“La investigación clínica salva vidas” se titula el trabajo
enviado por el Director Científico de Fundación Huésped, Pedro Cahn,
Profesor Titular de Infectología en la UBA, con más de 30 años el campo
de las investigaciones clínicas. Cahn niega que la disposición 4008 de
la Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y Tecnología
(Anmat) apruebe tácitamente cualquier estudio si no hay respuesta en 80
días corridos, ya que sostiene que “dicho plazo podrá ser suspendido
toda vez que se realicen objeciones y hasta tanto el interesado haga
entrega de la totalidad de la documentación y/o cumplimente todas las
observaciones y/o aclaraciones solicitadas”. Si el patrocinador no
modifica la solicitud o presenta argumentaciones en 15 días hábiles de
acuerdo con las objeciones planteadas, “esta será denegada sin más
trámite”.
“En
relación al estudio en niños, el Raltegravir no es una droga en fase I.
Está aprobada mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y
adultos, incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de
cuatro semanas en guías de Estados Unidos, Europa y Argentina (Sociedad
Argentina de Infectología). El estudio de fase I al que se hace
referencia en la nota (que no está financiado por la empresa productora
del medicamento, sino por el Instituto Nacional de la Salud de Estados
Unidos, NIH) procura analizar la seguridad y farmacocinética de
Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por
tratarse de madres que se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y
por lo tanto no tratadas con antivirales durante el embarazo”.
La Fundación Ibis afirma que no patrocina
estudios de la industria farmacéutica. Pero en esta solicitud de
autorización a la Anmat, en 2016 como dijo la nota, se autodenomina
representante de Westat, una corporación que terceriza estudios, y no
una red académica como dice.
“La investigación clínica en niños es imprescindible,
siempre con todas las previsiones ético-legales para ese grupo, con
consentimiento informado brindado por la madre, para permitir que
accedan a medicamentos cuyos datos de eficacia y seguridad, en caso de
ausencia de estudios pediátricos, solo se habrían investigado en
población adulta. Precisamente una de las mayores críticas que ha
recibido la industria farmacéutica ha sido el escaso interés en
desarrollar formulaciones pediátricas para tratar el HIV, ya que es un
mercado ‘no rentable’. Contrariamente a lo que plantea la nota, la
participación en un ensayo clínico es siempre voluntaria. Toda la
estructura de investigación clínica en nuestro país y en el mundo
funciona con un eje central: la protección de los derechos y la
seguridad del sujeto de investigación. El proyecto antes de incorporar
paciente alguno es sometido a revisión por los Comités de Docencia e
Investigación y Comité de Ética de la institución donde se efectuará el
estudio, cuya aprobación es requisito inexcusable para su elevación a la
Anmat , un organismo estatal modelo en su género en América Latina,
que vuelve a efectuar la evaluación científica y ética del protocolo”.
“La viruela fue erradicada del mundo, así como la
poliomielitis lo fue del continente americano, gracias a las respectivas
vacunas, cuya eficacia y seguridad fue establecida a través de
protocolos de investigación clínica. El HIV/sida pasó de ser una
enfermedad uniformemente mortal a evolucionar como una enfermedad
crónica gracias a las drogas antirretrovirales que surgieron de estudios
clínicos. Es falso que siempre se trate de estudios promovidos por la
industria privada. En los Estados Unidos, por ejemplo, el NIH tiene
cientos de estudios en marcha. Finalmente, expresiones como ‘conejillos
de Indias’ no hacen sino desalentar la participación de voluntarios en
ensayos clínicos, lo que podría ser una cuestión de muerte o vida”.
La Fundación IBIS/CICAL
En su comunicación, los directores Waldo H. Belloso y
Marcelo H. Losso afirman que la Fundación no patrocina estudios de la
industria farmacéutica. El estudio mencionado en la nota es un proyecto
de la red internacional académica IMPAACT, patrocinada por un organismo
de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados
Unidos. “La Fundación IBIS/CICAL es una entidad sin fines de lucro con
más de 15 años de trabajo en investigación clínica en enfermedades
infecciosas emergentes. Este tipo de investigaciones tienen origen
independiente de la industria. Se trata de estudios epidemiológicos, de
estrategias de tratamiento o evaluación de fármacos que a la industria
farmacéutica no le interesa promover”.
“El estudio fue aprobado por la Anmat cuando estaba en
vigencia la normativa anterior, de manera que mal puede atribuirse al
efecto de la normativa aprobada recientemente. Se realiza en centros de
investigación rigurosamente seleccionados para integrar la red,
incluyendo 17 hospitales de los Estados Unidos, un centro en Tailandia,
dos en Sud África, cinco en Brasil y el mencionado centro en nuestro
país. No es correcto sostener, como lo sugiere la nota, que el
Raltegravir no está aprobado. La droga ha sido aprobada para su uso en
niños y adultos y viene siendo utilizada en mujeres embarazadas desde
hace años”.
“Se realiza para contribuir al conocimiento que permite
disminuir la transmisión del HIV de madres infectadas a sus hijos, y
para conocer mejor qué tratamiento es más útil en las primeras semanas
de vida en los niños expuestos y en los infectados, estudiando los datos
que surjan del tratamiento en situaciones de alto riesgo de
transmisión. Gracias a otras investigaciones como esta, se ha demostrado
que el uso del tratamiento antiretroviral en la prevención de la
transmisión vertical (de la madre a su bebé) ha disminuido hasta valores
mínimos la infección neonatal por HIV”.
“La droga se utiliza hace años en adultos, incluyendo a
mujeres embarazadas y luego fue aprobada para su uso en niños mayores de
cuatro meses. En este estudio van a participar mujeres embarazadas con
infección por HIV que deben recibir tratamiento antiretroviral para
prevenir la infección por HIV del niño y sus bebés, a quienes se les
administrará el tratamiento estándar más este fármaco en dosis
calculadas para su edad y metabolismo, para posteriormente medir sus
niveles en sangre. Los datos preliminares obtenidos hasta ahora en
neonatos que ingresaron en otros centros sugieren que la droga es bien
tolerada y que las dosis estimadas obtienen los niveles en sangre
deseados. Por último, la investigación clínica (aquella que se realiza
en humanos) es el camino fundamental para generar la evidencia
científica necesaria que permite mejorar la expectativa de vida y la
salud de la población. La investigación en población pediátrica,
contrariamente a lo que refleja la nota, no solo es necesaria, sino que
es imprescindible”.
En los estudios que organiza la Fundación, “todo el proceso
se realiza en un marco de un control exhaustivo, con instancias
múltiples de evaluación y regulación, respetando y preservando los
derechos de los participantes, incluyendo fundamentalmente un proceso de
consentimiento informado riguroso, permanente y transparente”.
Comité de Etica del Ramos Mejía
El Presidente del Comité de Ética del Hospital J M Ramos
Mejía, licenciado Leonardo Perelis, asevera que para sus dictámenes toma
en cuenta la Declaración de Helsinki y sus enmiendas; las pautas éticas
internacionales para la investigación biomédica en seres humanos de la
Organización Mundial de la Salud; las recomendaciones del informe
Belmont y las de la Conferencia Internacional sobre Armonización de
Requisitos Técnicos para el Registro de Productos Farmacéuticos para Uso
Humano; la normativa establecida por la Anmat - Ley 3301 de la Ciudad
de Buenos Aires.
Dice que el estudio se aprobó en el Hospital en 2014 y no el
29 de diciembre del 2016, fecha de aprobación de Anmat . “Para su
aprobación se evaluaron exhaustivamente los potenciales riesgos y
beneficios del estudio, la necesidad de realizarlo en una población tan
vulnerable como niños altamente expuestos al HIV. El debate dio como
respuesta que la metodología empleada para llevar adelante el estudio
era adecuada”, así como “las medidas adicionales tomadas para reducir
los eventuales riesgos”.
Agrega que el CEI verificó que la fuente de financiación es
de origen académico (la Red IMPAACT); el estudio lo proponían
profesionales expertos en el tema, pediatras con dilatada experiencia en
investigación dedicadas al manejo de la infección por HIV y se trataba
de un estudio con varios centros en diferentes países, incluyendo a la
Argentina. “Hasta el día de la fecha no se han inscripto niños en este
estudio en el país”.
También desmiente que el Código Civil y Comercial “prohíba
la participación de menores de 16 años en investigaciones clínicas. El
código reconoce el principio de autonomía progresiva del menor, el que
debe regir la interpretación para decidir sobre la competencia del menor
según su grado de madurez para ejercer sus derechos, en este caso
consentir sobre su participación en investigación. En caso de que no
pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o
representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se
representarán sus decisiones. Siguiendo este principio, el Código
incorpora una presunción legal según la cual a partir de los 13 años
serían los adolescentes quienes dan su consentimiento con la asistencia
de sus padres. Al día de hoy no se puede negar la importancia de la
investigación en afecciones propias de niños, niñas y adolescentes”. Por
esta razón los documentos internacionales que establecen pautas éticas
en investigación “prevén la participación de los menores en
investigaciones relacionadas con enfermedades propias de esta población
estableciendo mayores recaudos éticos que deben cumplir los
investigadores y los comités de ética debido a su mayor vulnerabilidad.
Pero lejos están de prohibir la investigación en esta población”.
Sociedad Argentina de Pediatría
La Sociedad Argentina de Pediatría, “apoya decididamente la
investigación” que involucre niños, “y toda iniciativa que garantice la
obtención de medidas diagnósticas y terapéuticas eficaces y seguras”
para ellos. Existen enfermedades propias de la infancia que requieren
instancias de diagnóstico y tratamiento específico y, además, los niños
presentan diferente metabolismo frente a drogas utilizadas en adultos.
El uso en niños de drogas no investigadas en pediatría implica un riesgo
importante, potencialmente mayor que el relacionado con participar en
una investigación adecuadamente controlada. Algunas de las drogas que se
utilizan en la práctica, pueden ser inefectivas y aun riesgosas si no
han sido evaluadas adecuadamente en niños. Por otro lado, la
investigación epidemiológica permite conocer cada vez más las causas,
evolución e impacto de diferentes enfermedades en la infancia, y la
respuesta a las mismas de acuerdo a factores genéticos y
medioambientales, permitiendo así mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas.
“La investigación en pediatría, como toda aquella que se
realiza en poblaciones vulnerables, sólo se encuentra justificada cuando
existe una real incertidumbre, presenta un beneficio potencial para la
población involucrada y guarda relación con los riesgos de la
investigación. Junto con el consentimiento informado otorgado por quien
corresponda, se deberá obtener el asentimiento de todo menor competente
para participar en una investigación, debiendo respetarse su negativa a
participar. Para aquellas situaciones de negativa del niño al
asentimiento en que el único esquema terapéutico esté basado en una
investigación, se deberá considerar el mejor interés para el niño,
siendo fundamental en estas circunstancias el rol del Comité
Institucional de Ética en Investigación. La presencia de un testigo será
requerida siempre que existan dudas sobre la capacidad de comprensión
de los progenitores/tutor”.
