturas en mujeres con osteopenia [ligero déficit de masa ósea] y otras condiciones que, según sus cálculos, afectan a casi la mitad de las mujeres posmenopáusicas", afirma el médico Pablo Alonso, del departamento de Epidemiología Clínica y Salud Pública del hospital de Sant Pau.
Alonso es el autor principal de un estudio sobre el disease mongering y la osteopenia publicado este año por el British Medical Journal. Su conclusión es que "se han exagerado los riesgos de la osteopenia, y se han subvalorado los efectos secundarios de los fármacos".
Se refiere a cuatro principios activos: raloxifeno, alendronato, risedronato y ranelato de estroncio.
Estos fármacos han probado su eficacia para prevenir las fracturas en las mujeres con osteoporosis.
La cuestión es si hay que extenderlos a la mucho más común osteopenia. La industria se apoya para ello en cuatro trabajos científicos publicados en los últimos años, como el que abría este artículo: "El raloxifeno reduce un 75% las fracturas por osteopenia". Parece un argumento contundente. Pero la estadística está sesgada. El matemático John Allen Paulos explica este tipo de sesgo en su libro Un matemático lee el periódico: hay una planta química contaminante en las cercanías, y un estudio concluye que el riesgo de un raro tipo de cáncer se ha duplicado en el barrio. Naturalmente, todo el mundo se larga de allí.
Pero no deberían, porque ese cáncer es tan infrecuente (digamos que afecta al 0,0003% de la población general) que la duplicación de su riesgo (hasta el 0,0006%) es despreciable. En el caso de las mujeres con osteopenia, su riesgo de fractura es tan bajo que reducirlo un 75% es poco relevante: habría que medicar a 270 mujeres durante tres años sólo para evitar una fractura, según calculan Alonso y sus colegas.Pero hay más. Los posibles efectos secundarios del ranelato -causa diarrea, y hay dudas sobre sus consecuencias cardiovasculares y neurológicas- no se mencionan en ningún momento. Tampoco los del raloxifeno, pese a que incrementa el riesgo de trombos venosos y ataques cardiacos. Ni las secuelas gastrointestinales del alendronato.
Para acabar, el trabajo sobre el fármaco de Lilly lleva la firma de tres empleados de Lilly; el del fármaco de Merck no sólo fue financiado por Merck, sino que tres de sus autores reconocen conflictos de intereses; el del medicamento que distribuye en España Procter & Gamble incluye a dos expertos de Procter & Gamble; y el del fármaco del laboratorio Servier lleva la firma de tres consultores de Servier, que además financió el estudio.Hasta la misma definición de osteopenia está bajo el punto de mira de los expertos en tráfico de enfermedades. El criterio se basa en la densidad mineral de los huesos. Si es mucho menor de lo normal (2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteoporosis. Si no tanto (entre 1,0 y 2,5 desviaciones estándar bajo la media), se diagnostica osteopenia.
En realidad, esos criterios fueron publicados en 1994 por un pequeño grupo de estudio asociado a la Organización Mundial de la Salud (OMS), y no pretenden ser una pauta de diagnóstico -sus propios autores los tildan de "algo arbitrarios"-, sino una mera ayuda para normalizar los estudios epidemiológicos. Alonso subraya además que el grupo de la OMS tenía financiación de los laboratorios Rorer, Sandoz y SmithKline Beecham.
La indefinición de los criterios diagnósticos es un asunto común en el debate del tráfico de enfermedades. Los investigadores Lisa Schwartz y Steven Woloshin, de la Universidad de Darmouth, afirman que la incidencia del síndrome de las piernas inquietas "se ha exagerado para abrir mercados a nuevos medicamentos".
