Metanálisis: La metformina todavía debe ser la primera línea del tratamiento de la diabetes, aunque estén disponible nuevos medicamentos

Ann Intern Med, 19 abril de 2016

Las pruebas de un nuevo metanálisis apoyan las guías de práctica clínica actuales con metformina como agente de primera línea recomendado para el tratamiento de adultos con diabetes tipo 2, debido a sus efectos beneficiosos sobre la hemoglobina A1c, el peso y la mortalidad cardiovascular y perfil de seguridad relativa" investigadores concluyen en la revista Annals of Internal Medicine.

El análisis incluyó a más de 200 estudios controlados aleatorios u observacionales (principalmente a corto plazo) publicados hasta 2015. En general los participantes fueron adultos con sobrepeso u obesos con niveles de hemoglobina A1c mal controlada al inicio del estudio.


Entre los hallazgos se incluyen:

• Mortalidad cardiovascular: la monoterapia con metformina se asoció con reducción de la mortalidad CV comparada con la monoterapia con sulfonilurea.
• Hemoglobina A1c: La mayoría de los medicamentos tuvieron efectos similares en la HbA1c; Sin embargo, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) no fueron tan eficaces como metformina o sulfonilureas.
• Peso corporal: los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2) produjeron mayor disminución de peso que metformina, la que reduce más el peso que los inhibidores de la DPP-4.
• Eventos adversos: Las sulfonilureas se asocian con un mayor riesgo de hipoglucemia severa, la metformina y los agonistas del receptor del péptido-1 simil glucagón con efectos secundarios gastrointestinales, y SGLT-2 inhibidores con infecciones micóticas genitales.

el trabajo

Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, Wilson LM, Suarez-Cuervo C, Berger Z, et al. Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 19 April 2016] doi:10.7326/M15-2650


disponible en

http://annals.org/article.aspx?articleid=2513979

Seguridad y eficacia de la digoxina: Revisión sistemática y metanálisis

BMJ, 30 de agosto de 2015

Objetivo Esclarecer el impacto de la digoxina sobre la mortalidad y los resultados clínicos en todos los ensayos controlados aleatorios y observacionales, que den cuenta del diseño y métodos de los estudios.

Fuentes de datos y selección de los estudios búsqueda bibliográfica exhaustiva de Medline, Embase, la Biblioteca Cochrane, listas de referencias y estudios en curso de acuerdo con un diseño prospectivo registrado (PRÓSPERO CRD42014010783), incluyendo todos los estudios publicados entre 1960 y julio 2014 que evaluaron el tratamiento con digoxina en comparación con un control (placebo o ningún tratamiento).

Extracción y síntesis de datos datos ajustados y sin ajustar agrupados de acuerdo al diseño del estudio, el método de análisis, y el riesgo de sesgo.

Variables Principales y secundarias se realizó un metanálisis del resultado primario (mortalidad por cualquier causa) y los resultados secundarios (incluido el ingreso en el hospital) con el modelo de efectos aleatorios.
 

Resultados Se revisaron sistemáticamente 52 estudios, que comprendieron 621 845 pacientes. Los usuarios de digoxina fueron 2,4 años más viejos que el control (diferencia ponderada del 95% intervalo de confianza 1,3-3,6), con una fracción de eyección menor (33% v 42%), más prevalencia de diabetes, y un mayor uso de diuréticos y fármacos antiarrítmicos. El meta-análisis incluyó 75 estudios, con un total combinado de 4.006.210 años paciente de seguimiento. En comparación con el control, la razón de riesgo agrupado de muerte con la digoxina fue 1,76 en los análisis no ajustados (1,57-1,97), 1,61 en el análisis ajustado (1,31-1,97), 1,18 en los estudios de propensión emparejados (1,09-1,26) y 0,99 en los ensayos controlados aleatorios (0,93-1,05). La meta-regresión confirmó que las diferencias iniciales entre los grupos de tratamiento tuvieron un impacto significativo sobre la mortalidad asociada con la digoxina, incluyendo los marcadores de gravedad de la insuficiencia cardíaca, como el uso de diuréticos (P = 0,004). Los estudios con mejores métodos y menor riesgo de sesgo fueron más propensos a informar una asociación neutral de digoxina con la mortalidad (p menor 0,001). En todos los tipos de estudio, la digoxina condujo a una pequeña pero significativa reducción en la admisión hospitalaria por todas las causas (riesgo relativo 0,92, 0,89 a 0,95; p menor 0,001; n = 29 525). 