“Las investigaciones en pediatría deberían comenzar en fases
avanzadas del desarrollo del producto (Fases 2 o 3), luego de disponer
de datos de seguridad en adultos. En las condiciones que afecten
predominante o exclusivamente a los niños, el programa de investigación
debe conducirse enteramente en esa población excepto para datos
iníciales de seguridad y tolerancia, que puedan obtenerse en adultos
(Fase 1). Se debe guardar un equilibrio entre el lógico deseo de
proteger una población vulnerable y el riesgo de caer en excesos que,
aun bien intencionados, podrían generar el efecto contrario al deseado,
no pudiendo olvidarnos que durante muchos años los niños fueron
considerados ‘huérfanos terapéuticos’. Nuestro país cuenta con un marco
legal y ético adecuado para resguardar los mejores intereses de los
participantes en investigación tanto a nivel nacional como en diferentes
jurisdicciones. La Argentina adhiere a los mejores y más estrictos
estándares en la materia y su organismo regulador nacional (Anmat ) es
reconocido en el mundo por la seriedad de su trabajo”.
La respuesta de Juan Carlos Tealdi
“Investigar con respeto” es el título de la respuesta de
Juan Carlos Tealdi. Como muchas de las réplicas que recibió son
interpretaciones sin sustento en el texto literal de la nota, pide que
por honestidad intelectual cualquier afirmación al respecto sea seguida
del párrafo entrecomillado que lo respalde. En cuanto a afirmaciones tan
generales como que he dicho “que no debe haber investigaciones en
pediatría” y que “el nuevo código civil lo prohíbe”, no sólo no lo he
dicho sino que ni siquiera lo pienso. Por eso pido que ese respaldo sea
buscado también, por quien lo afirme y para ver si lo encuentra, en mis
libros, capítulos, artículos y otros escritos publicados, y también en
las desgrabaciones que pudieran hacerse de alguno de mis centenares de
cursos y conferencias dictados en diferentes países del mundo desde hace
30 años.
Algunas reacciones invocan la importancia –supuestamente
atacada– de la ciencia y la investigación clínica. Los médicos tenemos
al progreso de la ciencia como uno de los fundamentos primarios de
nuestra profesión, y que la investigación clínica y el desarrollo
científico han dado lugar en su historia a muchos resultados
beneficiosos como el salvar vidas humanas, pero el bien del paciente es y
debe ser el fundamento primero y último de todos nuestros actos.
Numerosas investigaciones médicas no han respetado la dignidad humana, o
los principios éticos y libertades fundamentales, causando gran
sufrimiento y muerte. Debemos tener memoria de esos hechos y fortalecer
las normas éticas, legales y administrativas sobre investigaciones
clínicas que han sido una respuesta crítica a esa parte oscura. Ese es
el foco esencial de lo que he dicho en la nota –y de lo que hago a
diario–, que cualquier persona de buena fe comprenderá.
El listado de esas investigaciones no éticas y de las
regulaciones que siguieron a sus consecuencias es muy extenso: la Ley
federal sobre medicamentos en Estados Unidos (1938), como respuesta a la
muerte en 1937 de más de cien pacientes por el consumo de un
medicamento a base de sulfamida disuelta en dietilenglicol; el Código de
Nuremberg (1947), como consecuencia del Juicio a los médicos nazis y
sus investigaciones atroces; la Ley Kefauver-Harris (1962) que reformó
en Estados Unidos al organismo de control de los medicamentos (FDA) como
consecuencia de los diez mil niños nacidos con malformaciones graves en
Europa por la talidomida; la Declaración de Helsinki (1964) de la
Asociación Médica Mundial, originada en la persistencia de violaciones
éticas en las investigaciones médicas; la Declaración Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos de la Unesco (2005), como resultado de la
conmoción internacional por la denuncia en 1997 del “doble estándar”
ético de las investigaciones sobre transmisión madre/hijo del VIH
patrocinadas por organismos de Estados Unidos como los Institutos
Nacionales de Salud.
Los médicos no debemos olvidar que la dignidad y el
bienestar de las personas deben tener prioridad ante los intereses de la
ciencia o de la sociedad. En ese sentido, lo adelantado por el
Presidente Macri, autoridad máxima de la administración pública, al
decir “Anmat se ha comprometido a tardar menos de 70 días hábiles, y
si no logran esos 70 días tiene aprobación automática la investigación
clínica”, nos preocupa seriamente porque la interpretación y aplicación
de la letra de la Disposición 4008, más allá de lo escrito, se anuncia
en los hechos con un sesgo injustificable de presión sobre las
autoridades y profesionales del organismo para alcanzar un trámite
rápido. Por eso es que resulta relevante debatir el sentido de una
reducción de los plazos de evaluación que fue justificada en razón de
“triplicar las inversiones” y “multiplicar por seis los puestos de
trabajo”, poniendo como prioridad al mercado financiero y laboral en
lugar de la dignidad y el bienestar de las personas
El protocolo en cuestión
Otras reacciones minimizan la alta responsabilidad moral que
supone la investigación en niños. Y esto aunque la Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la Unesco en su artículo 7
nos recuerda que: “Se habrá de conceder protección especial a las
personas incapaces de dar su consentimiento… (b): se deberían llevar a
cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente
en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la
autorización y reunidas las condiciones de protección prescritas por la
ley, y si no existe una alternativa de investigación de eficacia
comparable con participantes en la investigación capaces de dar su
consentimiento”. El artículo debe ser entendido en su totalidad y no
como se observa en varias de las respuestas en el modo parcial de
justificar las investigaciones en niños diciendo que es el único modo
de alcanzar evidencias para ellos.
Para ilustrar la situación de riesgo en las investigaciones
sobre medicamentos, que se agravaría al triplicar las mismas sin
aumentar los recursos de la Anmat y reducir a la vez los plazos para
evaluarlas, es que informé sobre las 17 investigaciones autorizadas por
la Anmat en los dos últimos años, en una población vulnerable como la
de niños menores de 16 años sin capacidad para dar un consentimiento
legalmente válido para participar en investigaciones en nuestro actual
marco jurídico. Y destaqué a una de esas investigaciones denominada
“Ensayo clínico de Fase I para evaluar la seguridad y la farmacocinética
de Raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1”.
El estudio fue propuesto para llevarse a cabo asimismo en
Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, Sudáfrica y Tailandia, y tiene como
objetivos el evaluar la seguridad y la farmacocinética de la droga
Raltegravir en recién nacidos expuestos al riesgo de contraer VIH/Sida.
También investiga la dosis apropiada a dar al neonato en orden a
prevenir que se contagie el VIH de su madre. El Comité de Ética del
Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio dice: “El estudio se aprobó
en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N°
DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota,
fecha de aprobación de Anmat ”. La fecha citada en la nota es la de
aprobación por la Anmat . Pero en la ficha publicada, sin embargo, hay
un error que es no haber puesto las normas de fundamentación que fueron
las mismas que las del caso previo y posterior.
En su respuesta, el doctor Pedro Cahn de la Fundación
Huésped dice: “El Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada
mundialmente desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos,
incluyendo actualmente mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas
en guías de EE.UU., Europa y Argentina (Sociedad Argentina de
Infectología)”. Eso es incorrecto. En el registro oficial en los Estados
Unidos (www.ClinicalTrials.gov), así como en la autorización y registro
por la Anmat , el estudio fue registrado como Fase I. Su confusión y la
de otros se desprende, creo, al suponer que la aprobación del
Raltegravir para su uso en adultos, adolescentes y niños de más de 4
semanas, permitiría no realizar un estudio de fase I para otro uso como
sería su administración a neonatos. Sin embargo, la aprobación de una o
más fases para un determinado uso no habilita ni autoriza a omitir
alguna de esas fases en las investigaciones para otros usos de esa
droga. Y esta no es una mera cuestión ética porque en primer lugar hay
una razón científica de no extrapolar resultados de seguridad y
eficacia de un tipo de población o especie a otra. El método científico
tiene sus pasos y no podemos confundir hipótesis con tesis, ni
reproducibilidad con refutabilidad.
La Anmat, afirma que “Típicamente, los estudios de Fase I
son monitoreados muy cercanamente y pueden ser llevados a cabo en
sujetos voluntarios sanos o en alguna ocasión en pacientes.” Pero un
neonato es una persona extremadamente vulnerable, no es un “voluntario”,
no es un “paciente”, no tendrá un beneficio directo, tendrá riesgos
mayores al mínimo (el punto final de toxicidad del estudio es eventos
adversos muy severos y muerte), y pertenece a un país en el que el
Estado no dispone los recursos para su monitoreo cercano ni legisla
sobre la regulación nacional que autorice (o no) las investigaciones
sobre esa población. Por eso no puede ser incluido en una investigación
experimental.
El doble estándar es pragmático pero no es ético
El doctor Cahn también afirma que el estudio “…procura
analizar la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién
nacidos de alto riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que
se presentan tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas
con antivirales durante el embarazo”. Pero si es así, lo que esto
indica es una injusta desprotección en el acceso a la atención de la
salud de la mujer embarazada, a la que el Estado tiene la obligación de
dar respuesta. Una investigación que procure asistir a esos niños
aceptando como un hecho social inmodificable que padezcan una enfermedad
como fruto de esa injusticia, será doblemente injusta: por sí misma
dada la relación entre riesgo y beneficio para los recién nacidos, y por
naturalizar la injusticia de origen. Esto resulta propiamente un doble
estándar moral en el que se legitimaría que unas mujeres y niños de la
Argentina tuvieran un determinado derecho a la salud y otras mujeres y
niños otro. Ya hace quince años que hemos rechazado en los escenarios
internacionales esta postulación de un doble estándar absolutamente
inaceptable.
La Fundación IBIS, que solicitó a la Anmat la autorización
para realizar el estudio, dice que la investigación “es un proyecto de
una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada
por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud
de los Estados Unidos. La Fundación actúa representando a esta
colaboración académica en nuestro país”. Pero lo cierto es que para
efectuar la investigación sobre Raltegravir en Argentina, la Fundación
IBIS solicitó autorización a la Anmat en representación de WESTAT y no
de una red académica. Y esto es porque una colaboración académica no
requiere autorización de la Anmat (ver facsímil).
WESTAT, fundada en 1963 en Rockville, Maryland, Estados
Unidos, tiene como filiales a GeoStats LP, Edvance Research Inc., y
Fenestra Technologies Corporation, y se define en su página web (
www.westat.com)
como “una de las principales corporaciones de servicios profesionales
de su clase: el ‘estándar de oro’ de la investigación científica, los
análisis estadísticos y las comunicaciones basadas en la evidencia”.
WESTAT dice trabajar con seis cesionarios que reciben fondos de los
Institutos Nacionales de Salud (NIH) para conducir “ensayos pragmáticos”
(pragmatic trials). Estos ensayos se dirigen a observar si una
intervención funciona para un grupo más amplio de pacientes “bajo las
condiciones usuales de atención”, y comparan el valor práctico de un
tratamiento nuevo con el de los enfoques existentes.