Presentaron las evidencias en el primer congreso internacional dedicado al tráfico de enfermedades, celebrado hace dos años en Newcastle, Australia.En la misma reunión, la psiquiatra de la Universidad de Nueva York Leonor Tiefer documentó el papel de la industria farmacéutica en "la creación de una nueva patología llamada disfunción sexual femenina". Y otro psiquiatra, David Haley, de la Universidad de Cardiff, certificó "la creciente promoción del trastorno bipolar, y de los fármacos para tratarlo".
La discusión se hace más delicada cuando afecta a algunos tipos de cáncer. Por ejemplo, el Gobierno español autorizó hace un año la comercialización de la vacuna contra el virus del papiloma humano para prevenir el cáncer de cuello de útero, y propuso a las comunidades autónomas su inclusión en el calendario de vacunaciones del Sistema Nacional de Salud (SNS). Alemania, Reino Unido, Bélgica, Francia y Dinamarca ya habían tomado medidas similares. La vicepresidenta María Teresa Fernández de la Vega explicó que el cáncer de cuello uterino es el segundo tumor más frecuente entre las mujeres, y que provoca 280.000 muertes anuales en el mundo. En España surgen cada año 2.100 nuevos casos.
La mayoría de los especialistas avala esa decisión, pero no todos. El SNS "no ha tomado la decisión más racional posible", según un grupo de seis investigadores encabezado por Carlos Álvarez-Dardet, catedrático de salud pública en la Universidad de Alicante y director del Journal of Epidemiology and Community Health.
Estos expertos estiman el coste mínimo de la medida en 125 millones de euros anuales (cada vacuna cuesta 465 euros). Y calculan que, "para cuando se empiecen a prevenir los primeros casos de cáncer, dentro de 30 años, el SNS se habrá gastado 4.000 millones. Prevenir una sola muerte habrá costado entonces ocho millones de euros". Cada año mueren por este cáncer en España 600 mujeres, una tasa de dos muertes por 100.000 mujeres en edad de riesgo.
Con un fármaco de probada eficacia, los argumentos económicos pueden ser secundarios, pero éste no es el caso de la vacuna contra el papiloma, según estos especialistas en salud pública. El cáncer de útero suele tardar décadas en desarrollarse, y el más antiguo ensayo clínico de fase III empezó hace cuatro años. "La vacuna ha sido promocionada como una herramienta eficaz en la prevención del cáncer de cuello uterino", aseguran, "pero esa evidencia científica aún no existe".
Este virus, sin embargo, causa una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. Suelen remitir antes de dos años, pero si persisten pueden evolucionar a un cáncer en 20 o 30 años. Hay más de 100 cepas del virus, pero las vacunas autorizadas (Gardasil, de MSD, y Cervarix, de GSK) previenen contra las que causan el 70% de los casos de cáncer de cérvix.
Un equipo de investigadores dirigido por Teresa Ruiz Cantero, del departamento de salud pública de la Universidad de Alicante, ha estudiado las estrategias de comunicación de los laboratorios, centrándose en los medicamentos para la menopausia y la disfunción eréctil.
También aquí, una estrategia común es "ampliar el rango de indicaciones", mediante "la extensión de la enfermedad desde cuadros graves a mínimos síntomas. Los fármacos ahora son consumidos por poblaciones sanas y fuera de las indicaciones iniciales".
Según Ruiz Cantero, se han emitido mensajes del tipo "más de la mitad de los hombres mayores de 40 años tiene problemas de erección", que son "una manipulación clara, unos mensajes sesgados y simplistas que aumentan la percepción de que el problema es muy prevalente, prácticamente epidémico".
Estos expertos recuerdan que el objetivo de la OMS es hacer un uso racional del medicamento, y que no se podrá cumplir si la industria eleva las prevalencias, o no incluye toda la información en la publicidad del fármaco. La OMS, por cierto, también habla de la "búsqueda de la verdad" en medicina.
"Debería propiciarse un concierto de las universidades españolas para regular el uso de su nombre en campañas de marketing de las empresas farmacéuticas", dice Ruiz Cantero. "Y para imponer transparencia sobre la financiación de las investigaciones universitarias". También las asociaciones de pacientes deberían difundir qué empresas las financian.