Conclusiones La digoxina se asocia con un efecto neutro sobre la mortalidad en los ensayos aleatorizados y una menor tasa de ingresos hospitalarios en todos los tipos de estudio. Independientemente de análisis estadístico, los sesgos de prescripción limitan el valor de los datos observacionales.

el trabajo

Ziff Oliver J, Lane Deirdre A, Samra Monica, Griffith Michael, Kirchhof Paulus, Lip Gregory Y H et al.

Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data.

BMJ 2015; 351 :h4451

en http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4451

Eficacia y seguridad comparada de antihipertensivos en adultos con diabetes y enfermedad renal

Lancet, 23 de mayo de 2015

La eficacia y la seguridad comparativa de los agentes farmacológicos para reducir la presión arterial en adultos con diabetes y enfermedad renal sigue siendo controvertida. El objetivo fue investigar los beneficios y los daños de los medicamentos para bajar la presión de la sangre en esta población de pacientes.

Métodos: Hicimos una red de meta-análisis de ensayos aleatorios de todo el mundo comparando agentes reductores de la presión de la sangre en adultos con enfermedad renal diabética. Se buscaron sistemáticamente en las bases de datos electrónicos (la Colaboración Cochrane, Medline y Embase) hasta enero de 2014, para los ensayos en adultos con diabetes y enfermedad renal que comparan medicamentos para bajar la presión de sangre administrados por vía oral. Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas y enfermedad renal en etapa terminal. También se evaluó la seguridad secundaria y los resultados cardiovasculares. Hicimos un meta-análisis en red de efectos aleatorios para obtener estimaciones para los resultados primarios y secundarios, y presentamos estas estimaciones como odds ratios o las diferencias de medias estandarizadas con IC del 95%. Clasificamos los efectos comparativos de todos los medicamentos contra el placebo bajo las probabilidades clasificación acumulada (Sucra).

Hallazgos: Fueron incluidos en el meta-análisis de red 157 estudios con 43.256 participantes, en su mayoría con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. Ningún régimen de medicamentos fue más eficaz que el placebo para reducir la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, en comparación con el placebo, la enfermedad renal terminal fue significativamente menos probable después de doble tratamiento con un antagonista  del receptor de angiotensina (ARA II) y un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (odds ratio 0,62, 95% IC 0,43-0,90) y después de la monoterapia ARA II (0, 77, 0,65-0,92). Ningún régimen aumentó significativamente la hiperpotasemia o la lesión renal aguda, aunque el tratamiento combinado de IECA y ARA II tuvieron el rango más bajo de todas las intervenciones a causa de los aumentos marginales en los riesgos estimados de estos daños (odds ratio 2,69, IC 95% 0,97-7,47 para la hiperpotasemia; 2,69, 0,98-7,38 de lesión renal aguda).

Interpretación: Ninguna estrategia para bajar la presión arterial prolonga la supervivencia en adultos con diabetes y enfermedad renal. Los inhibidores de la ECA y los ARA II, solos o en combinación, fueron las estrategias más eficaces contra la enfermedad renal en etapa terminal. Cualquier beneficio del tratamiento combinado de inhibidor de la ECA y ARA II debe equilibrarse contra los daños potenciales de la hiperpotasemia y la lesión renal aguda.

el trabajo

Palmer, SC, Mavridis, D, Navarese, E et al.

Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis.

Lancet. 2015; 385: 2047–2056

disponible en http://bit.ly/1KxRfD3

Uso de antidepresivos en el embarazo no se asocia a un aumento del riesgo de defectos cardíacos congénitos. Estudio observacional.

N Engl J Med, 19 de junio 2014

No se sabe si el uso de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos durante el embarazo se asocia con un mayor riesgo de defectos cardíacos congénitos. En particular, existe la preocupación acerca de una posible asociación entre el uso de la paroxetina y la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, y entre el uso de la sertralina y la comunicación interventricular.