Por su parte, la red International Maternal, Pediatric,
Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT), se define como un grupo
cooperativo de instituciones, investigadores y otros colaboradores, para
el desarrollo de ensayos clínicos sobre el Sida materno, pediátrico y
de adolescentes. La red es financiada por el USA-National Institute of
Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y co-financiada por el Eunice
Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD) y el National Institute of Mental Health (NIMH). Lleva dos
agendas: una nacional y otra internacional. Es posible que esto explique
que el título del registro en USA, sea seguido en Argentina de la
mención a la red IMPAACT, ya que la agenda internacional de la Red tiene
un foco de interés en la prevención de la transmisión madre a hijo del
VIH.
En algunas reacciones a la nota periodística, se menciona
asimismo a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados
Unidos bajo el supuesto de una autoridad que daría legitimidad al
estudio sobre Raltegravir. Pero una vez más debemos apelar a la memoria
sobre las investigaciones clínicas. El 18 de septiembre de 1997, Peter
Lurie y Sidney Wolfe, de la prestigiosa ONG Public’s Citizen Health
Research Group, publicaron en The New England Journal of Medicine, una
de las cinco revistas médicas de mayor credibilidad mundial, el artículo
titulado “Unethical Trials of Interventions to Reduce Perinatal
Transmission of Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries”
(Ensayos no éticos de intervenciones para reducir la transmisión
perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana en Países en
Desarrollo). En él se señalaba que aunque en los Estados Unidos el
estándar de tratamiento de las embarazadas infectadas de VIH era el
tratamiento con zidovudina (AZT), en los estudios realizados en varios
países africanos, Tailandia y República Dominicana, las embarazadas
infectadas no recibían tratamiento o recibían menores dosis que las
indicadas en Estados Unidos, bajo el argumento de que la realidad de
esas mujeres era no acceder al tratamiento para VIH, así es que los
investigadores podían estudiar los resultados de no recibir tratamiento.
Esto dio lugar al término “doble estándar”. El artículo tuvo un impacto
mundial que llevó a que los Estados Unidos atacaran sin piedad a la
Declaración de Helsinki (y finalmente la abandonaran en 2004), por poner
límites éticos a sus investigaciones. En el trabajo de Lurie y Wolfe se
señalaba cómo algunos de los estudios habían sido financiados por los
Institutos Nacionales de Salud, y a partir de entonces la indiscutible
integridad moral de los mismos quedó quebrada. Por eso es que la
apelación a los Institutos, lejos de aclarar las cuestiones morales sólo
las oscurece.
Sorprendentemente, la investigación sobre Raltegravir en
neonatos expuestos a riesgo de contraer VIH por ser su madre portadora
no tratada, forma parte del área de prevención de la transmisión
madre/hijo del VIH que tiene la red IMPAACT financiada por los
Institutos, que es el mismo área de interés de los estudios no éticos de
doble estándar que fueron denunciados en 1997. Y aunque esta
investigación muestra también un claro enfoque de doble estándar, lo
hace desde una sofisticada nueva versión. En primer lugar, el doble
estándar no se refiere ahora a la naturalización del diferente acceso al
tratamiento entre los habitantes de unos países y otros, sino a esa
diferencia de acceso pero entre personas de un mismo país. Y el
fundamento conceptual está en el término “ensayo pragmático” dirigido a
investigar si un tratamiento funciona “bajo las condiciones usuales de
atención”. Esto quiere decir que si en Argentina las condiciones usuales
de atención de los pobres es que las madres no reciban tratamiento para
VIH/Sida, un ensayo pragmático puede orientarse a observar “el valor
práctico” de un nuevo tratamiento: por ejemplo, Raltegravir para
neonatos de madres pobres que no han tenido acceso a tratamientos
antiretrovirales. Porque de lo que se trata no será el de buscar los
valores éticos que consagran los derechos humanos sino el del puro
pragmatismo de tomar la realidad “tal como es”. Debemos reiterar que
esto es éticamente inaceptable.
Regular no es prohibir: es ser responsable
Se ha dicho también, con ligereza, que la nota ha mostrado
una posición prohibicionista, oscurantista. No puedo interpretar la
fantasmática de quienes dicen esto, pero la realidad indica que he
actuado de otro modo. Entre 1990 y 1999 dirigí la Escuela
Latinoamericana de Bioética que introdujo en nuestro país y en la Región
la capacitación en bioética, en colaboración con una Red Regional de
Comités de Ética que trazó las bases para la Ley 24.742 (1996) sobre
comités hospitalarios de ética. En 2004, la Secretaría de Derechos
Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, por la
Resolución SDH N°050/04 creó el Consejo de Ética y Derechos Humanos
para las Investigaciones Biomédicas con representación de organismos
gubernamentales, comunidad y expertos; y en el año 2006 esa Secretaría y
la Comisión de Derechos y Garantías del Senado de la Nación convocaron a
una amplia consulta pública para un sistema nacional de ética y
derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Esas actividades
estuvieron bajo mi coordinación. En 2008, la Senadora de la Nación Elena
M.Corregido presentó el proyecto de ley “Protección de las personas en
las investigaciones biomédicas en seres humanos” (S-1719/08), en el que
trabajé tres meses para su redacción. En 2015, el Diputado de la Nación
Mario Fiad y otros firmantes presentaron un proyecto modificado del
anterior, bajo el título “Derechos de las personas en las
investigaciones en salud” (5328-D-2015). Esos antecedentes muestran el
compromiso amplio y permanente que un grupo de especialistas en ética y
derechos humanos hemos tenido con el desarrollo de un marco regulatorio
para las investigaciones médicas. Y esto es porque creemos que el
progreso científico debe ir indisociablemente unido al progreso moral.
Desde el Comité de Ética del Hospital de Clínicas nos hemos
enfrentado con preocupación, en la evaluación de ensayos clínicos con
medicamentos, al problema de la legitimación de las investigaciones en
personas sin capacidad para dar su consentimiento. Hemos reflexionado
sobre la cuestión con los investigadores y hemos planteado este problema
a las autoridades de la ANMAT. Entre finales de 2008 y principios de
2009, fue el caso de una investigación con el antibiótico amikacina como
tratamiento adyuvante en pacientes con neumonía por gérmenes
gram-negativos intubados y mecánicamente ventilados. El 10 de diciembre
de 2008 el comité consideró que en el estudio propuesto “El criterio de
inclusión de los pacientes supone que los mismos están en una situación
de incapacidad para poder brindar un consentimiento informado,
esclarecido y voluntario. En el marco legal de la República Argentina, a
su vez, no está contemplada la figura de representante legal para la
autorización de actividades de investigación biomédica sobre seres
humanos. Ante esta situación el Comité de Ética del Hospital de Clínicas
considera que el protocolo de referencia no puede ser realizado en el
territorio de la República Argentina por no existir un marco jurídico
que legitime la autorización por parte de un comité de ética de las
investigaciones biomédicas”. A principios de febrero de 2009 e
coordinador del comité y el investigador se reunieron con las
autoridades de la Anmat para tratar el vacío normativo existente. El
comité emitió finalmente un informe de aprobación muy restrictivo.
El 11 de marzo de 2014 el comité rechazó una investigación
de no inferioridad para comparar una droga en estudio con el antibiótico
ya aprobado Linezolid, en pacientes con neumonía y asistencia
respiratoria mecánica en terapia intensiva, situación que les impedía
otorgar un libre consentimiento. Por este caso, el comité difundió a los
investigadores y a la Anmat una “Opinión del Comité respecto a las
Investigaciones Biomédicas en pacientes con capacidad restringida por
razones de salud” en la que distinguía cuatro categorías de
evaluación/aprobación en la situación de los pacientes a ser
investigados:
1- Investigaciones con beneficio potencial real y directo,
2- Investigaciones sin beneficio directo, con riesgo mínimo y beneficio indirecto,
3- Investigaciones sin beneficio directo, riesgo mayor al mínimo y alto potencial de beneficio en salud, y
4- Investigaciones con riesgo potencial grave.
En esta opinión, las categorías 1 y 2 quedan alcanzadas por
la responsabilidad del comité de ética, pero la autorización de las
categorías 3 y 4 corresponde a una autoridad nacional distinta de Anmat
que el Estado tiene obligación de crear (Adjuntos 3-4).
Varias reacciones a la nota sostienen que el sistema
ético-jurídico actual y los procedimientos que se realizan para
autorizar las investigaciones médicas en menores de 16 años tienen
suficiente legitimidad. Yo opino en contrario. La cuestión más grave que
he sostenido, respecto a las solicitudes de investigaciones sobre
personas que no tienen la capacidad para dar su consentimiento según lo
exigen los artículos 58 y 59 del Código Civil y Comercial (CCyC), es que
en la Argentina, con la legislación vigente y hasta no disponer de una
ley nacional sobre investigaciones en salud que las regule, la
aprobación de los representantes legales de esas personas y/o de los
comités de ética, y en último término las disposiciones de la Anmat, no
tienen competencia para permitir la realización de esas investigaciones y
los actos que las autoricen son jurídicamente nulos. El Comité de Ética
del Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio, sostiene entre sus
fundamentos que “El código reconoce el principio de autonomía progresiva
del menor”. Pero no es posible imaginar qué progresividad pueda tener
la autonomía de un recién nacido como no midiéramos la misma en una
escala de minutos y no de años. Como si el autor se hubiera dado cuenta
de la inconsistencia de su argumento, a continuación dice que “En caso
de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus progenitores o
representantes legales a falta de ellos, a través de quienes se
representarán sus decisiones”. Pero no ofrece ninguna cita jurídica que
otorgue fundamento a lo que afirma.
Estas investigaciones deben suspenderse de inmediato y
solicitar al Congreso el debate de una ley nacional en la materia. Pero
al hacerlo, pido que juristas con alta idoneidad nos indiquen cuáles son
o deberían ser las normas jurídicas que habiliten los ensayos clínicos
con medicamentos en armonía con la Constitución Nacional como ley
suprema, que por el artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos
Civiles establece que “nadie será sometido sin su libre consentimiento a
experimentos médicos o científicos”, y con lo que afirma el Código
Civil y Comercial en sus artículos 58 y 59 en materia de investigaciones
en salud, y en otros artículos respecto de la inviolabilidad de la
persona humana, las afectaciones a la dignidad, las limitaciones de los
actos peligrosos, la disposición de los derechos personalísimos, y los
actos de disposición sobre el propio cuerpo de los menores. Los recién
nacidos y los menores tienen derecho a la salud, esto es a los
beneficios que el estado de los conocimientos médicos disponen para la
atención de la salud, pero esto no debe confundirse con las
investigaciones en las que raramente existe una alta probabilidad de
beneficio directo.