La web podría ayudar, pero está llena de información sobre fármacos difundida por sus propios fabricantes. Ruiz Cantero cree que el Ministerio de Sanidad tiene que liderar la información en Internet. "Así las demás páginas web institucionales tendrían que actualizar periódicamente su información". Las conclusiones del estudio han sido publicadas por el Instituto de la Mujer.
El director de la Federación Internacional de Productores Farmacéuticos, Harvey Bale, defendió el año pasado, ante una reunión de consumidores de 100 países, la capacidad de la industria para promocionar sus medicamentos de forma ética. Pero sólo después de admitir ciertos "ejemplos de sobrepromoción mayúscula".
La patronal farmacéutica británica ha editado un folleto para periodistas donde admite que el número de enfermedades está creciendo, pero argumenta que las empresas del sector no son las responsables de definirlas.
Por su lado, Glaxo niega que la promoción de su fármaco para el síndrome de las piernas inquietas sea un caso de tráfico de enfermedades."Parte del problema", afirma Moynihan, "es que la industria se gasta en promoción cerca del 25% de su cifra de ventas, casi el doble que en investigación". Las estrategias de mercadotecnia, según este experto, incluyen anuncios en televisión sobre "fármacos para el estilo de vida", campañas de concienciación pública sobre nuevas enfermedades y la "financiación de asociaciones de pacientes y médicos".
Pfizer manipuló datos sobre el Neurontin
A principios de los años noventa, los laboratorios Pfizer manipularon la publicación de los ensayos sobre su fármaco Neurontin, según ha revelado un sumario judicial en los tribunales de Boston, recogido ayer por The New York Times.
El Neurontin es un medicamento contra la epilepsia, y el objetivo de la multinacional era extenderlo a otras indicaciones como el dolor neuropático derivado de la diabetes. Ello ayudó al Neurontin a superar los 2.000 millones de euros de ventas anuales.
Los expertos que han revisado para el juez miles de documentos de la compañía, incluidos correos electrónicos de sus directivos, muestran que Pfizer retrasó a propósito la publicación de algunos estudios que le iban mal -los que no encontraron evidencia de que el Neurontin sirviera para el dolor neuropático- y manipuló otros para mostrar los datos desde un ángulo más deseable para los fines de la empresa.
La demanda fue presentada por grupos de consumidores, compañías de seguros médicos y sindicatos de Boston. Piden que Pfizer les devuelva miles de millones de dólares por prescripciones de Neurontin, y acusan a la compañía de "tergiversar las ventajas del fármaco de manera fraudulenta".
Pfizer niega la acusación y asegura que presentó los datos de una manera "objetiva, precisa, equilibrada y completa".
Se trata de "una estrategia de publicación que pretende convencer a los médicos de la efectividad del Neurontin, y para tergiversar o suprimir los hallazgos negativos", según Kay
Dickersin, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins. Un sesgo que se da en más de la mitad de los artículos sobre ensayos, según publicó en septiembre PLoS.
En 2000, el investigador principal de uno de los estudios negativos, el británico John Reckless, amenazó a la compañía con publicarlo por su cuenta si no lo hacía ella. En septiembre de ese año, un directivo de la firma escribió en un correo: "El doctor Reckless tiene muchas ganas de publicar, pero ello tendrá varias ramificaciones. Creo que podemos limitar los inconvenientes de ese estudio retrasando la publicación tanto como sea posible". El trabajo no fue publicado hasta 2003, y para entonces los resultados aparecían combinados con otros dos estudios, y los tres juntos indicaban que el Neurontin sí era útil contra el dolor neuropático. En otro intercambio de mensajes electrónicos, un directivo de marketing de la compañía y un escritor profesional discuten cómo adornar unos resultados para su presentación en un congreso.