Métodos: Se realizó un estudio de cohorte anidado a nivel nacional eXtrae Medicaid analítico para el período 2000 a 2007. El estudio incluyó a 949.504 mujeres embarazadas que estuvieron inscritas en Medicaid durante el período de 3 meses antes de la última menstruación hasta 1 mes después del parto y sus recién nacidos vivos. Se comparó el riesgo de defectos cardíacos graves entre los bebés nacidos de mujeres que tomaron antidepresivos durante el primer trimestre, con el riesgo entre los bebés nacidos de mujeres que no utilizaron antidepresivos, con un análisis sin ajustar y análisis restringiendo la cohorte de mujeres con depresión y haciendo ajuste por la puntuación de propensión para controlar por la gravedad de la depresión y otros posibles factores de confusión.

Resultados: Un total de 64.389 mujeres (6,8%) utilizaron antidepresivos durante el primer trimestre. En total, 6.403 niños que no estuvieron expuestos a los antidepresivos nacieron con un defecto cardíaco (72,3 bebés con un defecto cardiaco por cada 10.000 recién nacidos), en comparación con 580 lactantes con exposición (90,1 por cada 10.000 recién nacidos). Las asociaciones entre el uso de antidepresivos y defectos cardíacos se atenuaron con el aumento de los niveles de ajuste para los factores de confusión. Los riesgos relativos de cualquier defecto cardíaco con el uso de ISRS fueron 1,25 (IC del 95% [IC], 1,13 a 1,38) en el análisis no ajustado, 1,12 (IC del 95%, 1,00 a 1,26) en el análisis restringido a mujeres con depresión , y 1.06 (IC 95%, 0,93 a 1,22) en el análisis ajustado completamente restringido a mujeres con depresión. No se encontró asociación significativa entre el uso de la paroxetina y la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (riesgo relativo: 1,07, IC 95%, 0,59-1,93) o entre el uso de la sertralina y la comunicación interventricular (riesgo relativo: 1,04, IC del 95%, 0,76 a 1,41).

Conclusiones: Los resultados de este gran estudio de cohorte basado en la población no sugieren ningún aumento sustancial en el riesgo de malformaciones cardíacas atribuibles al uso de antidepresivos durante el primer trimestre.

Huybrechts K.F., Palmsten K., Avorn J., et al.

Antidepressant Use in Pregnancy and the Risk of Cardiac Defects

N Engl J Med 2014; 370:2397-2407 June 19, 2014

disponible en

http://bit.ly/1lKLdEN

Efectos gastrointestinales y vasculares de los AINEs

Lancet 30/5/ 2013

Antecedentes:

Los efectos vasculares y gastrointestinales de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) - incluyendo inhibidores selectivos de la COX-2 (coxibs) y a los AINEs tradicionales - no están bien caracterizados, en particular entre los pacientes con mayor riesgo de padecer enfermedad vascular.

Métodos

Se realizó un metanálisis que incluyo 754 ensayos: 280 ensayos de AINE versus placebo (124.513 participantes, 68.342 personas-año) y 474 ensayos de un AINE versus otro AINE (229.296 participantes, 165.456 personas-año). Los resultados evaluados fueron: eventos vasculares mayores (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal o muerte vascular), eventos coronarios mayores (infarto de miocardio no fatal o muerte coronaria), accidente cerebrovascular, mortalidad, insuficiencia cardíaca y complicaciones gastrointestinales del tracto superior (perforación, obstrucción o sangrado).

Resultados: El riesgo de eventos vasculares mayores se incrementó en alrededor de un tercio por el uso de un coxib (razón de tasas [RR] 1,37, IC del 95% 1,14 -1, 66, p = 0,0009) o de diclofenac (1,41, 1,12 - 1,78, p = 0,0036), principalmente debido a un aumento de los eventos coronarios mayores (coxibs 1,76, 1,31 -2,37, p = 0,0001; diclofenac 1,70, 1,19 -2, 41, p = 0,0032). El ibuprofeno también aumentó significativamente los eventos coronarios mayores (2,22, 1,10 -4, 48, p = 0,0253), pero no los eventos vasculares mayores (1,44, 0,89 -2,33). En comparación con placebo, de 1.000 pacientes asignados a un coxib o diclofenac durante un año, tres más tuvieron eventos vasculares mayores, uno de ellos mortal. El naproxeno no aumentó significativamente los eventos vasculares mayores (0,93, 0,69 -1,27). La muerte vascular fue significativamente mayor en los coxibs (1,58, IC 1,00 -2,49 99%, p = 0,0103) y el diclofenac (1,65, 0,95 -2,85, p = 0,0187), no fue estadísticamente significativa con ibuprofeno (1,90, 0,56 -6, 41, p = 0,17), y no ase asocio con el naproxeno (1,08, 0,48 -2,47, p = 0,80). Los efectos proporcionales de eventos vasculares mayores fuero independientes de las características iniciales, incluyendo el riesgo vascular. El riesgo de insuficiencia cardiaca se duplica más o menos con todos los AINEs. Todos los regímenes de AINE aumentan las complicaciones gastrointestinales superiores (coxibs 1,81, 1,17 -2, 81, p = 0,0070; diclofenac 1,89, 1,16 -3,09, p = 0,0106; ibuprofeno 3,97 , 2,22 -7,10, p <0 -6="" 2="" 4="" 56="" br="" el="" naproxeno="" p="" y="">
Interpretación:

A dosis altas, los riesgos vasculares del diclofenac, y, posiblemente, el ibuprofeno, son comparables a los coxibs, mientras que el naproxeno a dosis altas se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINE. Aunque los AINE aumentan los riesgos vasculares y gastrointestinales, la magnitud de estos riesgos se puede predecir, lo que podría ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

El artículo

Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. The Lancet - 30 May 2013 . DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60900-9

Disponible en http://bit.ly/19Jeidf

Notificación de los conflictos de intereses en los metanálisis de ensayos de tratamientos farmacológicos

Roseman M, Milette K, Bero LA, Coyne JC, Lexchin J, Turner EH, Thombs BD. Reporting of conflicts of interest in meta-analyses of trials of pharmacological treatments. JAMA 2011; 305(10): 1008-1017.

Introducción: La declaración de los conflictos de intereses se exige para la publicación de los ensayos clínicos en las revista biomédicas el diseño de los estudios, el análisis de los datos y la interpretación de los hallazgos. Además puede influir en la decisión de la publicación de los resultados. Sin embargo, no hay recomendaciones sobre la publicación de los conflictos de intereses de los distintos ensayos clínicos cuando éstos son agregados en un metanálisis.

Objetivo Evaluar si los metanálisis publicados en las principales revistas médicas de alto impacto informan sobre los conflictos de intereses declarados en cada uno de los ensayos clínicos incluidos.

 Fuentes de datos y estudio:  Se seleccionaron los tres metanálisis más recientes de tratamientos farmacológicos patentados publicados  de enero hasta y octubre de 2009 en cada revista médica con un factor de impacto de 10 o más, en revistas médicas de elevado factor impacto en cada una de las 5 áreas de especialidad médica con las mayores ventas en el mundo en 2008 (oncología, cardiología, neumología, endocrinología y digestivo), y en la Cochrane Database of Systematic Reviews.

Extracción de datos Dos investigadores extrajeron de forma independiente los datos sobre  la declaración de la financiación del estudio,  y los lazos financieros o de empleo del autor con la industria, en e cada uno de los metanálisis, de los ECA incluidos en cada uno de los metanálisis, y en la declaración si el metanálisis lo incluía  para cada ECA.

 Resultados:  De 29 metanálisis revisados, con un total de 509 ensayos clínicos, sólo en 2 (7%) se informó de las fuentes de financiación. En ningún metanálisis se informó de las relaciones entre autores de los ensayos clínicos incluidos y la  industria farmacéutica interesada en los productos evaluados. De 318 ensayos clínicos incluidos en los metanálisis en cuyas publicaciones se informaba de la financiación, 219 (69%) habían sido financiados por compañías farmacéuticas y en 91 de 132 (69%) informó que  declaraciones de conflicto de interés  del  autor, había uno o más autores, con vínculos con la industria farmacéutica. En 7 de los metanálisis revisados, el 100% de los ECA incluidos declaraban al menos un tipo de conflicto de intereses; sin embargo, solo uno de esos 7 publicó las fuentes de financiación y ninguno los lazos entre el autor y la industria.

Conclusiones : Los autores concluyen que en la muestra de metanálisis examinados, la información relativa a la financiación de los ensayos incluidos y a los conflictos de intereses de sus autores fueron raramente declarados.

Texto completo  en:  http://bit.ly/QYbJqX