La expresión “conejillo de indias”, en su sentido
relacionado a las investigaciones, fue acuñada en 1906 por George
Bernard Shaw en su obra A Doctor’s Dilemma, como reacción ante la
vivisección y la muerte de miles de estos animales en las
investigaciones sobre enfermedades infecciosas que se multiplicaron a
finales del siglo diecinueve. En otra obra, Shaw comparó el trato de los
niños con el de los conejillos de indias por el modo en que los adultos
experimentaban con sus ideas y conductas. A partir de entonces este
vocablo pasó a ser el más popular y extendido para definir las actitudes
no éticas en el trato de las personas en las investigaciones y para
marcar la diferencia entre una participación auténticamente voluntaria o
un uso de las personas sin respetarlas como sujetos morales y de
derecho. El término es el vocablo más efectivo en todo el mundo para
señalar en las investigaciones en particular, el deber más general a
todos los actos humanos que el imperativo ético kantiano nos impone de
tratar a las personas como fines en sí mismos y nunca como medios.
Estos son los textos completos de las notas recibidas.
La Fundación Huésped
“La investigación clínica salva vidas” se titula el trabajo
enviado por el Director Científico de Fundación Huésped, Pedro Cahn, con
más de 30 años el campo de las investigaciones clínicas.
“En primer lugar no es cierto que la disposición 4008 de la
Administración Nacional de Alimentos, Medicamentos y
Tecnología(ANMAT)además de reducir los plazos de aprobación (situación
deseable para efectivamente permitir más y mejores investigaciones en
nuestro país) apruebe tácitamente cualquier estudio si no hay respuesta
en 80 días corridos. Textualmente, la disposición sostiene que ‘dicho
plazo podrá ser suspendido toda vez que se realicen objeciones y hasta
tanto el interesado haga entrega de la totalidad de la documentación y/o
cumplimente todas las observaciones y/o aclaraciones solicitadas… El
patrocinador dispondrá de 15 días hábiles para modificar su solicitud de
acuerdo con las objeciones planteadas… Transcurrido el plazo mencionado
sin que el solicitante haya modificado la solicitud o presentado
argumentaciones, esta será denegada sin más trámite’.
“El plazo acortado a 45 días rige para los países incluidos
en el anexo I del decreto 150/1992. Pero ese decreto fue sustituido
por la resolución conjunta 452 y 1227 de los Ministerios de Economía y
Salud, publicadas en el Boletín Oficial de 13 de agosto de 2014, con la
firma de los ministros Juan Manzur y Axel Kiciloff e incluyen por lo
tanto además a los siguientes países: Australia, México, Brasil, Cuba,
Chile, Finlandia, Hungría, Irlanda, República Popular China, Luxemburgo,
Noruega, Nueva Zelanda e India”.
“En relación al estudio en niños que el artículo refiere,
el Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente
desde 2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente
mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EEUU,
Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología). El estudio de
fase I al que se hace referencia en la nota (que no está financiado por
la empresa productora del medicamento, sino por el Instituto Nacional
de la Salud de EEUU, NIH) procura analizar la seguridad y
farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto riesgo de
exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan tardíamente
al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con antivirales durante
el embarazo”.
“La investigación clínica en niños es imprescindible,
siempre con todas las previsiones ético-legales para ese grupo, con
consentimiento informado brindado por la madre, para permitir que
accedan a medicamentos cuyos datos de eficacia y seguridad, en caso de
ausencia de estudios pediátricos, solo se habrían investigado en
población adulta. Precisamente una de las mayores críticas que ha
recibido la industria farmacéutica ha sido el escaso interés en
desarrollar formulaciones pediátricas para tratar el HIV, ya que es un
mercado ‘no rentable’. Contrariamente a lo que plantea la nota, la
participación en un ensayo clínico es siempre voluntaria. Toda la
estructura de investigación clínica en nuestro país y en el mundo
funciona con un eje central: la protección de los derechos y la
seguridad del sujeto de investigación. El proyecto antes de incorporar
paciente alguno es sometido a revisión por los Comités de Docencia e
Investigación y Comité de Ética de la institución donde se efectuará el
estudio, cuya aprobación es requisito inexcusable para su elevación a la
ANMAT, un organismo estatal modelo en su género en América Latina, que
vuelve a efectuar la evaluación científica y ética del protocolo”.
“Los estudios son monitoreados por la institución promotora y
por la ANMAT y eventualmente por organismos del exterior como la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), de los Estados Unidos.
La viruela fue erradicada del mundo, así como la
poliomielitis lo fue del continente americano, gracias a las respectivas
vacunas, cuya eficacia y seguridad fue establecida a través de
protocolos de investigación clínica. Jonas Salk y Albert Sabin debieron
probar sus descubrimientos en voluntarios humanos. El HIV/sida pasó de
ser una enfermedad uniformemente mortal a evolucionar como una
enfermedad crónica gracias a las drogas antirretrovirales que surgieron
de estudios clínicos”.
“Ahora bien, ¿en qué condiciones se desarrollan estos
estudios? Es falso que siempre se trate de estudios promovidos por la
industria privada. En los EEUU, por ejemplo, el NIH tiene cientos de
estudios en marcha, varios de ellos con participación de investigadores
argentinos, muchos de los cuales han ganado reconocimiento internacional
por su tarea. La posibilidad de recortes a la investigación impulsada
recientemente por el Presidente Trump dio lugar hace algunas semanas a
marchas en distintas partes del mundo para defender los fondos públicos
destinados a la investigación. Una situación similar protagonizaron los
científicos del CONICET recientemente en nuestro país”.
“Finalmente, expresiones como ‘conejillos de Indias’ no
hacen sino desalentar la participación de voluntarios en ensayos
clínicos, lo que podría ser una cuestión de muerte o vida. Y sino que le
pregunten a los millones de personas que controlan su diabetes, su
hipertensión, sus infecciones agudas y crónicas (incluyendo HIV), entre
otras, a partir de medicamentos que se aprobaron gracias a la
participación de voluntarios humanos, solidarios, libres y conscientes.
No conejillos de Indias”.
La Fundación IBIS/CICAL
La Fundación IBIS/CICAL, afirma que no patrocina estudios de
la industria farmacéutica. “El estudio mencionado en la nota es un
proyecto de una red internacional académica, denominada IMPAACT, que es
patrocinada por un organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales
de la Salud de los Estados Unidos. La Fundación actúa representando a
esta colaboración académica en nuestro país. Fundación IBIS/CICAL es una
entidad sin fines de lucro con más de 15 años de trabajo en
investigación clínica en enfermedades infecciosas emergentes,
especializada en el desarrollo de estudios de importancia global y
regional de plataforma académica en América Latina. Este tipo de
investigaciones tienen origen independiente de la industria, en general
son iniciadas por organismos de salud estatales, agencias locales o
internacionales, u otros actores sin fines de lucro a nivel global. Se
trata de estudios epidemiológicos, de estrategias de tratamiento o
evaluación de fármacos que a la industria farmacéutica no le interesa
promover, ya sea por no estar dentro de su agenda o bien por no tener
aplicaciones relacionadas a sus intereses. La Fundación, además de
proyectos propios, ha venido desarrollando su actividad dentro de tres
grandes colaboraciones internacionales de redes de investigación
académica en infección por HIV y otras enfermedades infecciosas de
importancia para la salud pública : en conjunto con el proyecto
EuroSIDA, actualmente parte de EuroCoord, financiado por la Comunidad
Europea de Naciones; junto con el Instituto Kirby, de la Universidad de
Nueva Gales del Sur en Sidney, Australia y junto a los Institutos
Nacionales de la Salud de los EE.UU. (NIH), a través del Instituto de
Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) y del Instituto de la Salud
del Niño y el desarrollo humano “Eunice Kennedy Shriver” (NICHD). Estos
últimos desarrollan sus colaboraciones a través de diferentes redes
internacionales que patrocinan los NIH y que se ocupan de temáticas
específicas, por ejemplo INSIGHT (estrategias de tratamientos de HIV en
adultos), HPTN (prevención de HIV) e IMPAACT (prevención y tratamiento
de HIV en embarazadas y población pediátrica). En segundo lugar, este
estudio fue aprobado por la ANMAT cuando estaba en vigencia la normativa
anterior, de manera que mal puede atribuirse al efecto de la normativa
aprobada recientemente. Se realiza en centros de investigación
rigurosamente seleccionados para integrar la red, incluyendo 17
hospitales de los Estados Unidos, un centro en Tailandia, dos en Sud
África, cinco en Brasil y el mencionado centro en nuestro país. No es
correcto sostener, como lo sugiere la nota, que el Raltegravir no está
aprobado. La droga ha sido aprobada para su uso en niños y adultos y
viene siendo utilizada en mujeres embarazadas desde hace años. El
estudio fue revisado y aprobado por los Comités de Ética de todas las
instituciones y cada una de las autoridades regulatorias.
Adicionalmente, fue revisado y aprobado por los Comités Asesores de la
Comunidad de cada centro, incluyendo el que funciona en Argentina, un
espacio de representación de la comunidad que entiende sobre la
pertinencia de un estudio en particular. Este estudio se realiza para
contribuir al conocimiento que permite disminuir la transmisión del HIV
de madres infectadas a sus hijos, y para conocer mejor qué tratamiento
es más útil en las primeras semanas de vida en los niños expuestos y en
los infectados, estudiando los datos que surjan del tratamiento en
situaciones de alto riesgo de transmisión. Gracias a otras
investigaciones como esta, se ha demostrado que el uso del tratamiento
antiretroviral en la prevención de la transmisión vertical (de la madre a
su bebé) ha disminuido hasta valores mínimos la infección neonatal por
HIV. Sin embargo, aún ocurren más de 150.000 nuevas infecciones y más de
110.000 muertes en niños con SIDA en el mundo. Así, existen situaciones
donde continúa ocurriendo transmisión, principalmente en casos donde el
diagnóstico de la madre es tardío, el acceso a los cuidados perinatales
ha sido deficiente o la madre ha tenido problemas para acceder al
tratamiento antiretroviral. En este estudio, se pretende estudiar la
farmacocinética en neonatos de una droga llamada Raltegravir, de gran
utilidad en el tratamiento antiretroviral de niños y adultos con
infección por HIV. Estudiar la farmacocinética implica conocer cómo la
droga se absorbe, distribuye, metaboliza y elimina en el organismo,
datos fundamentales para su utilización. La droga se utiliza hace años
en adultos, incluyendo a mujeres embarazadas y luego fue aprobada para
su uso en niños mayores de 4 meses. En este estudio van a participar
mujeres embarazadas con infección por HIV que deben recibir tratamiento
antiretroviral para prevenir la infección por HIV del niño y sus bebés, a
quienes se les administrará el tratamiento estándar más este fármaco en
dosis calculadas para su edad y metabolismo, para posteriormente medir
sus niveles en sangre. Los datos preliminares obtenidos hasta ahora en
neonatos que ingresaron en otros centros sugieren que la droga es bien
tolerada y que las dosis estimadas obtienen los niveles en sangre
deseados. Por último, la investigación clínica (aquella que se realiza
en humanos) es el camino fundamental para generar la evidencia
científica necesaria que permite mejorar la expectativa de vida y la
salud de la población, mediante el desarrollo de nuevas pruebas
diagnósticas, mejores tratamientos y dispositivos de tecnología médica
más eficaces. La investigación en población pediátrica, contrariamente a
lo que refleja la nota, no solo es necesaria, sino que es
imprescindible, justamente por la necesidad de generar evidencia de
calidad en estas poblaciones desatendidas. Los niños no son adultos
pequeños. Dado que muchas drogas no se han testeado en niños y
adolescentes, muchas veces estos se ven expuestos en la práctica diaria a
intervenciones útiles en adultos que pueden ser potencialmente
ineficaces o nocivas en estas poblaciones. El marco regulatorio y la
experiencia de los participantes del proceso de investigación en la
Argentina es amplio y ha sido pionero en la región; de hecho muchas
agencias regulatorias de América Latina han reproducido el modelo de la
ANMAT. En los estudios que organiza la Fundación, como es norma en
nuestro país y en el mundo, todo el proceso se realiza en un marco de un
control exhaustivo, con instancias múltiples de evaluación y
regulación, respetando y preservando los derechos de los participantes,
incluyendo fundamentalmente un proceso de consentimiento informado
riguroso, permanente y transparente. Fundación IBIS/CICAL reafirma su
misión y compromiso para contribuir a la salud pública de los pacientes
en nuestro país y América Latina, desarrollando investigación clínica
académica de alta calidad, basada en los más altos estándares vigentes
para desarrollar su tarea, incluyendo el cuidado y respeto por los
derechos y la integridad de los participantes reales y potenciales, así
como de sus allegados. Dr. Waldo H. Belloso Dr. Marcelo H. Losso
Co-Director Director
Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía
En la Nota “Macri usa a 40 millones de argentinos como
conejillos de Indias” aparecen una serie de datos erróneos y confusos
que, en mi calidad de Presidente y en nombre del Comité de Ética del
Hospital J M Ramos Mejía (citado en la nota) es necesario aclarar. En la
nota se menciona y cuestiona a un estudio que fuera aprobado por este
Comité, y que involucra a una droga para el tratamiento de la infección
por HIV en embarazadas y neonatos. La principal función que tenemos los
Comités de Ética en Investigación es verificar que se protejan la
seguridad, integridad y derechos humanos de las personas participantes
en un proyecto de investigación. Los CEI evaluamos la ética general del
estudio, reafirmando de este modo públicamente la seguridad del mismo.
Los CEI están formados por profesionales de la salud y no profesionales,
representantes de la comunidad y abogados, de acuerdo a la Ley 3301 de
la Ciudad de Buenos Aires, que es la ley que regula el funcionamiento de
los Comités de Ética.
El Comité de Ética de Investigación del Hospital General de
Agudos J M Ramos Mejía basa sus dictámenes en los siguientes documentos:
- Declaración de Helsinki y sus enmiendas (Tokio 1975,
Venecia 1983, Hong Kong 1989, Somerset West 1996, Edimburgo 2000,
Washington 2002, Seúl 2008, 2013)
- PAUTAS ÉTICAS INTERNACIONALES PARA LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN SERES HUMANOS, CIOMS- 2016
- Recomendaciones establecidas en el informe Belmont –
Recomendaciones establecidas por la ICH (Conferencia
Internacional sobre Armonización de Requisitos Técnicos para el Registro
de Productos Farmacéuticos para Uso Humano)
- Normativa establecida por la ANMAT - Ley 3301 de la Ciudad
de Buenos Aires El estudio se aprobó en el Hospital el día 9 de enero
del año 2014, bajo la disposición N° DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de
diciembre del 2016 como afirma la nota, fecha de aprobación de ANMAT.
Como se sabe, el HIV hasta ahora es una enfermedad tratable pero
incurable y que la investigación de como resultado mayores posibilidades
de reducir la cantidad de niños infectados de por sí merecía su
consideración y evaluación.
Para su aprobación se evaluaron exhaustivamente los
potenciales riesgos y beneficios del estudio, la necesidad de realizarlo
en una población tan vulnerable como niños altamente expuestos al HIV.
El debate dio como respuesta que la metodología empleada para llevar
adelante el estudio era adecuada. Que la población en la que se iba a
realizar el estudio era pertinente y que las medidas adicionales tomadas
para reducir los eventuales riesgos también. Para estos casos, el CEI
tiene previstos unos procedimientos de monitoreo que se ejecutan una vez
que se tiene conocimiento de la inscripción de niños en el estudio,
pero que hasta el día de la fecha no se ha realizado porque no hay niños
inscriptos en el estudio. Entre las tareas del CEI está la verificación
de la idoneidad de los investigadores al tema a tratar. Sobre este
estudio el CEI confirmó que: a) La fuente de financiación es de origen
académico (la Red IMPAACT) b) El estudio lo proponían profesionales
expertos en el tema, pediatras con dilatada experiencia en investigación
dedicadas al manejo de la infección por HIV c) Se trataba de un estudio
con varios centros en diferentes países, incluyendo a: Argentina: 1
Centro (hasta el día de la fecha no se han inscripto niños en este
estudio en el país)
Brasil: 5 Centros
Sudáfrica: 2 Centros
Tailandia: 1 Centro
Estados Unidos: 17 Centros
Con lo que se demuestra que este comité evaluó que se
respetará el principio de justicia en la distribución de cargas y
beneficios en la selección de participantes de este estudio, no
resultando perjudicados los participantes de nuestro Centro.
No es veraz, como la nota pretende, que el Código Civil y
Comercial prohíba la participación de menores de 16 años en
investigaciones clínicas. El ejercicio de los actos de disposición sobre
el propio cuerpo de los niños/as y adolescentes está contemplado
expresamente en el Código (artículo 26). El código reconoce el principio
de autonomía progresiva del menor - con jerarquía constitucional desde
la incorporación de la Convención de los derechos del niño a nuestra
Constitución- el que debe regir la interpretación para decidir sobre la
competencia del menor según su grado de madurez para ejercer sus
derechos, en este caso consentir sobre su participación en
investigación. En caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez
serán sus progenitores o representantes legales a falta de ellos, a
través de quienes se representarán sus decisiones. Siguiendo este
principio, el Código incorpora una presunción legal según la cual a
partir de los 13 años serían los adolescentes quienes dan su
consentimiento con la asistencia de sus padres. Al día de hoy no se
puede negar la importancia de la investigación en afecciones propias de
niños, niñas y adolescentes. No investigar ha llevado a la exposición de
menores a intervenciones poco o nada efectivas y hasta dañosas (ver
Declaración de la SAP). Esta falta de información resulta en mayor
riesgo para esta población ya que sin investigaciones previas no es
posible asegurar la eficacia y seguridad de las intervenciones a las que
se exponen. Por esta razón los documentos internacionales que
establecen pautas éticas en investigación, en particular la Declaración
de Helsinki y las Pautas CIOMS prevén la participación de los menores en
investigaciones relacionadas con enfermedades propias de esta población
estableciendo mayores recaudos éticos que deben cumplir los
investigadores y los comités de ética debido a su mayor vulnerabilidad.
Pero lejos están de prohibir la investigación en esta población ya que
violaría el principio de justicia. Por lo tanto, interpretar que el
Código prohíbe la investigación en menores atentaría contra el derecho a
la salud de los mismos, y representaría una violación a la Convención
de los Derechos del Niño (en particular, artículo 24). Más aún,
atentaría contra su propio espíritu siendo que su artículo 2 reza que
“La ley debe ser interpretada teniendo en cuenta sus palabras, sus
finalidades, las leyes análogas, las disposiciones que surgen de los
tratados sobre derechos humanos, los principios y los valores jurídicos,
de modo coherente con todo el ordenamiento”. En este sentido, tampoco
pueden dejarse de lado los documentos internacionales de pautas éticas
en investigación que han servido de fuente del Código en la materia. Por
todo lo expuesto, no es cierto que el estudio citado sea patrocinado
por la Industria Farmacéutica, no es cierto que fuera aprobado en el año
2016, y fue evaluado siguiendo las pautas internacionales y normas
nacionales que rigen la investigación en seres humanos en nuestro país.
Licenciado Leonardo Perelis Presidente y en nombre del Comité de
Investigación del Hospital General de Agudos José María Ramos Mejía
Comité Central de Ética en Investigación de la Ciudad de Buenos Aires
Posición del Comité de Ética en Investigación de CABA con
respecto a los Consentimientos informados para pacientes de 13 a 15 años
y pacientes de 16 y 17 años
De acuerdo al artículo 25 del Código Civil y Comercial de la
Nación vigente desde el 1º de agosto de año 2015 “la persona menor de
edad es la que no ha cumplido dieciocho años, y considera adolescente a
la persona menor de edad que cumplió trece años”. Asimismo, el artículo
26 del CCyC dispone que: “la persona menor de edad ejerce sus derechos a
través de sus representantes legales. No obstante, la que cuenta con
edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por sí los actos que le
son permitidos por el ordenamiento jurídico (...) Se presume que el
adolescente entre trece y dieciséis años tiene aptitud para decidir por
sí respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos, ni
comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o
integridad física. Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen
su estado de salud o está en riesgo la integridad o la vida, el
adolescente debe prestar su consentimiento con la asistencia de sus
progenitores; el conflicto entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su
interés superior, sobre la base de la opinión médica respecto a las
consecuencias de la realización o no del acto médico. A partir de los
dieciséis años el adolescente es considerado como un adulto para las
decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo”. La investigación
clínica se encuentra inserta en uno de los casos del párrafo segundo, ya
que implica un riesgo que puede afectar la integridad y hasta la vida
del adolescente. Por lo tanto, este Comité entiende que los adolescentes
a partir de los 13 años consienten junto con la asistencia de sus
representantes legales. El CEI debe garantizar que durante el proceso de
consentimiento informado se brinden los medios necesarios para que el
adolescente preste su consentimiento siempre que haya sido asistido por
sus representantes legales para el ejercicio de sus derechos. El
documento de consentimiento informado debe ser acorde a la edad del
adolescente y el documento que se otorgue a los representantes legales
debe contener toda la información necesaria a los fines de cumplir con
el mandato de asistencia que les otorga el Código. Respecto a los
adolescentes de 16 a 18 años, teniendo en cuenta que la investigación
clínica y en particular la farmacológica implica un riesgo para la salud
del menor y su finalidad no es el cuidado de su salud ni de su cuerpo,
este Comité recomienda que el CEI arbitre los medios necesarios para que
también se garantice la asistencia de sus representantes legales para
prestar su consentimiento. De acuerdo a lo previsto por el Artículo 641
del Código Civil y Comercial de la Nación, se presume que los actos
realizados por uno de los progenitores cuentan con la conformidad del
otro, por lo cual cuando sea necesaria su intervención, basta con el
consentimiento o asistencia de uno de ellos. Ninguna letra escrita
reduce el tiempo estrictamente necesario que debe tomarse el
investigador para explicar los alcances del estudio, ni al CEI local
para tomar las medidas que considere pertinentes para la protección de
los participantes del estudio en cuanto a educación, supervisión y
monitoreo de sus tareas, cuestionarios de comprensión y cualquier otra
medida que busque garantizar la protección de las personas vulnerables
Por lo tanto, este CCEI recomienda evaluar de la siguiente manera: 1.
Investigaciones clínicas que involucren menores de 0 a 13 años: el
consentimiento deberá ser prestado por uno de sus representantes
legales, y asentimiento del menor, según su edad y grado de madurez. 2.
Investigaciones clínicas que involucren menores de 13 a 16 años: el
consentimiento deberá ser prestado por el menor, juntamente con el
documento que acredite la asistencia de uno de sus progenitores o
representante legal. 3. Investigaciones farmacológicas que involucren
menores de 16 a 18 años: el consentimiento deberá ser prestado por el
menor, juntamente con el asentimiento de uno de sus progenitores o
representante legal.
Sociedad Argentina de Pediatría
La necesidad de investigar en pediatría se fundamenta y
justifica en que existen enfermedades propias de la infancia que
requieren instancias de diagnóstico y tratamiento específico y, además,
en que los niños presentan diferente metabolismo frente a drogas
utilizadas en adultos [1]. En particular frente a recursos terapéuticos,
no se debe olvidar que muchas de las drogas utilizadas en la actualidad
en niños lo son en base a estudios y experiencias desarrolladas en
adultos. El uso en niños de drogas no investigadas en pediatría (“uso
fuera de la indicación” u "off-label"), implica un riesgo importante,
potencialmente mayor que el relacionado con participar en una
investigación adecuadamente controlada [2]. Existe la posibilidad de que
algunas de las drogas que se utilizan en la práctica, pueden ser
inefectivas y aun riesgosas si no han sido evaluadas adecuadamente
niños. Por otro lado, la investigación epidemiológica permite conocer
cada vez más las causas, evolución e impacto de diferentes enfermedades
en la infancia, y la respuesta a las mismas de acuerdo a factores
genéticos y medioambientales, permitiendo así mejorar las intervenciones
preventivas, diagnósticas y terapéuticas [3]. Justificación ética de
las investigaciones en pediatría Por lo expresado anteriormente, la
investigación en pediatría debe ser analizada independiente de la edad
de los participantes y justificada si cumple los recaudos éticos y
metodológicos necesarios [4]. La investigación en pediatría, como toda
aquella que se realiza en poblaciones vulnerables, sólo se encuentra
justificada cuando existe una real incertidumbre, presenta un beneficio
potencial para la población involucrada y guarda relación con los
riesgos de la investigación [5] [6]. Toda investigación a realizarse en
niños, niñas y adolescentes deberá ajustarse a las normas nacionales e
internacionales que rigen la mismas, siendo responsabilidad de los
investigadores su cumplimiento y la protección de los sujetos
participantes [7]. Junto con el consentimiento informado otorgado por
quien corresponda, de acuerdo con las normas que rigen la materia, se
deberá obtener el asentimiento de todo menor competente para participar
en una investigación, debiendo respetarse su negativa a participar [8].
Aunque la competencia está dada por la maduración del menor más que por
su edad cronológica, la edad a la que se establece el requerimiento
varía según las diferentes jurisdicciones. Para aquellas situaciones de
negativa del niño al asentimiento en que el único esquema terapéutico
esté basado en una investigación, se deberá considerar el mejor interés
para el niño, siendo fundamental en estas circunstancias el rol del
Comité Institucional de Ética en Investigación [6][9]. La presencia de
un testigo será requerida siempre que existan dudas sobre la capacidad
de comprensión de los progenitores/tutor. Justificación de la
investigación en niños, niñas y adolescentes según su grado de
dependencia del sistema de atención de la salud. Toda investigación
deberá adecuarse y respetar las normas de salud locales (por ejemplo,
las investigaciones que se realicen para desarrollar nuevas vacunas
deben respetar el calendario oficial de vacunación). Participación de
niños, niñas y adolescentes en investigaciones farmacológicas según
características de la investigación. Las investigaciones en pediatría
deberían comenzar en fases avanzadas del desarrollo del producto (Fases 2
o 3), luego de disponer de datos de seguridad en adultos [10]. En las
condiciones que afecten predominante o exclusivamente a los niños, el
programa de investigación debe conducirse enteramente en esa población
excepto para datos iníciales de seguridad y tolerancia, que puedan
obtenerse en adultos (Fase 1) [4]. En algunas oportunidades, la fase
temprana de investigación podrá desarrollarse sólo en niños cuando las
investigaciones en adultos brinden escasa información o los exponga a
riesgos inapropiados. Uso del placebo en ensayos clínicos que involucren
niños, niñas y adolescentes Se considera que la situación ideal y
recomendable es comparar la droga en investigación con el mejor
tratamiento existente. El uso de placebo podría estar justificado sólo
en caso de no existir un tratamiento que haya demostrado ser realmente
eficaz [7][11]. La investigación y el compromiso con la infancia La
investigación en pediatría, por sus características especiales, plantea
mayores responsabilidades tanto para el investigador como para los
patrocinadores y los Comités de Ética en Investigación. Sin embargo,
estas responsabilidades extras no deberían ser causales de exclusión de
los niños de la investigación. Se debe guardar un equilibrio entre el
lógico deseo de proteger una población vulnerable y el riesgo de caer en
excesos que, aun bien intencionados, podrían generar el efecto
contrario al deseado, no pudiendo olvidarnos que durante muchos años los
niños fueron considerados “huérfanos terapéuticos” [12]. Nuestro país
cuenta con un marco legal y ético adecuado para resguardar los mejores
intereses de los participantes en investigación tanto a nivel nacional
como en diferentes jurisdicciones [9]. La Argentina adhiere a los
mejores y más estrictos estándares en la materia y su organismo
regulador nacional (ANMAT) es reconocido en el mundo por la seriedad de
su trabajo. Más aún, promover la investigación en niños, niñas y
adolescentes cumple con el espíritu de la Convención por los Derechos
del Niños (art. 3 y 24), incorporada a nuestra Constitución Nacional
[13]. La Sociedad Argentina de Pediatría, como organización dedicada al
bienestar de los niños, apoya decididamente la investigación que los
involucre, y toda iniciativa que garantice la obtención de medidas
diagnósticas y terapéuticas eficaces y seguras para nuestros niños.
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Washington DC, 2004
12. Shirkey H. Therapeutic orphans. Pediatrics. 1999; 104(3 Pt 2):583-4.
13. Naciones Unidas. Convención sobre los derechos del niño. Disponible en http://www2.ohchr.org/spanish/law/crc.htm. Visitada el 02 de junio de 2014 https://www.pagina12.com.ar/40589-cuestion-de-vida-o-muerte
La acreditación de nuestro CEI es la número de Registro
002 en el Comité Central de Ética de Investigación del Ministerio de
Salud de la Ciudad de Buenos Aires . http://www.sap.org.ar/docs/pediatriaSAP_12jun2014.pdf
La respuesta de Juan Carlos Tealdi
INVESTIGAR CON RESPETO
Juan Carlos Tealdi
La nota “Cuestión de vida o muerte” sobre ensayos clínicos
con medicamentos en la Argentina, publicada por el periodista Horacio
Verbitsky en el diario Página 12, con información y declaraciones que yo
le hiciera, ha dado lugar a diversas reacciones. Voy a dar respuesta a
lo que se ha dicho en éstas, pero como en ellas se proyectan
interpretaciones que no tienen sustento en el texto literal de la nota,
debo pedir que cualquier afirmación que se haga en cualquier sitio sobre
lo que he dicho, por honestidad intelectual sea seguida del párrafo
entrecomillado que lo respalde. En cuanto a afirmaciones tan generales
como que he dicho “que no debe haber investigaciones en pediatría” y que
“el nuevo código civil lo prohíbe”, no sólo no lo he dicho sino que ni
siquiera lo pienso. Por eso pido que ese respaldo sea buscado también,
por quien lo afirme y para ver si lo encuentra, en mis libros,
capítulos, artículos y otros escritos publicados, y también en las
desgrabaciones que pudieran hacerse de alguno de mis centenares de
cursos y conferencias dictados en diferentes países del mundo desde que
hace treinta años comencé a trabajar en ética de las investigaciones
médicas. Y debo pedir esto no por la afectación de mi nombre, sino por
la banalización que supone abordar una cuestión de tanta importancia
social como son las investigaciones con medicamentos, con opiniones sin
fundamentos serios.
La historia del problema
Algunas de las reacciones invocan la importancia
–supuestamente atacada- de la ciencia y la investigación clínica, como
si mi visión de la profesión médica y de su ética no hubiese mostrado en
toda mi historia profesional la más alta de las exigencias en cuanto a
la fundamentación de los actos médicos con el más alto nivel de
evidencias científicas. Por eso, aunque sostengo que los médicos tenemos
al progreso de la ciencia como uno de los fundamentos primarios de
nuestra profesión, y que la investigación clínica y el desarrollo
científico han dado lugar en su historia a muchos resultados
beneficiosos como el salvar vidas humanas, también afirmo que el bien
del paciente es y debe ser el fundamento primero y último de todos
nuestros actos. Pese a esto, numerosas investigaciones médicas en esa
historia no han respetado la dignidad humana, o los principios éticos y
libertades fundamentales, causando gran sufrimiento y muerte. Por eso
digo que debemos tener memoria de esos hechos y fortalecer las normas
éticas, legales y administrativas sobre investigaciones clínicas que han
sido una respuesta crítica a esa parte oscura. Ese es el foco esencial
de lo que he dicho en la nota -y de lo que hago a diario-, que cualquier
persona de buena fe comprenderá.
El listado de esas investigaciones no éticas y de las
regulaciones que siguieron a sus consecuencias es muy extenso: la Ley
federal sobre medicamentos en Estados Unidos (1938), como respuesta a la
muerte en 1937 de más de cien pacientes por el consumo de un
medicamento a base de sulfamida disuelta en dietilenglicol; el Código de
Nuremberg (1947), como consecuencia del Juicio a los médicos nazis y
sus investigaciones atroces; la Ley Kefauver-Harris (1962) que reformó
en USA al organismo de control de los medicamentos (FDA) como
consecuencia de los diez mil niños nacidos con malformaciones graves en
Europa por la talidomida; la Declaración de Helsinki (1964) de la
Asociación Médica Mundial, originada en la persistencia de violaciones
éticas en las investigaciones médicas; la Declaración Universal sobre
Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005), como resultado de la
conmoción internacional por la denuncia en 1997 del “doble estándar”
ético de las investigaciones sobre transmisión madre/hijo del VIH
patrocinadas por organismos de Estados Unidos como los Institutos
Nacionales de Salud.
En el contexto de esos antecedentes, y atendiendo a las
obligaciones que todas las normas éticas y de derechos humanos han
consagrado frente a tanta muerte y sufrimiento, los médicos no debemos
olvidar que la dignidad y el bienestar de las personas deben tener
prioridad ante los intereses de la ciencia o de la sociedad. En ese
sentido, lo adelantado por el Presidente, autoridad máxima de la
administración pública, al decir “…ANMAT se ha comprometido a tardar
menos de 70 días hábiles, y si no logran esos 70 días tiene aprobación
automática la investigación clínica”, nos preocupa seriamente porque la
interpretación y aplicación de la letra de la Disposición 4008, más allá
de lo escrito, se anuncia en los hechos con un sesgo injustificable de
presión sobre las autoridades y profesionales del organismo para
alcanzar un trámite rápido. Por eso es que resulta relevante debatir el
sentido de una reducción de los plazos de evaluación que fue
justificada en razón de “triplicar las inversiones” y “multiplicar por
seis los puestos de trabajo”, poniendo como prioridad al mercado
financiero y laboral en lugar de la dignidad y el bienestar de las
personas
El protocolo en cuestión
Otras reacciones minimizan la alta responsabilidad moral que
supone la investigación en niños. Y esto aunque la Declaración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO en su artículo 7
nos recuerda que: “De conformidad con la legislación nacional, se habrá
de conceder protección especial a las personas incapaces de dar su
consentimiento.… (b): se deberían llevar a cabo únicamente actividades
de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de la
persona interesada, una vez obtenida la autorización y reunidas las
condiciones de protección prescritas por la ley, y si no existe una
alternativa de investigación de eficacia comparable con participantes en
la investigación capaces de dar su consentimiento”. El artículo, en su
correcta comprensión, debe ser entendido en su totalidad y no como se
observa en varias de las respuestas a la nota periodística, en el modo
parcial de justificar las investigaciones en niños diciendo que es el
único modo de alcanzar evidencias para ellos.
Para ilustrar la situación de riesgo en las investigaciones
sobre medicamentos, que se agravaría al triplicar las mismas sin
aumentar los recursos de la ANMAT y reducir a la vez los plazos para
evaluarlas, es que informé sobre las 17 investigaciones autorizadas por
la ANMAT en los dos últimos años, en una población vulnerable como la de
niños menores de 16 años sin capacidad para dar –a mi entender- un
consentimiento legalmente válido para participar en investigaciones en
nuestro actual marco jurídico. Y destaqué a una de esas investigaciones
denominada “Ensayo clínico de Fase I para evaluar la seguridad y la
farmacocinética de Raltegravir en neonatos expuestos al VIH-1 que
presentan alto riesgo de contraer la infección por VIH-1. IMPAACT P1110
Versión 1.0 final del 10/12/12. Protocolo Memo local para el desarrollo
del estudio IMPAACT P1110 en Argentina 4/2016 y Memo local para el
desarrollo del estudio IMPAACT P1110 en Argentina, versión 1 con
subestudio Farmacogenética”.
El estudio fue propuesto para llevarse a cabo asimismo en
Estados Unidos, Puerto Rico, Brasil, Sudáfrica y Tailandia, y tiene como
objetivos el evaluar la seguridad y la farmacocinética de la droga
Raltegravir en recién nacidos expuestos al riesgo de contraer VIH/Sida, y
también investiga la dosis apropiada a dar al neonato en orden a
prevenir que se contagie el VIH de su madre. El Comité de Ética del
Hospital Ramos Mejía, que aprobó el estudio dice: “El estudio se aprobó
en el Hospital el día 9 de enero del año 2014, bajo la disposición N°
DI- 2014-2- HGARM y no el 29 de diciembre del 2016 como afirma la nota,
fecha de aprobación de ANMAT”. Pero la nota nada afirma sobre la fecha
de aprobación del comité, simplemente porque la desconocía. Quien revise
la estructura de presentación de cada uno de los 17 casos, verá que en
todos ellos, el apartado “Fecha de aprobación”, sigue al apartado
“Normas de fundamentación del acto administrativo” y antecede al
apartado “Disposición”, que muestra el número del acto administrativo.
Las fechas de aprobación, por tanto, se refieren a la fecha de
aprobación por la ANMAT. Pero en la ficha publicada, sin embargo, hay un
error que es no haber puesto las normas de fundamentación que fueron
las mismas que las del caso previo y posterior.
En su respuesta, el Dr.Pedro Cahn de la Fundación Huésped
dice: “En relación al estudio en niños que el artículo refiere, el
Raltegravir no es una droga en fase I. Está aprobada mundialmente desde
2007 para su uso en adolescentes y adultos, incluyendo actualmente
mujeres embarazadas y niños de más de 4 semanas en guías de EEUU,
Europa y Argentina (Sociedad Argentina de Infectología)”. Pero eso es
incorrecto. En el registro oficial en los Estados Unidos (ver
www.ClinicalTrials.gov ), así como en la autorización y registro por la
ANMAT, el estudio fue registrado como Fase I. Su confusión y la de
otros se desprende, creo, al suponer que la aprobación del Raltegravir
para su uso en adultos, adolescentes y niños de más de 4 semanas,
permitiría no realizar un estudio de fase I para otro uso como sería su
administración a neonatos. Sin embargo, en Argentina y en cualquier país
del mundo, la aprobación de una o más fases para un determinado uso no
habilita ni autoriza para no realizar alguna de esas fases en las
investigaciones para otros usos de esa droga. Y esta no es una mera
cuestión ética porque en primer lugar hay una razón científica de no
extrapolar resultados de seguridad y eficacia de un tipo de población o
especie a otra. El método científico tiene sus pasos y no podemos
confundir hipótesis con tesis, ni reproducibilidad con refutabilidad.
La ANMAT, en su definición de la fase I afirma que
“Típicamente, los estudios de Fase I son monitoreados muy cercanamente y
pueden ser llevados a cabo en sujetos voluntarios sanos o en alguna
ocasión en pacientes.” Pero un neonato expuesto a riesgo (de VIH en
nuestro caso), es una persona extremadamente vulnerable, no es un
“voluntario”, no es un “paciente”, no tendrá un beneficio directo,
tendrá riesgos mayores al mínimo (el punto final de toxicidad del
estudio es eventos adversos muy severos y muerte), y pertenece a un
país en el que el Estado no dispone los recursos para su monitoreo
cercano ni legisla sobre la regulación nacional que autorice (o no) las
investigaciones sobre esa población. Por eso es un neonato que no puede
ser incluido en una investigación experimental.
El doble estándar es pragmático pero no es ético
El Dr.Cahn también afirma que el estudio “…procura analizar
la seguridad y farmacocinética de Raltegravir, en recién nacidos de alto
riesgo de exposición al HIV, por tratarse de madres que se presentan
tardíamente al cuidado prenatal, y por lo tanto no tratadas con
antivirales durante el embarazo”. Pero si es así, lo que esto indica es
una injusta desprotección en el acceso a la atención de la salud de la
mujer embarazada, a la que el Estado tiene la obligación de dar
respuesta. Una investigación que procure asistir a esos niños aceptando
como un hecho social inmodificable que padezcan una enfermedad como
fruto de esa injusticia, será doblemente injusta: por sí misma dada la
relación entre riesgo y beneficio para los recién nacidos, y por
naturalizar la injusticia de origen. Esto resulta propiamente un doble
estándar moral en el que se legitimaría que unas mujeres y niños de la
Argentina tuvieran un determinado derecho a la salud y otras mujeres y
niños otro. Ya hace quince años que hemos rechazado en los escenarios
internacionales a esta postulación de un doble estándar que resulta
absolutamente inaceptable.
La Fundación IBIS, que solicitó a la ANMAT la
autorización para realizar el estudio, responde a la nota “Cuestión de
vida o muerte” diciendo que la investigación “es un proyecto de una red
internacional académica, denominada IMPAACT, que es patrocinada por un
organismo de salud estatal, los Institutos Nacionales de la Salud de los
EE.UU. La Fundación actúa representando a esta colaboración académica
en nuestro país”. Pero lo cierto es que para efectuar la investigación
sobre Raltegravir en Argentina, la Fundación IBIS solicitó autorización a
la ANMAT en representación de WESTAT y no de una red académica. Y esto
es porque una colaboración académica no requiere autorización de la
ANMAT (Ajunto 1).
WESTAT, fundada en 1963 en Rockville, Maryland,
Estados Unidos, tiene como filiales a GeoStats LP, Edvance Research
Inc., y Fenestra Technologies Corporation, y se define en su página web
(www.westat.com ) como “una de las principales corporaciones de
servicios profesionales de su clase: el ‘estándar de oro’ de la
investigación científica, los análisis estadísticos y las comunicaciones
basadas en la evidencia”. WESTAT dice trabajar con seis cesionarios que
reciben fondos de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para
conducir “ensayos pragmáticos” (pragmatic trials). Estos ensayos se
dirigen a observar si una intervención funciona para un grupo más amplio
de pacientes “bajo las condiciones usuales de atención” (under usual
care conditions), y comparan el valor práctico de un tratamiento nuevo
(the practical value of a new treatment) con el de los enfoques
existentes.
Por su parte, la red International Maternal,
Pediatric, Adolescent AIDS Clinical Trials (IMPAACT), se define como un
grupo cooperativo de instituciones, investigadores y otros
colaboradores, para el desarrollo de ensayos clínicos sobre el Sida
materno, pediátrico y de adolescentes. La red es financiada por el
USA-National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) y
co-financiada por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child
Health and Human Development (NICHD) y el National Institute of Mental
Health (NIMH). Lleva dos agendas: una nacional y otra internacional. Es
posible que esto explique que el título del registro en USA, sea
seguido en Argentina de la mención a la red IMPAACT, ya que la agenda
internacional de la Red tiene un foco de interés en la prevención de la
transmisión madre a hijo del VIH.
En algunas reacciones a la nota periodística, se
menciona asimismo a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los
Estados Unidos bajo el supuesto de una autoridad que daría legitimidad
al estudio sobre Raltegravir. Pero una vez más debemos apelar a la
memoria sobre las investigaciones clínicas. El 18 de septiembre de 1997,
Peter Lurie y Sidney Wolfe, de la prestigiosa ONG Public’s Citizen
Health Research Group, publicaron en The New England Journal of
Medicine, una de las cinco revistas médicas de mayor credibilidad
mundial, el artículo titulado “Unethical Trials of Interventions to
Reduce Perinatal Transmission of Human Immunodeficiency Virus in
Developing Countries” (Ensayos no éticos de intervenciones para reducir
la transmisión perinatal del Virus de la Inmunodeficiencia Humana). En
él se señalaba que aunque en los Estados Unidos el estándar de
tratamiento de las embarazadas infectadas de VIH era el tratamiento con
zidovudina (AZT), en los estudios realizados en varios países africanos,
Tailandia y República Dominicana, las embarazadas infectadas no
recibían tratamiento o recibían menores dosis que las indicadas en
Estados Unidos, bajo el argumento de que la realidad de esas mujeres era
no acceder al tratamiento para VIH, así es que los investigadores
podían estudiar los resultados de no recibir tratamiento. Esto dio lugar
al término “doble estándar” para denunciar la injusticia de que los
médicos investigadores aceptaran tener la obligación de tratar a unas
mujeres enfermas (las de Estados Unidos) pero no tuvieran obligación de
tratar a otras mujeres enfermas (las de los países en desarrollo. El
artículo tuvo un impacto mundial que llevó a que los Estados Unidos
atacaran sin piedad a la Declaración de Helsinki (y finalmente la
abandonaran en 2004), por poner límites éticos a sus investigaciones,
como pude comprobarlo en 2003 en la Asamblea Médica Mundial en la que
Argentina se opuso al doble estándar (al igual que en 2004/2005 en la
UNESCO). En el trabajo de Lurie y Wolfe se señalaba cómo algunos de los
estudios habían sido financiados por los Institutos Nacionales de Salud,
y a partir de entonces la indiscutible integridad moral de los mismos
quedó quebrada. Por eso es que la apelación a los Institutos, lejos de
aclarar las cuestiones morales sólo las oscurece.
Sorprendentemente, la investigación sobre
Raltegravir en neonatos expuestos a riesgo de contraer VIH por ser su
madre portadora no tratada, forma parte del área de prevención de la
transmisión madre/hijo del VIH que tiene la red IMPAACT financiada por
los Institutos, que es el mismo área de interés de los estudios no
éticos de doble estándar en los que participaron los Institutos (NIH)
que fueron denunciados en 1997. Y aunque esta investigación muestra
también un claro enfoque de doble estándar, lo hace desde una
sofisticada nueva versión. En primer lugar, el doble estándar no se
refiere ahora a la naturalización del diferente acceso al tratamiento
entre los habitantes de unos países y otros, sino a esa diferencia de
acceso pero entre personas de un mismo país. Y el fundamento conceptual
está en el término “ensayo pragmático” dirigido a investigar si un
tratamiento funciona “bajo las condiciones usuales de atención”. Esto
quiere decir que si en Argentina las condiciones usuales de atención de
los pobres es que las madres no reciban tratamiento para VIH/Sida, un
ensayo pragmático puede orientarse a observar “el valor práctico” de un
nuevo tratamiento: por ejemplo, Raltegravir para neonatos de madres
pobres que no han tenido acceso a tratamientos antiretrovirales. Porque
de lo que se trata no será el de buscar los valores éticos que consagran
los derechos humanos entendidos como “aspiraciones morales
jurídicamente protegidas” al decir de Rodolfo Matarollo, sino el del
puro pragmatismo de tomar la realidad “tal como es”. Debemos reiterar
que esto es éticamente inaceptable.
Regular no es prohibir: es ser responsable
Se ha dicho también, con ligereza, que la nota ha mostrado
una posición prohibicionista, oscurantista. No puedo interpretar la
fantasmática de quienes dicen esto, pero la realidad indica que he
actuado de otro modo. Entre 1990 y 1999 dirigí la Escuela
Latinoamericana de Bioética que introdujo en nuestro país y en la Región
la capacitación en bioética, en colaboración con una Red Regional de
Comités de Ética que trazó las bases para la Ley 24.742 (1996) sobre
comités hospitalarios de ética. En 2004, la Secretaría de Derechos
Humanos del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, por la
Resolución SDH N°050/04 creó el Consejo de Ética y Derechos Humanos
para las Investigaciones Biomédicas con representación de organismos
gubernamentales, comunidad y expertos; y en el año 2006 esa Secretaría y
la Comisión de Derechos y Garantías del Senado de la Nación convocaron a
una amplia consulta pública para un sistema nacional de ética y
derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Esas actividades
estuvieron bajo mi coordinación. En 2008, la Senadora de la Nación,
Dra.Elena M.Corregido, presentó el proyecto de ley “Protección de las
personas en las investigaciones biomédicas en seres humanos”
(S-1719/08), en el que trabajé tres meses para su redacción. En 2015, el
Diputado de la Nación Mario Fiad y otros firmantes presentaron un
proyecto modificado del anterior, bajo el título “Derechos de las
personas en las investigaciones en salud” (5328-D-2015). Esos
antecedentes muestran el compromiso amplio y permanente que un grupo de
especialistas en ética y derechos humanos hemos tenido con el desarrollo
de un marco regulatorio para las investigaciones médicas. Y esto es
porque creemos que el progreso científico debe ir indisociablemente
unido al progreso moral.
Desde el Comité de Ética del Hospital de
Clínicas nos hemos enfrentado con preocupación, en la evaluación de
ensayos clínicos con medicamentos, al problema de la legitimación de las
investigaciones en personas sin capacidad para dar su consentimiento.
Hemos reflexionado sobre la cuestión con los investigadores y hemos
planteado este problema a las autoridades de la ANMAT. Entre finales de
2008 y principios de 2009, fue el caso de una investigación con el
antibiótico amikacina como tratamiento adyuvante en pacientes con
neumonía por gérmenes gram-negativos intubados y mecánicamente
ventilados. El 10 de diciembre de 2008 el comité consideró que en el
estudio propuesto “El criterio de inclusión de los pacientes supone que
los mismos están en una situación de incapacidad para poder brindar un
consentimiento informado, esclarecido y voluntario. En el marco legal de
la República Argentina, a su vez, no está contemplada la figura de
representante legal para la autorización de actividades de investigación
biomédica sobre seres humanos. Ante esta situación el Comité de Ética
del Hospital de Clínicas considera que el protocolo de referencia no
puede ser realizado en el territorio de la República Argentina por no
existir un marco jurídico que legitime la autorización por parte de un
comité de ética de las investigaciones biomédicas”. A principios de
febrero de 2009 e coordinador del comité y el investigador se reunieron
con las autoridades de la ANMAT para tratar el vacío normativo
existente. El comité emitió finalmente un informe de aprobación muy
restrictivo (Adjunto 2).
El 11 de marzo de 2014 el comité rechazó una
investigación de no inferioridad para comparar una droga en estudio con
el antibiótico ya aprobado Linezolid, en pacientes con neumonía y
asistencia respiratoria mecánica en terapia intensiva, situación que les
impedía otorgar un libre consentimiento. Por este caso, el comité
difundió a los investigadores y a la ANMAT una “Opinión del Comité
respecto a las Investigaciones Biomédicas en pacientes con capacidad
restringida por razones de salud” en la que distinguía cuatro categorías
de evaluación/aprobación en la situación de los pacientes a ser
investigados: 1- Investigaciones con beneficio potencial real y directo,
2- Investigaciones sin beneficio directo, con riesgo mínimo y beneficio
indirecto, 3- Investigaciones sin beneficio directo, riesgo mayor al
mínimo y alto potencial de beneficio en salud, y 4- Investigaciones con
riesgo potencial grave. En esta opinión, las categorías 1 y 2 quedan
alcanzadas por la responsabilidad del comité de ética, pero la
autorización de las categorías 3 y 4 corresponde a una autoridad
nacional distinta de ANMAT que el Estado tiene obligación de crear
(Adjuntos 3-4).
Pese a que varias reacciones a la nota sostienen
que el sistema ético-jurídico actual y los procedimientos que se
realizan para autorizar las investigaciones médicas en menores de 16
años, tiene suficiente legitimidad, yo opino en contrario. Por eso es
que la cuestión más grave que he sostenido, respecto a las solicitudes
de investigaciones sobre personas que no tienen la capacidad para dar su
consentimiento según lo exigen los artículos 58 y 59 del Código Civil y
Comercial (CCyC), es que en la Argentina, con la legislación vigente y
hasta no disponer de una ley nacional sobre investigaciones en salud que
las regule, la aprobación de los representantes legales de esas
personas y/o de los comités de ética, y en último término las
disposiciones de la ANMAT, no tienen competencia para permitir la
realización de esas investigaciones y los actos que las autoricen son
jurídicamente nulos. El Comité de Ética del Hospital Ramos Mejía, que
aprobó el estudio, sostiene entre sus fundamentos que “El código
reconoce el principio de autonomía progresiva del menor - con jerarquía
constitucional desde la incorporación de la Convención de los derechos
del niño a nuestra Constitución- el que debe regir la interpretación
para decidir sobre la competencia del menor según su grado de madurez
para ejercer sus derechos, en este caso consentir sobre su participación
en investigación”. Pero no es posible imaginar qué progresividad pueda
tener la autonomía de un recién nacido como no midiéramos la misma en
una escala de minutos y no de años. Como si el autor se hubiera dado
cuenta de la inconsistencia de su argumento, a continuación dice que “En
caso de que no pueda ejercerlos por falta de madurez serán sus
progenitores o representantes legales a falta de ellos, a través de
quienes se representarán sus decisiones”. Pero no ofrece ninguna cita
jurídica que otorgue fundamento a lo que afirma.
Por eso afirmo que estas investigaciones deben
suspenderse de inmediato y solicitar al Congreso el debate de una ley
nacional en la materia. Pero al hacerlo, pido que juristas con alta
idoneidad nos indiquen cuáles son o deberían ser las normas jurídicas
que habiliten los ensayos clínicos con medicamentos en armonía con la
Constitución Nacional como ley suprema, que por el artículo 7 del Pacto
Internacional de Derechos Civiles establece que “nadie será sometido sin
su libre consentimiento a experimentos médicos o científicos”, y con lo
que afirma el Código Civil y Comercial en sus artículos 58 y 59 en
materia de investigaciones en salud, y en otros artículos respecto de la
inviolabilidad de la persona humana, las afectaciones a la dignidad,
las limitaciones de los actos peligrosos, la disposición de los derechos
personalísimos, y los actos de disposición sobre el propio cuerpo de
los menores. Los recién nacidos y los menores tienen derecho a la salud,
esto es a los beneficios que el estado de los conocimientos médicos
disponen para la atención de la salud, pero esto no debe confundirse con
las investigaciones en las que raramente existe una alta probabilidad
de beneficio directo. Y es por eso que una ley nacional debe regular las
diversas alternativas de riesgo/beneficio esperable.
# Finalmente, la expresión “conejillo de indias” (guinea
pigs), en su sentido relacionado a las investigaciones, fue acuñada en
1906 por George Bernard Shaw en su obra A Doctor’s Dilemma, como
reacción ante la vivisección y la muerte de miles de estos animales en
las investigaciones sobre enfermedades infecciosas que se multiplicaron a
finales del siglo diecinueve. En otra obra, Shaw comparó el trato de
los niños con el de los conejillos de indias por el modo en que los
adultos experimentaban con sus ideas y conductas. A partir de entonces
este vocablo pasó a ser el más popular y extendido para definir las
actitudes no éticas en el trato de las personas en las investigaciones y
para marcar la diferencia entre una participación auténticamente
voluntaria o un uso de las personas sin respetarlas como sujetos morales
y de derecho. El término es el vocablo más efectivo en todo el mundo
para señalar en las investigaciones en particular, el deber más general a
todos los actos humanos que el imperativo ético kantiano nos impone de
tratar a las personas como fines en sí mismos y nunca como medios.
P.D. Horas antes de que mi nota “Investigar con Respeto” se
publicara, tomé conocimiento de que el protocolo sobre Raltegravir
también fue aprobado en la Fundación Huésped –aunque el Dr.Cahn nada
dice de ello en su réplica “La investigación clínica salva vidas”- y en
el Hospital Fernández. La gravedad de esta situación supera lo que he
considerado en mi nota y confirma la necesidad de una seria
investigación sobre la situación de los ensayos clínicos sobre
medicamentos en la Argentina y una completa información pública sobre
los resultados que arroje ese estudio.
